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142 例二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣修复成形术的手术经验
作者:王春生[1] 赵强[2] 
单位:复旦大学附属中山医院[1] 上海交通大学医学院附属瑞金医院(上海交通大学高血压研究所)[2]  
文章号:W056427  
2010/12/23 13:39:25    
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分析、总结142 例行二尖瓣修复成形术的二尖瓣关闭不全患者的临床疗效。方法 1994年1 月~ 2003 年12 月, 连续对142 例二尖瓣关闭不全患者行修复成形术, 男88 例, 女54 例, 平均年龄为( 38. 5? 7. 8) 岁。
关键词:瓣膜   王春生  二尖瓣成形术  二尖瓣关闭不全  二尖瓣返流 

    摘要 365医学网 转载请注明
    目的 分析、总结142 例行二尖瓣修复成形术的二尖瓣关闭不全患者的临床疗效。方法 1994年1 月~ 2003 年12 月, 连续对142 例二尖瓣关闭不全患者行修复成形术, 男88 例, 女54 例, 平均年龄为( 38. 5? 7. 8) 岁。病因诊断: 二尖瓣腱索断裂74 例, 二尖瓣黏液变性伴瓣叶脱垂36 例, 冠心病二尖瓣乳头肌功能不全15 例, 二尖瓣瓣环扩大11 例, 感染性心内膜炎伴二尖瓣穿孔4 例, 扩张型心肌病伴二尖瓣关闭不全2 例; 7 例患者合并非风湿性主动脉瓣病变。手术在体外循环、中低温下施行, 采用瓣叶切除缝合、瓣环成形、穿孔修补、腱索转移、edge to edge 技术及人工腱索成形技术, 术中以食道超声监测成形效果。结果 死亡2 例, 1 例术后第6 天死于脑出血, 另1 例术后第5 天死于多器官功能衰竭。5 例患者术中转为瓣膜置换手术; 其余患者术毕二尖瓣无返流或轻度返流。在平均为( 34. 5 ? 4. 8) 个月的随访中, 有2 例二尖瓣返流加剧至中度而行二尖瓣置换手术。其余患者二尖瓣返流未见加剧, 心功能恢复良好。结论 选择适当的患者、运用合理的瓣膜成形技术, 二尖瓣关闭不全患者行瓣膜成形术可取得满意的疗效。 365医学网 转载请注明
研究表明, 二尖瓣修复成形术在保持良好的左心室结构形态、术后抗凝治疗及近期血流动力学的方面较二尖瓣置换术更具优越性[1, 2] 。由于其操作技术相对较复杂, 且存在修复失败及远期再次手术的顾虑, 故在我国的应用受到限制。1994 年1月~ 2003 年12 月, 我院共为142 例二尖瓣关闭不全的患者施行瓣膜修复成形手术, 取得良好的疗效, 现报道如下。 365医学网 转载请注明
    对象与方法
1 研究对象
    本组142 例患者中, 男88 例, 女54 例; 年龄19~ 77 岁, 平均为( 38. 5 ? 7. 8) 岁。病因诊断: 二尖瓣腱索断裂74 例, 二尖瓣黏液变性伴瓣叶脱垂36 例, 冠心病伴二尖瓣乳头肌功能不全15 例, 二尖瓣瓣环扩大11 例, 感染性心内膜炎伴二尖瓣穿孔4 例, 扩张型心肌病伴二尖瓣关闭不全2 例; 其中7 例患者合并非风湿性主动脉瓣病变。二尖瓣返流程度: 中度60 例, 重度82 例。术前心功能(NYHA) : Ò 级32 例, Ó 级82 例, Ô 级28 例。除外二尖瓣狭窄病变、风湿性二尖瓣关闭不全及先天性二尖瓣病变者。 365医学网 转载请注明
2 手术方法 365医学网 转载请注明
    术前对所有患者的超声心动图资料进行仔细研究, 分析其返流原因及部位, 根据瓣膜病变的不同性质及具体部位分别采取不同的修复方式。采用瓣叶部分切除修复术4 例; 瓣叶修复术加人工瓣环共110 例, 其中腱索断裂切除成形术71 例, 脱垂瓣叶切除成形术36 例, 腱索转移术3 例, 有5 例采用edge to edge 技术; 单纯加瓣环成形20 例; 瓣叶穿孔修复术4 例; 人工腱索术4 例。所用人工瓣环: Duran 环57 例, Cosgrove 环22 例, Carpentier硬环20 例, 人造血管环31 例。 365医学网 转载请注明
    手术均在全麻、体外循环、中度低温的条件下进行, 取胸骨正中切口, 经右心房房间隔径路125例, 经房间沟左房径路17 例。同期施行主动脉瓣( 机械瓣) 置换手术7 例, 冠状动脉搭桥术15 例, 三尖瓣Devega 环缩术4 例。平均体外循环时间为98min, 平均主动脉阻断时间52 min。 365医学网 转载请注明
3 成形技术 365医学网 转载请注明
    (1) 瓣叶部分切除成形术 后叶脱垂或腱索断裂的患者中, 范围小于1/ 3 者, 将病变部分作矩形切除, 然后将剩余瓣叶两切缘间断或连续缝合,在切除部分相应的瓣环部位以垫片针缝合减张; 病变范围超过1/ 3 者, 在切除病变瓣叶后, 于瓣膜近瓣膜根部沿瓣环将瓣叶部分剪开, 瓣叶两切缘间断或连续缝合后再将瓣叶缝合固定于瓣环上( Sliding技术, 见图1) 。瓣叶修复后根据瓣环扩大的情况决定是否再应用人工瓣环进行瓣环成形。对于前叶部分腱索断裂且正常瓣叶面积较大者, 可将病变部分瓣叶作楔形切除, 瓣叶两切缘间断缝合, 再以人工瓣环进行瓣环成形。 365医学网 转载请注明
    (2) 腱索转移术 前叶部分腱索断裂且影响瓣叶面积较大者可采用腱索转移术。矩形切除腱索断裂部分的前叶瓣叶, 选取与后叶相对应的瓣叶节段作为转移瓣叶, 该节段含有正常的腱索结构,将该节段瓣叶矩形切下( 但保留腱索不切断) , 翻转后缝合于前叶的瓣叶切除部分。后叶按Sliding 技术缝合修复后加环固定。 365医学网 转载请注明
    (3) edge to edge 技术 对于瓣叶脱垂且采用瓣叶修复或瓣环成形效果仍不佳者可考虑采用此技术。在脱垂最明显或返流明显的部位, 将二尖瓣前后叶缝合固定( 对于非交界部位的缝合, 有作者称之为/ 双孔化0技术) ; 注意勿撕裂瓣叶或缝合过多致瓣口狭窄。 365医学网 转载请注明
    (4) 瓣环成形术 可单独应用于瓣环扩大或乳头肌功能失调所致二尖瓣关闭不全的患者, 或与瓣叶修复术结合应用。根据前叶测量大小选用合适的瓣环, 不宜过大或过小。对于扩张型心肌病或冠心病所致二尖瓣关闭不全的患者可选用完全型瓣环, 其余病因者大多可选用部分型瓣环。沿二尖瓣环均匀留置缝线, 缝合于人工瓣环上。根据患者瓣环上的针距与人工瓣环上的针距的相对大小进行瓣环环缩。 365医学网 转载请注明
    (5) 瓣叶穿孔修补术 选用心包( 牛心包或自体心包) 组织进行修补。注意修补片的直径应大于穿孔直径。 365医学网 转载请注明
    (6) 人工腱索术 对前叶Ñ ~ Ò 级腱索断裂者可选用人工腱索修复, 以420 PTFE 线为人工腱索, 将双头垫片分别固定于乳头肌及瓣叶边缘, 用水将左心室充盈后调整人工腱索至合适长度后固定。所有患者均经食道超声监测成形的效果, 心脏复跳后进行食道超声检查, 若二尖瓣返流量仍\ 中度, 应即刻再次体外循环进行二尖瓣置换。术后常规预防性应用抗生素5 d, 其中感染性心内膜炎患者抗生素用足6 周。对于加用人工瓣环的患者, 进食后即开始予双香豆素( 华法令) , 国际标化比值( INR) 保持于1. 8~ 2. 5, 抗凝治疗维持3 个月。 365医学网 转载请注明
4 门诊随访 365医学网 转载请注明
    根据INR 变化调整多香豆素用量, 并随访心脏杂音及心功能恢复情况, 定期复查超声心动图,观察二尖瓣的返流情况。 365医学网 转载请注明
    结果
    本组资料中, 死亡2 例, 1 例术后第6 天死于脑出血, 另1 例术后第5 天死于多器官功能衰竭。5 例( 3. 5%) 心脏复跳后食道超声提示二尖瓣返流为中度, 遂即转行瓣膜置换术, 该5 例均为二尖瓣成形术开展早期的患者。其余患者术毕食道超声结果显示, 41 例( 28. 9%) 无二尖瓣返流, 82 例( 57. 7%) 为轻微返流, 12 例( 8. 5% ) 为轻度返流。存活患者恢复顺利, 平均住院14 d。随访1~ 96 个月, 平均( 34. 5 ? 4. 8) 个月。随访期间心脏杂音消失、心功能明显改善为Ñ ~ Ò级。2 例( 1. 4%) 患者超声心动图显示二尖瓣返流由术毕轻度增加至中度, 随即进行瓣膜置换术, 均取得成功。随访中, 患者未发生出血、血栓栓塞、心内膜炎等重大并发症。 365医学网 转载请注明
    讨论
    多种病因所致的二尖瓣瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌损害甚至左心室腔的扩大均可导致二尖瓣关闭不全, 大样本总结显示, 二尖瓣修复成形术的死亡率为0% ~ 6. 1%, 低于瓣膜置换术的1. 8% ~18. 1%, 而术后血栓栓塞及感染性心内膜炎的并发症率亦较瓣膜置换术低[ 1, 2] 。与本组患者的结果相符。在引起二尖瓣关闭不全的病因中, 国外以退行性变最多见, 其次为风湿性瓣膜炎、缺血性二尖瓣关闭不全及感染性心内膜炎; 我国则以风湿性二尖瓣关闭不全最为常见, 其次为退行性变及缺血性二尖瓣关闭不全。对于风湿性瓣膜病变是否适合行瓣膜修复成形术目前尚无定论, 但长期随访结果显示, 与退行性变及缺血性二尖瓣关闭不全相比,风湿性瓣膜病变行瓣膜修复成形的10 年再手术率明显升高[3, 4] 。本手术小组亦曾接受数例风湿性瓣膜病变行瓣膜修复患者再次行瓣膜置换术, 考虑到风湿性瓣膜病变慢性进行性加重并狭窄的特点,对此类患者需慎重行瓣膜修复成形术。退行性病变所致二尖瓣关闭不全的患者尤其适于接受修复成形术, 其修复成功率高且修复术后疗效稳定, 因返流加剧而再次手术率极低, 10 年免于再次手术率可高达98%[ 5]。感染性心内膜炎合并炎性二尖瓣返流并非是二尖瓣修复成形术的禁忌证, 相反与瓣膜置换术相比, 修复成形术的死亡率及术后并发症率低[ 6, 7] , 但需注意手术宜尽可能选择于感染的愈合期进行, 因其术后心内膜炎复发率低于感染急性期手术患者[8] ; 术中务求将感染病灶彻底清除。此外, 部分患者可能因感染灶过大而丧失修复成形的机会。对于扩张型心肌病而言, 成形术可保持完整的左室2乳头肌2瓣环结构, 更利于术后左心功能的恢复[9]。因此, 除风湿性病变及重度感染性病变外, 单纯二尖瓣关闭不全病变均适于行修复成形手术。 365医学网 转载请注明
    按Carpentier 分型, 二尖瓣关闭不全可分为3型: Ñ 型为正常瓣叶( 腱索) 运动、Ò 型为瓣叶脱垂、Ó 型为瓣叶腱索活动受限。根据不同的病变部位可采用不同的成形技术, 对于后叶脱垂或腱索断裂病变, 多可经切除部分瓣叶缝合并加环予以解决。前叶虽然只占瓣周的35% ~ 45%, 但其面积与后叶相当, 承担主要的功能, 故而其成形技术难度较大, 修复成功率偏低; 若脱垂或腱索断裂部分面积较小, 可行楔形切除后缝合, 然后加人工瓣环; 对于腱索断裂影响面积较大者, 需采用人工腱索或腱索转移技术并加用人工瓣环的方法解决。若部分瓣叶脱垂患者采用上述技术仍不能达到满意效果, 可尝试采用edge to edge 技术。该方法可作为其他成形技术的补充治疗手段, 虽然术后超声检查显示大多数无二尖瓣瓣口狭窄, 但由于其成形后的二尖瓣血流与生理状态下的二尖瓣血流有所差异, 因而不宜将该技术作为成形的首选技术手段。对于前叶病变, 手术操作需细致, 尽可能彻底消除返流。对于瓣环扩大或乳头肌功能不全者, 可加用人工瓣环。由于瓣膜关闭不全的患者多存在不同程度的瓣环扩大或术后仍可能进一步扩大, 故多数患者需加用瓣环成形; 对于单纯瓣叶穿孔患者或未发育成人的患者则不需要加用人工瓣环。新一代弹性软环更符合生理形态特征, 对于瓣环扩大及左心室扩大明显者可选用完全型瓣环, 其他患者则可选用部分型或完全型瓣环。瓣环大小以前叶大小为依据,选用型号稍小的瓣环往往可使前后叶对合、接触面更大而效果好, 但不能过小, 因对于前叶较大的患者选择过小的瓣环可能使二尖瓣前叶收缩期前向运动( SAM 现象) , 导致左室流出道狭窄[10] 。此外, 术中进行食道超声监测尤为重要, 可检验成形效果并指导成形方案或决定改行瓣膜置换术, 应列为常规项目。 365医学网 转载请注明
参考文献 365医学网 转载请注明
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作者简介
王春生
单位:复旦大学附属中山医院
简介:  王春生,教授,博士生导师。复旦大学附属中山医院心外科主任、上海市心脏瓣膜研究中心主任、上海市心血
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