您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

胸主动脉腔内修复术中左锁骨下动脉的处理
作者:吴学君[1] 
单位:山东省立医院[1]  
文章号:W057072  
2011/3/3 11:44:20    
文字大小:

近年来,胸主动脉病变逐渐增多,如主动脉夹层、胸主动脉损伤、胸主动脉瘤等,由于腔内治疗技术的日臻成熟,对于Debakey III型主动脉夹层、主动脉峡部的损伤及降主动脉瘤首选腔内治疗(thoracic endovascular aneurysm repair TEVAR)。
关键词:胸主动脉 主动脉夹层 TEVAR LSA 吴学君 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明

    近年来,胸主动脉病变逐渐增多,如主动脉夹层、胸主动脉损伤、胸主动脉瘤等,由于腔内治疗技术的日臻成熟,对于Debakey III型主动脉夹层、主动脉峡部的损伤及降主动脉瘤首选腔内治疗(thoracic endovascular aneurysm repair TEVAR)。在TEVAR治疗过程中,为了使支架血管完全隔绝动脉瘤或夹层破口,常需要延长近段锚定区,有时需要覆盖左锁骨下动脉(left subclavian artery ,LSA)。

左锁骨下动脉是供应左上肢的重要血管,它分出左椎动脉供应颅内小脑区,参与颅内的供血。国内曾有一种观点,认为封闭LSA一般不会导致严重后果,但LSA的封闭究竟会引起什么样的并发症?发生率是多少?有哪些措施可以保留左锁骨下动脉的血供?

我们中心自20044月至今已完成TEVAR治疗100多例,对于其中非左椎动脉优势病人封闭或接近封闭(〉70%)左锁骨下动脉的病例达到54例,其中完全封闭的有18例,54例中出现LSA相关并发症的有12例(22.2%);左椎动脉优势病人术前行左锁骨下动脉重建7例,应用烟囱技术6例,无左锁骨下动脉相关并发症发生。出现左锁骨下动脉相关并发症的病人中,表现为左上肢缺血症状如肢体发凉、怕冷、肢端发麻等5例,肩周炎表现如肩部不适,甚至肩关节外展困难等活动障碍4例,自述头脑不清3例。12例中左锁骨下动脉完全封闭者10例,大部封闭2例,除1例左椎动脉闭塞外,均表现为左椎动脉血流反向。12例病人中,行腋-腋动脉旁路术4例,左颈-左锁骨下动脉旁路术3例,左锁骨下动脉内支架术1例,患者均症状消失,其中肩周炎症状消失4例,手指麻凉症状消失4例。有4例病人仍在观察中。

因此,如果因延长锚定区需要封闭左锁骨下动脉,应当同期或先期重建左锁骨下动脉血流,以保证左上肢及左椎动脉血供。200911月北美血管外科协会在Journal of vascular surgery上刊出了TEVAR手术中左锁骨下动脉处理指南(The Society for Vascular Surgery Practice Guidelines: management of the left subclavian artery with thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg. 2009 Nov;50(5):1155-8),指南建议任何需要封闭LSA TEVAR均应先行血运重建(IIc);而对于重要脏器血液灌注存在失代偿风险时,强烈建议术前重建LSA血运(Ic);对于急症情况应当个体化,强调根据解剖学、紧急等级和医生经验决定(IIc)。我们认为,如果完全封闭左锁骨下动脉,应当进行血运重建,如果封闭部分动脉(70%)可根据椎动脉、基底动脉和两侧椎动脉汇合交通的情况决定,有时还要观察大脑willus环,如果椎动脉汇合良好、willus环完整、椎动脉、颈内动脉没有严重狭窄,可以不进行血运重建,否则以重建血运为宜。

重建左锁骨下动脉血运主要包括“烟囱技术”,左颈动脉-左锁骨下动脉旁路术,左锁骨下动脉转位术,右腋动脉-左腋动脉旁路术。

1、烟囱技术:沿着左锁骨下动脉(或颈动脉)起始部植入覆膜支架,犹如在主动脉弓部的烟囱。主要适用于主动脉破口位于小弯侧的病变(1),可将锚定区延伸到左颈总动脉(图2)。365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明

                                            图1 365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
                                                           图2365医学网 转载请注明
    2、左颈总-左锁骨下动脉旁路术:主要适用于破口距离左锁骨下动脉开口附近(通常距离小于1cm )且破口位于大弯侧,应用烟囱技术存在I型内漏的危险(图3),优点是创伤小,一个从胸锁关节到锁骨中点的锁骨上1cm横切口即可完成,可结扎左椎动脉近侧的锁骨下动脉起始部,减少II型内漏的风险(45)。左锁骨下动脉转位术相近。365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
                                                                图3365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
                                                            图4365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
                                                 图5365医学网 转载请注明
    3、右腋-左腋动脉旁路术:适应症同左颈总-左锁骨下动脉旁路术,大多数血管外科医生对此手术入路较熟悉,操作简单,同样能起到左锁骨下动脉重建的作用。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
吴学君
单位:山东省立医院
简介:  山东省立医院血管外科主任,医学博士,主任医师,山东大学教授,博士研究生导师,   山东省医师
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035