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内科难题的外科解决:减重手术治疗2型糖尿病
作者:郭启煜[1] 
单位:中国人民解放军总医院第六医学中心[1]  
文章号:W060098  
2011/6/30 11:07:15    
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随着肥胖在人群中发生的愈演愈烈,以及饮食控制、运动和药物治疗效果的捉襟见肘,近年来,已有越来越多的肥胖患者选择接受减重手术以更有效地降低体重,并取得了良好的效果。在某些合并糖尿病的肥胖患者身上,人们惊奇地观察到了这样一种现象:实施减重手术之后,患者在体重下降的同时,高血糖也得到了显著的改善。部分患者逐渐减少了原先所服用的降糖药物,有的甚至停掉了所有的药物,而血糖仍能维持在正常的水平。

1 理念初萌:减重手术带来的意外惊喜365医学网 转载请注明
    随着肥胖在人群中发生的愈演愈烈,以及饮食控制、运动和药物治疗效果的捉襟见肘,近年来,已有越来越多的肥胖患者选择接受减重手术以更有效地降低体重,并取得了良好的效果。在某些合并糖尿病的肥胖患者身上,人们惊奇地观察到了这样一种现象:实施减重手术之后,患者在体重下降的同时,高血糖也得到了显著的改善。部分患者逐渐减少了原先所服用的降糖药物,有的甚至停掉了所有的药物,而血糖仍能维持在正常的水平。365医学网 转载请注明
   
这些奇迹的逐渐累积使一些合并肥胖的糖尿病患者开始主动采纳减重手术,以期在减重的同时重建正常的血糖代谢。随后的一些证据表明,这些旨在减肥的手术即使对体重正常的糖尿病患者也能取得较好的治疗效果。人们关注的重点也逐渐从单纯的减重过渡到高血糖、血脂异常等代谢紊乱的治疗效果方面。365医学网 转载请注明
    2009
1月,美国糖尿病协会(ADA)在2型糖尿病治疗指南中正式将减重手术列为肥胖症伴2型糖尿病的治疗措施之一。如今,国内外已经有越来越多的医疗机构开展并尝试利用减重手术这一外科手段来治疗糖尿病这一内科顽疾,同时也有越来越多的医务人员和患者开始承认减重手术治疗糖尿病有可能是可行和有效的。

2 术式选择:国内外治疗糖尿病的常用减重术式365医学网 转载请注明
    随着人们对减重手术治疗糖尿病效果的认可和该类手术的广泛开展,其术式也得以拓展。目前常用的术式包括:可调节胃束带术、胃旁路术、简易改良型胃旁路术、胃肠重组术、垂直束带胃成形术、袖状胃切除术、十二指肠-空肠旷置术、回肠间置术、胆胰分流术等。不同减重术式的效果有所不同,不同的患者应根据情况采用相应的术式。365医学网 转载请注明
2.1 
可调节胃束带术(Adjustable Gastric BandingAGB

将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊,并将出口直径限制在12 mm,在束带近胃壁侧装有环形水囊,与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。AGB为经典的减重手术,属限制性手术。AGB对于血糖的控制效果可能不及其他术式,但较适合年轻的患者及那些不愿承担高手术风险的患者。365医学网 转载请注明
2.2 
胃旁路术(Roux-en-Y Gastric BypassRYGBP

通过手术旷置远端胃大部、十二指肠和部分空肠。胃旁路术既可限制胃容量又可减少营养吸收,并使肠-胰岛轴功能恢复正常,为经典的治疗肥胖病及糖尿病的减重术式,因其良好的效果得到广泛的认可。365医学网 转载请注明
2.3 
迷你胃旁路术(Mini Gastric Bypass

手术较Roux-en-Y胃旁路术简单,但效果与其相当。365医学网 转载请注明
2.4 
胆胰旷置术和十二指肠转位术(BPD & BPD-DS

对于糖尿病有很好的效果,但是手术极为复杂,术后并发症发生率较高,需要非常严密的术后长期监测,故不推荐对我国人群开展。365医学网 转载请注明
2.5 
袖状胃切除术(SLEEVE

对糖尿病有一定的治疗效果,特别适用于糖尿病高危及合并极重度肥胖的患者。365医学网 转载请注明
   
临床资料表明,不同术式对糖代谢的改善情况有所差异。可调节胃束带术对2型糖尿病的缓解率在60%65%,胃旁路术的缓解率为80%85%,胆胰旷置术和十二指肠转位术则可达到95%100%,袖状胃切除术约为65%。调查同时发现,BMI较高、年龄较小、糖尿病病程较短、术前胰岛细胞储备功能较好的患者治疗效果更好,治愈率相对更高。

3 机制初探:胃肠道激素改变可能为主要原因365医学网 转载请注明
    减重手术改善糖代谢的具体机制尚未完全明了,目前认为有三种机制参与。首先,手术本身可以起到限制摄食和减少营养物质吸收的作用;其次,体重减轻本身可以改善胰岛素抵抗;最后,手术后胃肠道激素会发生改变。其中最后一点可能更为重要。肠促胰素在糖代谢中具有非常重要的作用,其中胰高血糖素样肽1GLP-1)的作用最为重要,GLP-1既能够以血糖水平依赖的方式刺激胰岛素分泌,又能够抑制餐后胰高血糖素的分泌,同时还具有抑制胃排空和作用于中枢神经系统使人产生饱感的作用。365医学网 转载请注明
   
研究表明,2型糖尿病患者普遍存在肠促胰素分泌或作用的异常,恢复肠促胰素作用已经成为2型糖尿病治疗的新靶点。实施减重手术后,肠-胰岛轴激素分泌的改变可能是术后血糖代谢改善的最主要原因。由于手术改变了患者的消化路径,摄食后食物绕过十二指肠及近段空肠,前肠不接触食物,葡萄糖依赖性胰岛素样肽(GIP)水平降低,抗GLP-1 因子分泌下降。而且,因为未消化完全的食物提前到达末端回肠,食物过早接触回肠,从而更早地刺激L细胞分泌GLP-1,使GLP-1分泌增加,进而降低血糖。

4 适应人群:慎重选择以期临床获益365医学网 转载请注明
    学术界一致认为,应严格把握减重手术治疗糖尿病的适应证或适应人群。但目前国际和国内尚无严格界定的糖尿病患者采用手术治疗的适应证。国外的一些专家共识建议,对于BMI35 kg/m2、药物治疗效果不佳、病程较短的2型糖尿病患者才推荐减重手术治疗肥胖症和糖尿病。而在亚洲,由于体型相异,有专家推荐BMI32 kg/m2伴有糖尿病者可进行手术治疗,BMI32 kg/m2以下的患者如果合并中心性肥胖也可以考虑手术治疗。365医学网 转载请注明
    2010
版《中国2型糖尿病防治指南》推荐的减重手术适应证主要是肥胖症伴2型糖尿病并符合下述条件者:①
BMI≥35 kg/m22型糖尿病,②BMI 3234.9 kg/m22型糖尿病,经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上HbA1c≥7%,③年龄在1860岁之间,④2型糖尿病病程≤5年,⑤胰岛自身免疫抗体测定阴性,C肽水平不低于0.3 mg/L,⑥无其他腹部手术的禁忌证。指南提出的手术使2型糖尿病缓解的标准为:术后仅用生活方式治疗可使HbA1c≤6.5%,空腹血糖≤7.0 mmol/L,餐后2h血糖≤10 mmol/L,不需用任何药物治疗。

5 风险评估:全面了解手术风险  谨防术后并发症365医学网 转载请注明
    任何手术均存在风险,减重手术治疗肥胖症伴2型糖尿病也不例外,何况糖尿病患者行手术治疗的风险原本就比一般人群要高得多。已有多项Meta分析数据显示,胃旁路术后30天的死亡率为0.3%0.5%90天死亡率为0.35%; 腹腔镜可调节胃束带术为0.1%365医学网 转载请注明
   
由减重手术所导致的近期和远期术后并发症包括吻合口瘘、肠梗阻、胃轻瘫、倾倒综合征、吻合口溃疡、门静脉损伤、出血、感染、深静脉血栓形成和肺栓塞等。如果不采取及时有效的措施加以防治,这些早期并发症就会在很大程度上威胁患者的生命安全。相关的远期并发症还包括营养缺乏、慢性贫血、胆结石、内疝形成等。因而,临床实施的过程中必须严格掌握手术适应证,术前应进行充分的准备,包括严格控制血糖,完善各项化验检查,如血常规、出凝血时间、肝肾功能、心肺功能等,以明确患者是否能够耐受手术。术中应细致操作,术后应进行全面细致的护理,尽力避免或减少并发症。一旦发生并发症,必须准确判断,及时妥善处理。

6 预后判断:理性期待预后  客观面对手术结局365医学网 转载请注明
    我们必须以客观和理性的态度来期待和面对手术结局。减重手术虽然有效,但不可对其抱有过高的不切实际的幻想。并非所有接受减重手术治疗的患者都能够实现血糖的改善,甚至完全走出糖尿病的阴影。2004年发表的一项涉及22 094例减重手术的Meta分析数据表明,对伴发糖尿病的肥胖症患者施行减重手术,其中76.8%的糖尿病患者术后血糖恢复正常,86%的患者血糖显著改善,但其余的患者则仍需继续接受口服降糖药物或者胰岛素等治疗。而且,即使是术后血糖已经恢复正常的患者,也必须在日常饮食、运动及生活习惯上有所限制,而不能任意而为。这些患者仍然要继续长期监测血糖变化,使血糖得到长期持续的有效控制。对接受减重手术治疗的患者也必须进行长期的术后随访,以确定手术的远期效果。365医学网 转载请注明
   
作为当今社会最常见的一种慢性疾病,糖尿病内科手段治疗的效果是不够理想的。减重手术的意外获益让我们看到了新的希望。但是,我们也必须从理性和客观的角度来全面评估减重手术治疗2 型糖尿病中存在的一系列问题,对此不要急于下结论,而应进行更多的经验积累和临床观察。手术治疗糖尿病面对的挑战还很多,前面的路也还很长。

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