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腘以远动脉闭塞所致下肢严重缺血的重建策略
作者:陆信武[1] 李维敏[1] 黄英[1] 陆民[1] 黄新天[1] 刘晓兵[1] 殷敏毅[1] 蒋米尔[1] 
单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院[1]  
文章号:W062162  
2011/10/26 12:03:16    
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【摘要】目的 评价腘以远动脉闭塞所致下肢严重缺血(critical limb ischemia CLI)的重建策略。方法 回顾性分析腘以远动脉闭塞所致下肢严重缺血行腔内(PTA)和开放性重建的病人,详细纪录病人的病史、病变特点、手术过程、并发症和随访信息。采用Kaplan-Meier生存分析重建血管通畅率和救肢率。结果 从2003年12月至2009年1月,123条动脉硬化闭塞的患肢行腘以远动脉PTA治疗,33条血栓闭塞性脉管炎和23条动脉硬化闭塞的患肢行腘以远动脉开放性重建手术。PTA再管化通道6M、12M、24M的通畅率分别是67%、54%和49%,其救肢率分别是91%、85%和78%,开放性手术术后移植物6M、12M、24M的通畅率分别是90%、83%和79%,其救肢率分别是92%、87%和80%,PTA重建血管的通畅率低于开放性手术 (p<0.05),但PTA术和血管开放性手术的救肢率无明显差别(p>0.05)。结论 在动脉硬化腘以远动脉闭塞的CLI病人, PTA有效、安全可作为首选治疗手段,PTA治疗失败的病人可选择手术重建;对血栓闭塞性脉管炎病人腘以远动脉旁路重建仍是最好的治疗选择。
【摘要】目的 评价腘以远动脉闭塞所致下肢严重缺血(critical limb ischemia CLI)的重建策略。方法 回顾性分析腘以远动脉闭塞所致下肢严重缺血行腔内(PTA)和开放性重建的病人,详细纪录病人的病史、病变特点、手术过程、并发症和随访信息。采用Kaplan-Meier生存分析重建血管通畅率和救肢率。结果 从2003年12月至2009年1月,123条动脉硬化闭塞的患肢行腘以远动脉PTA治疗,33条血栓闭塞性脉管炎和23条动脉硬化闭塞的患肢行腘以远动脉开放性重建手术。PTA再管化通道6M、12M、24M的通畅率分别是67%、54%和49%,其救肢率分别是91%、85%和78%,开放性手术术后移植物6M、12M、24M的通畅率分别是90%、83%和79%,其救肢率分别是92%、87%和80%,PTA重建血管的通畅率低于开放性手术 (p<0.05),但PTA术和血管开放性手术的救肢率无明显差别(p>0.05)。结论 在动脉硬化腘以远动脉闭塞的CLI病人, PTA有效、安全可作为首选治疗手段,PTA治疗失败的病人可选择手术重建;对血栓闭塞性脉管炎病人腘以远动脉旁路重建仍是最好的治疗选择。 365医学网 转载请注明
Reconstructive strategy to the infrapopliteal arteries for critical limb ischaemia. Lu Xinwu Ye Kaichuang Li Weimin Huang Ying Lu Ming Huang Xingtian Liu Xiaobing Yin Minyi Shi Huihua Jiang Mier. Department of Vascular Surgery, the Ninth People’s Hospital, School of Medicine, ShangHai Jiao Tong Uinversity. Vascular centre, ShangHai Jiao Tong Uinversity, ShangHai, 200011. 365医学网 转载请注明
[Abstract] Objective: The purpose of this study was to assess reconstructive strategy to the infrapopliteal arteries for critical limb ischaemia Methods: A retrospective review of all CLI patients who underwent infrapopliteal reconstruction. Patient history, demographics, procedural details, complications, and follow-up information were collected and analyzed. Patency, limb salvage rate was determined by Kaplan-Meier analysis. Results: During the period (from December 2003 to January 2008), 123 CLI with arteriosclerosis occlusions were treated on an intention-to-treat basis with infrapopliteal percutaneous transluminal angioplasty (PTA). Thirty-three thromboangiitis obliterans and Twenty-three arteriosclerosis occlusions suffering CLI were treated by infrapopliteal bypass procedures. Primary patency and limb salvage rate of infrapopliteal PTA at 6, 12 and 24 months was 67%, 54% , 49% and 91%, 85% , 78% respectively, Primary patency and limb salvage rate of infrapopliteal Surgical bypass at 6, 12 and 24 months was 90%, 83% , 79% and 92%, 87% , 80% respectively, the patency of infrapopliteal PTA is lower than infrapopliteal Surgical bypass (p <0.01), but the limb salvage rate of infrapopliteal PTA and open surgery was no significant difference (p> 0.05). Conclusion: We conclude that endovascular treatment (PTA) in patients with infrapopliteal arteriosclerosis occlusions and critical ischaemia is safe, effective, infrapopliteal PTA can be used as the first treatment option, and reserve surgical bypass for those where endovascular treatment has failed. In CLI patients with thromboangiitis obliterans infrapopliteal artery bypass is still the best treatment option. 365医学网 转载请注明
Key Words: arterial occlusion, angioplasty, bypass, lower extremity 365医学网 转载请注明
    腘以远动脉闭塞所致的下肢严重缺血是导致下肢截肢的重要原因之一。相比近段动脉闭塞,腘以远动脉闭塞的重建则更复杂和富有挑战性[1]。近年来腘以远动脉闭塞的重建策略正发生深刻的变化,本文就我们自己近期积累的关于腘以远动脉闭塞所致CLI重建的临床资料报道如下。 365医学网 转载请注明
1 资料与方法 365医学网 转载请注明
1.1 一般资料 365医学网 转载请注明
    上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科从2003年12月~2009年1月重建腘以远动脉闭塞所致CLI病人共167人,182条患肢。CLI是指因动脉缺血引发患者静息痛,或导致非愈合性足或足趾溃疡和坏疽,踝部动脉压低于50mmHg[1,2]。病人因重建方式不同分为二组,一组为血管腔内重建(经皮血管腔内成形术,PTA),本组病人共111人,123条患肢,其中,左下肢58条,右下肢65条,12人为双下肢;所有病人均诊断为动脉粥样硬化闭塞症,病人平均年龄为76.2岁(59~86岁);51条患肢为静息痛,72条患肢发生足趾溃疡和坏疽。另一组为开放性手术重建,共56人,59条患肢;其中,左下肢31条,右下肢28条,3人为双下肢;临床诊断为血栓闭塞性脉管炎者33人,另23人诊断为动脉粥样硬化闭塞症,病人平均年龄为56.1岁(21~76岁);24条患肢为静息痛,35条患肢发生足趾溃疡和坏疽。患者出现CLI平均病程为48d(17~253d),入院前后均常规给予前列腺素E2等药物治疗1周以上,药物疗效不佳。体检发现患肢皮肤温度明显降低,腘动脉以下未触及动脉搏动。术前病人均行节段性动脉测压、踝肱指数、双功彩超和CTA检查,患肢平均踝肱指数(ABI)为0.24(0~0.53),患肢踝部动脉压平均为16.6 mmHg(0~41 mmHg)。167例病人中长期吸烟者有153人,诊断为动脉粥样硬化闭塞症的134人,合并有冠心病97人,105人有糖尿病,11人有慢性肾功能不全,38人有脑梗塞后遗症。 365医学网 转载请注明
1.2 方法 365医学网 转载请注明
    所有血管腔内治疗均在DSA室完成,操作方法详见我们先前的报道。动脉狭窄和短段闭塞往往可从动脉腔内通过,对于长段动脉闭塞如从腔内通过困难,则从内膜下通过[3-5],当导丝、导管到达小腿胫腓动脉通过困难,则交换0.018或0.014导丝及2.5或3mm球囊导管前行(球囊对导丝起支撑作用),如球囊导管通过仍有困难,则先扩张球囊然后再试图通过闭塞段(cut and down),胫腓动脉扩张一般采用6~10大气压,维持3min左右,膝下动脉扩张后均不考虑放置支架。对合并同侧近端动脉狭窄和闭塞者往往一并通过血管腔内方法(球囊扩张或加支架置入)解决。腘以远动脉重建,移植物主要选自体同侧或对侧大隐静脉,如大隐静脉因管径等原因无法使用或长度欠缺者可取小隐静脉、头静脉或贵要静脉进行拼接后使用,少数病人应用人造血管和自体静脉拼接成复合血管使用。近端吻合口位于股总、股浅、股深或腘动脉,远端的吻合口主要位于胫腓干、胫前、胫后和腓动脉;胫腓动脉吻合时为减少动脉阻断诱发胫腓动脉痉挛和损伤,以及小的静脉分支出血对吻合的影响,可采用下肢去血,近端吻合口下上止血带,致吻合口区形成无血状态下吻合[6,7]。病人术后应用低分子量肝素3~5d,然后应用华法令抗凝3~6个月,后持续应用阿司匹林。血管腔内技术成功是指通过球囊扩张至少再通胫腓动脉3支中的1支,再建下肢、足弓血流,开放性血管重建技术成功是指移植物和吻合目标血管的远段可触及动脉搏动或多普勒可闻及强的动脉血流音。 365医学网 转载请注明
1.3 随访 365医学网 转载请注明
    患者术后0.5、1、3、6、12个月到门诊规律性随访,1年后每年随访1次。随访时询问病史并体检,纪录和观察患者并发症及危手术期死亡率,常规行节段性动脉测压、踝肱指数测定和双功彩超检查。临床成功是指血管腔内治疗或开放性血管旁路后患者静息痛迅速消失,足趾溃疡或坏疽经清创、截趾后在3个月内愈合,即患肢得以保全。截肢是指踝上小腿或大腿截肢。用双功彩超评价动脉的通畅率,重建血管通畅的标准是:双功彩超检测重建血管通道有血流通过且狭窄率低于50%[8,9]。 365医学网 转载请注明
1.4 统计分析 365医学网 转载请注明
    统计采用SPSS12.0软件完成。移植物和再管化通道的通畅率、临床有效率采用Kaplan-Meier生存分析。术前和术后ABI应用配对t经验。 365医学网 转载请注明
2 结果 365医学网 转载请注明
    血管腔内治疗的技术成功率为84%,平均球囊扩张腘以远动脉闭塞的长度为7.6cm(3.1~13cm),有9人血管腔内治疗未获得成功再接受旁路移植手术。血管腔内手术再管化通道6M、12M、24M的通畅率分别是67%、54%和49%,其救肢率分别是91%、85%和78%,血管腔内治疗发生的并发症为5%,多为自愈性,无危手术期相关的死亡病例。所有开放性手术技术上均获得成功,平均移植物的长度为28.5cm,其中45条患肢移植物为自体大隐静脉,8条为自体静脉拼接,3条为人造血管和自体静脉拼接;术后移植物6M、12M、24M的通畅率分别是90%、83%和79%,其救肢率分别是92%、87%和80%。血栓闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化术后移植物6M、12M、24M的通畅率和救肢率无明显差异(p>0.05)。血栓闭塞性脉管炎旁路手术的并发症为6%,主要为伤口并发症,无危手术期死亡;动脉粥样硬化开放性手术有3人发生严重心血管并发症,2人发生脑血管并发症,其中1人危手术期死亡。血管腔内手术再管化通道12M、24M的通畅率低于血管移植手术的通畅率(p<0.05),但血管腔内手术和开放性重建手术的救肢率无明显差别(p>0.05)。 365医学网 转载请注明
3 讨论 365医学网 转载请注明
    随着人口老龄化和饮食结构的改变,CLI在血管外科已成为最常见的病症之一。下肢动脉CLI常为多平面闭塞,许多病人病变累及至腘以远动脉,这在血栓闭塞性脉管炎和糖尿病合并动脉粥样硬化闭塞的病人尤为多见,是该类人群截肢的主要原因[1-3]。腘以远动脉管径较细,易痉挛及血栓形成等特点使其重建相对复杂。 365医学网 转载请注明
3.1 经皮血管腔内成形术重建腘以远动脉闭塞:PTA治疗腘以远动脉闭塞最早于1964年由Dotter和Judkins首先报道[10],但PTA在随后的几十年间并没有在腘以远动脉闭塞重建中得到广泛应用。近年来,由于血管腔内治疗设备的改进和操作技术的进步,特别是低顺应性小管径长球囊的出现,使得PTA治疗腘以远动脉闭塞再次受到人们的关注[11,12]。在本组病例中,PTA重建腘以远动脉闭塞,其重建血管的通畅率在术后半年、1年和2年均明显低于开放性旁路手术,但在以上3个时间段,PTA重建腘以远动脉闭塞的救肢率与开放性重建手术并无明显差别,PTA可取得与开放性旁路手术相近的临床治疗效果(对于CLI病人治疗的最终临床目的是救肢)。对动脉硬化腘以远动脉闭塞所致的CLI病人,往往高龄,许多有严重心、脑、肾等合并症,常无法耐受开发性手术,还有的病人无适合血管重建的自体静脉,且CLI病人往往有相对较短的生存时间(近50%的CLI患者5年内因合并症死亡);腘以远动脉PTA后再闭塞症状复发者仍可重复进行PTA,PTA技术不成功的病人如身体条件和自体静脉合适,并不妨碍后续开放性旁路手术。PTA仅在局麻下操作,很少影响病人的病理生理及发生严重并发症,因此,对动脉硬化腘以远动脉闭塞所致的CLI病人,微创的PTA应是其治疗的首选措施[3,11]。 365医学网 转载请注明
3.2 动脉旁路重建腘以远动脉闭塞:动脉旁路重建腘以远动脉闭塞是一经典术式。腘以远动脉管径较细,人工血管重建腘以远动脉往往早期发生闭塞,许多研究表明,自体静脉目前仍是重建腘以远动脉闭塞的最佳移植物[13]。本组病例中术后自体静脉移植物6M、12M、24M的通畅率分别是90%、83%和79%,救肢率分别是92%、87%和80%,这表明自体静脉旁路重建腘以远动脉闭塞是一非常有效的治疗措施。在血栓闭塞性脉管炎病人,血管闭塞主要是炎症、血栓和纤维化,其血管壁与动脉粥样硬化有着不同的病理改变,导丝、导管很难通过已纤维化的闭塞血管,很难通过球囊扩张成形而重建闭塞段(少数即使完成球囊扩张者,往往因弹性回缩和血栓形成而迅速闭塞),因此,对血栓闭塞性脉管炎已致CLI病人如腘以远动脉有合适的流出道和可供移植的自体静脉,动脉旁路重建无可置疑地是其治疗的首选(动脉旁路的通畅率远高于PTA且该类病人均较年轻)。部分血栓闭塞性脉管炎病人大隐静脉同时病变,当可供移植的同侧大隐静脉长度不够时,可取对侧大隐静脉、小隐静脉、上肢的头静脉或贵要静脉进行拼接,甚至应用人造血管与自体静脉拼接完成手术。动脉硬化腘以远动脉闭塞所致CLI病人,当其腔内治疗失败(技术成功率84%),病人身体状况较好有合适的可供移植的自体静脉,则可行旁路重建手术。但动脉硬化病人常合并有严重的原发病,开放性手术创伤可致严重心脑血管并发症,甚至危手术期死亡,因此,对该类病人开放性手术仅作为腔内手术失败者可供选择的治疗手段[6,7,13]。 365医学网 转载请注明
3.3 结论:在动脉硬化腘以远动脉闭塞的CLI病人, PTA有效、安全可作为首选治疗手段,PTA治疗失败的病人可选择手术重建;对血栓闭塞性脉管炎病人腘以远动脉旁路重建仍是最好的治疗选择。 365医学网 转载请注明
参考文献 365医学网 转载请注明
1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg, 2007,31:S5A–S67A. 365医学网 转载请注明
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作者简介
陆信武
单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院
简介:  主任医师,教授,博士,博士研究生导师。血管外科主任,上海交通大学血管病诊治中心常务副主任。199
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