您的位置:365医学网 >> 心血管网 >> |学术文章 >> 正文

胫骨平台骨折手术治疗疗效分析
 作者: 
文章号:W064439  
2009-1-20 14:52:32    
文字大小:

【摘要】  目的 总结胫骨平台骨折手术治疗的临床结果,分析影响手术效果的相关因素。方法 回顾分析2003年6月至2006年12月收住的38 例胫骨平台骨折手术后患者资料。骨折类型按Schatzker分型,Ⅰ型8 例,Ⅱ型12 例,Ⅲ型5 例,Ⅳ型7 例,Ⅴ型4 例,Ⅵ型2 例。Ⅰ型患者采用闭合复位空心加压螺钉内固定,其余病例分别采用切开复位,解剖钢板内固定,有骨缺损者自体植骨。根据X线片骨折愈合情况,术后3个月开始部分负重,5个月完全负重。结果 38 例患者均获得6~36个月随访,平均18个月,膝关节功能评分采用Rasmussen评分法,优良率为86.84%,2 例患者出现创伤性关节炎,1 例出现膝关节僵硬,1 例出现坏死缺损。结论 手术是治疗胫骨平台骨折的有效方法,稳定的内固定、减少骨折块血运的破坏、采取正确的关节功能康复治疗是提高疗效的关键。 
    胫骨平台骨折是常见的关节内复杂骨折,若治疗不当,术后易致平台再度塌陷,影响关节功能疗效。笔者从2003年6月至2006年12月共治疗胫骨平台骨折38 例,现分析报告如下。
    1  资料与方法
    1.1  病例资料
  本组38 例,闭合性骨折36 例,开放性骨折2 例;男29 例,女9 例;年龄20~68 岁,平均35.8 岁。按Schatzker[1]分型,Ⅰ型8 例为单纯外侧平台劈裂骨折,Ⅱ型12 例为外侧平台劈裂加塌陷骨折,Ⅲ型5 例为外侧平台塌陷骨折,Ⅳ型7 例为内侧平台骨折,Ⅴ型4 例为双侧平台骨折,Ⅵ型2 例为双髁及胫骨干骺端骨折。合并伤:侧副韧带损伤3 例,交叉韧带损伤4 例,腓总神经损伤1 例,半月板损伤6 例。骨折致伤原因:交通事故伤28 例,坠落伤7 例,砸伤2 例,平地伤1 例。
    1.2  手术方法  根据骨折类型、全身情况及局部软组织情况选择治疗方法。对于Ⅰ型无移位骨折,行空心加压螺钉固定。Ⅱ型、Ⅲ型采取膝外侧切口,Ⅳ型采取膝内侧切口,Ⅴ型、Ⅵ型根据骨折情况选择外侧或双侧切口。切开关节囊和冠状韧带,检查半月板和韧带的损伤情况,从半月板下方显示胫骨平台,切除不能修复的半月板,暴露骨折端,观察平台的塌陷情况,对关节面塌陷的骨折于胫骨近段撬起骨折块,整复关节面,临时固定,胫骨近端骨折缺损处嵌入自体髂骨,修复骨缺损并行韧带修复。C型臂X线机观察复位满意后,取事先选好的松质骨螺钉、解剖型钢板内固定。缝合冠状韧带,修复损伤的半月板及韧带。术后行负压引流,加压包扎。
    1.3  术后处理及功能锻炼  术后常规使用抗生素,于关节囊外放置引流,48 h内拔除。所有患者48 h行股四头肌功能锻炼,3~5 d开始CPM机被动锻炼,有石膏外固定者3~4周后拆除行功能锻炼。术后根据X线片骨折愈合情况3个月开始部分负重,5个月完全负重。
    2  结    果
    38 例患者均获得随访,时间6~36个月,平均18个月。术后6个月复查X线骨折全部愈合。膝关节功能评分采用Rasmussen[2]评分法,优20 例,良13 例,可3 例,差2 例,优良率达86.84%。1 例差的病人为Ⅵ型骨折且伴开放性损伤,术后伴有骨折延迟愈合而造成膝关节僵硬,2 例术后并发创伤性关节炎,1 例皮肤坏死缺损,经皮瓣修复而愈。无一例发生内固定物松动、断裂及骨不连。 本组资料38 例患者的Rasmussen膝关节功能评分
    结  果n疼    痛行走能力膝伸直缺失程度膝关节活动度膝关节稳定性分数(分)优20不疼正常正常正常正常27~30良13偶尔疼痛户外超过1 h<10°>120°屈曲20°时不稳定20~26可3固定性疼痛户外15 min~1 h10°~20°90°~120°伸直不稳定小于10°10~19差2活动后持续疼痛仅能室内行走>20°60°~90°伸直不稳定大于10°0~10
    3  讨    论
    最大程度恢复膝关节的功能(稳定、对位良好、活动正常和无痛)是胫骨平台骨折手术的主要目的,即是要求治疗达到解剖复位关节软骨面、重建关节面的平整,恢复下肢力线,早期功能锻炼及避免术后并发症[3]。随着内固定技术的发展和更新,手术治疗胫骨平台骨折取得了较好的疗效。Su等[4]对38 例患者进行术后随访,满意率为87.2%,赵文明等[5]采用钢板内固定治疗16 例复杂胫骨平台骨折的功能满意率为88%,这与笔者本组的临床随访结果相一致。
    本组除8 例Ⅰ型骨折采用经皮内固定外,其余30 例均采用切开复位解剖钢板内固定。胫骨近关节部解剖形状类似不规则的三角形,解剖钢板是按照胫骨关节部位解剖特点设计,外形与关节部位骨骼外形匹配,能与骨面贴附,易于保持骨折复位,术中无须折弯塑形,可节约手术时间。钢板近端扩张部有多孔,能充分利用胫骨髁部固定空间,钉孔的特殊性形状及位置能保证螺钉向各个方向拧入,维持坚强的内固定,同时,钢板厚度较薄,可减少切口闭合困难。另外,解剖钢板形成良好的支撑固定,有利于膝关节早期功能锻炼。笔者在手术中尽量避免广泛剥离,以减少血供破坏。Ⅰ型骨折闭合内固定,血供破坏较少,效果均优。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折采用C型臂X线检查关节面,尽量避免切开关节囊。Ⅴ型、Ⅵ型骨折避免使用双侧切口,不进行广泛剥离。对复杂性骨折行三维CT检查。本组中的6 例复杂性骨折均行三维CT检查,以明确骨折块的移位程度。骨折复位后行C型臂X线透视,以确保固定位置及复位良好,避免二次手术。本组38 例患者无一例因内固定位置不佳而行二次手术。对于年龄65 岁以上骨质疏松者或有骨缺损者,均行植骨。
    尽管手术治疗胫骨平台骨折取得了良好疗效,但仍有并发症的发生,影响手术疗效。通过本组资料的随访,结合国内外文献,笔者体会到手术治疗胫骨平台骨折应注意以下几个方面。
    3.1  骨折复位的问题  这与骨折复杂程度及手术医师的临床经验相关。张贵林等[6]总结了7种骨折手术复位不佳的原因:a)与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷,复位后关节面连续性已恢复,但中心出现凹陷;b)骨折块本身有压缩,而手术时未将压缩翘起;c)植骨不实,且螺钉拧得过紧,造成关节面再次移位;d)未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨;e)骨折整体复位垫起不足;f)手术中摄X线片投照角度不佳,造成复位良好的假象;g)骨折端过多填塞植骨,造成骨折分离移位。笔者认为应用三维CT正确显示骨折的特征,准确判断骨折的性质和程度,是取得手术满意疗效的前提,手术时严格依据骨折的临床分型、选择适当的手术入路、充分暴露胫骨平台骨折的关节面、彻底清理骨折创面、在直视下撬拨复位胫骨平台关节面并充分植骨,以提高骨折复位的满意度。
    3.2  年龄与骨质疏松的问题  骨质疏松不能形成坚强内固定,是高年龄患者术后疗效较差的原因。骨质疏松患者骨折时,骨折往往成粉碎型,关节面塌陷严重,内固定效果较差。Ali等[7]对42 例患者术后随访发现,60 岁以上的患者内固定失败率为79%,有严重骨质疏松的患者手术则全部失败,而60 岁以下的患者及无骨质疏松或轻度骨质疏松的患者内固定失败率为7%~21.6%。Stevens等[8]的报告则认为40 岁以下的患者疗效较好。另外,高年龄患者的软骨退化快,易发展为骨关节炎。本组随访的38 例中,2 例创伤性骨关节炎的患者年龄均在60 岁以上,尽管笔者采用了坚强的内固定并植骨,仍未能取得满意疗效。
    3.3  膝关节早期的功能恢复问题  解剖钢板内固定能形成较为良好的支撑固定,有利于膝关节早期功能锻炼,但过早负重可导致关节面塌陷,甚至内固定断裂。Ali等[7]报告中有10 例患者在术后6周内负重,8 例失败,而另外36 例患者在术后10周开始负重,失败率仅为25%。本组资料中的38 例均在术后第2天行股四头肌锻炼,第5天行CPM机被动膝关节小范围功能锻炼。早期CPM锻炼能增加膝关节软骨营养和代谢活动,利于关节面骨折的磨合,促进软骨再生,消除黏连,防止关节挛缩。使用CPM机时开始活动度应小,循序渐进,逐渐增加CPM活动范围。笔者认为,术后16周禁止负重行走,3个月后扶拐下地,部分负重,根据病人的身体情况、骨折类型及X线片骨折愈合情况,才能完全负重。对于高龄的骨质疏松患者及严重塌陷型骨折负重较晚,年轻患者则负重较早,平均约5个月。笔者随访的38 例患者,均未出现因早期负重而导致的并发症。
    【参考文献】 
    [1]Schatzker Mc Broom,Bruce D.The tibial plateau fracture.The Toronto experience 19681975[J].Clin Orthop,1979,(138):94104. 

    [2]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg(Am),1973,55(7):13311350. 

    [3]Hahn PM.Current principles of treatment in the clinical practice of articular fracture[J].Clin Orthop,2004,(423):2732. 

    [4]Su EP,Westrich GH,Rana AJ,et al.Operative treatment of tibial plateau fractures in patients older than 55 years[J].Clin Orthop,2004,(421):240248. 

    [5]赵文明,郭晓山,王振文,等.同种异体骨植骨加支撑钢板治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志,2007,23(2):9496. 

    [6]张贵林,荣国威,吴新宝,等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析[J].中华骨科杂志,2000,20(4):219221. 

    [7]Ali AM,Elshafie M,Willett KM.Failure of fixation of tibial plateau fracture    [J].J Orthop Trauma,2002,16(5):323329. 

    [8]Stevens DG,Beharry R,Mekee MD,et al.The longterm functional outcome operatively treated tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma,2001,15(5):312320.


加到网摘:

相关文章

所属病种

http://www.365nao.com
第一作者简介
此作者暂无个人主页!
该作者其他相关文章
  
365医学直通车 文章号: 音频号: 课件号: 专题号: 会议号: