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ACL重建中经胫骨股骨隧道定位方法的改进
作者:邢更彦[1] 
单位:中国人民解放军总医院第三医学中心[1]  
文章号:W071579  
2010/1/22 9:40:22    
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目的 随着科学的进步,社会的发展,医学技术的提高,关节镜外科手段对于膝关节内的重要结构的损伤的治疗取得了重大进展。韧带损伤是膝关节的常见损伤,78%韧带损伤发生在非接触性运动中,如落地、急停、扭转、剪切运动等。实质部韧带断裂不能自行修复,治疗选择重建,现今临床医生已达成共识。
    目的 随着科学的进步,社会的发展,医学技术的提高,关节镜外科手段对于膝关节内的重要结构的损伤的治疗取得了重大进展。韧带损伤是膝关节的常见损伤,78%韧带损伤发生在非接触性运动中,如落地、急停、扭转、剪切运动等。实质部韧带断裂不能自行修复,治疗选择重建,现今临床医生已达成共识。 365医学网 转载请注明
    我院从2007年6月到2009年8月共完成前交叉韧带重建196例,分别应用两种股骨隧道定位方法、三种股骨隧道固定方法。研究了不同股骨端及胫骨端隧道定位及固定方法之间的优缺点及改进方法。 365医学网 转载请注明
方法:定位及固定方法 365医学网 转载请注明
一、半腱肌腱和股薄肌腱切取
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    自同侧胫骨结节下内侧行4cm斜切口,显露鹅足腱,翻开缝匠肌腱膜,显露半腱肌腱和股薄肌腱,分别将肌腱游离端套入肌腱剥离器,上推剥离器,于腱腹交界部切断,取出肌腱,去除残留肌组织,肌腱长度约180~220 mm。将取下的半腱肌腱、股薄肌腱折叠为四股,用1-0可吸收线编织缝合两端约3 cm段,测量移植腱直径,其直径一般为8~11 mm,长度为80~110 mm。 365医学网 转载请注明
二、胫骨隧道准备定位 365医学网 转载请注明
    al入口置入关节镜,am入口置入acl胫骨定位器,定位于原acl胫骨附着残迹内偏后侧(外侧半月板前角游离缘延长线与胫骨髁间内侧棘与外侧棘连线内1/3交点),于取肌腱切口内,自胫骨上端前内侧打入导针,沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道至胫骨残迹下,196例均用此法行胫骨隧道定位。 365医学网 转载请注明
三、股骨端隧道定位(定位器角度小于45度(侧位)正位选择c点或b点) 365医学网 转载请注明
    ⑴由内向外定位方法: am入口置入关节镜,贴股骨外侧髁内侧壁,有限剥离原acl残迹上止点,至髁间窝后缘。自胫骨隧道置入acl股骨定位器(由内向外定位器),髁间窝后缘,由股骨外髁内侧壁打入导针,自股骨外髁上缘穿出皮肤,196例中168例用此法定位。 365医学网 转载请注明
股骨隧道的最佳位置:10点(r)2点(l) 365医学网 转载请注明
    ⑵由外向内定位方法:am入口置入关节镜,al入口置入定位器(由外向内定位器),其定位于左膝1~2点,右膝10~11点,髁间窝后缘,自股外侧髁打入导针,于导针尾侧行1 cm小切口,沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道,198例中30例用此法定位。 365医学网 转载请注明
四、移植肌腱固定方法 365医学网 转载请注明
1、胫骨端固定方法 365医学网 转载请注明
    intrafix法: 在胫骨隧道外15 cm处将肌腱两端的牵引线分别栓成2个环并套入线结张紧器中,拉紧张紧器,自4股肌腱中央插入鞘试模制作螺钉鞘通道,于屈膝30°位将螺钉鞘插入胫骨隧道,再将锥度螺钉拧入螺钉鞘内,168例均用此法行胫骨端固定。 365医学网 转载请注明
可吸收挤压螺钉固定法:方法同intrafix,于屈膝30°位,拧入可吸收挤压螺钉。 365医学网 转载请注明
2、股骨端固定方法 365医学网 转载请注明
    a、 endobutton法:由内向外沿股骨隧道导针用4.5 mm中孔钻钻透股骨,并预测隧道长度,根据预测长度用股骨钻钻股骨隧道至皮质下4-6mm,然后根据股骨隧道长度选择不同长度的endobutton,将endobutton与制备好的移植腱固定,确定股骨隧道的进针孔,用与移植肌腱直径相符的带标尺的中空针通过胫骨隧道,抵到股骨隧道开口处,从钻上读出关节内移植物的长度。 365医学网 转载请注明
    股骨隧道内移植肌腱的长度:(移植肌腱总长度关节内长度)/2。股骨隧道的长度要比植入隧道内移植肌腱长度深6 mm,以使endobutton有一“旋转半径”。用此带标尺的中空针钻至股骨隧道的合适深度。自胫、股隧穿过一针,出前外股皮质,沿此针用4.5 mm中孔钻钻透。按所需长度将6mm聚脂线打结。屈膝90°,穿带尾孔的导针过胫骨隧道、股骨隧道、股四头肌及表面皮肤,196例中12例用此法股骨端固定。 365医学网 转载请注明
    b、 rigidfix-intrafix法:通过胫骨隧道放置股骨隧道定位器,于10点(右膝)或2点(左膝)位置钻入导针,沿导针用对应直径刻度钻钻入股骨隧道,深度为3cm。拔出导针和刻度钻,在引导架上安装对应直径的股骨杆,将股骨杆经胫骨隧道插入股骨隧道,经引导架夹片的2个孔内将交锁套管针与套管一并钻入股骨内形成交锁孔,拔出套管针,经引导架中央孔插入导针,取下引导架,将肌腱对折处的牵引线穿入导针尾部的孔内,自大腿前外侧将导针拉出,将肌腱带入股骨隧道内至标记线与股骨隧道内口平齐,将2枚可吸收横钉经套管横穿肌腱进入交锁孔内,拔出套管,198例中168例用此法股骨端固定。 365医学网 转载请注明
    c、可吸收挤压螺钉固定法:于股骨隧道外口牵出移植肌腱牵引线,平行隧道插入导针,沿导针向股骨隧道拧入挤压螺丝钉,至平骨隧道关节内口平面,196例中18例用此法股骨端固定。 365医学网 转载请注明
结果 365医学网 转载请注明
    196 例患者均获得随访,时间3~26个月,平均16.25个月。术后检查196 例196膝lachman征、adt均为阴性。根据lysholm评分标准,对跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼、下蹲等方面进行评价,术前评分从28分到70分,平均56.65分;术后评分从72分到98分,平均91.03分,手术前后评分有显著性差异(t=2.62,p<0.05)。 365医学网 转载请注明
结论 365医学网 转载请注明
    股骨端隧道由内向外定位方法(通过胫骨隧道)创伤略小,适用于endobutton及rigidfix等股骨端定位方法,但定位点不能与acl股骨外髁解剖止点完全吻合。我们其中把定位器侧位时调整小于45度,这样更接近于解剖止点。股骨端隧道由外向内定位方法定位点与acl股骨外髁解剖止点较易吻合。但创伤略大,只适用于股骨端挤压螺钉固定,endobutton依靠微孔钢板悬吊肌腱,腱骨之间可以达到良好愈合,强度接近骨骨间固定强度。但是,由于endobutton的悬吊,肌腱的固定点与acl的解剖止点相距较远。可吸收挤压螺钉固定虽然避免上述问题,但其最大的问题是挤压界面腱骨愈合及腱切割。而rigidfix相对于以上两种方法,肌腱的固定点与acl的解剖止点较endobutton相距较近,避免了“雨刷效应”和“蹦极效应”,同时克服了可吸收挤压螺钉固定挤压界面腱骨愈合及腱切割问题。 365医学网 转载请注明
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作者简介
邢更彦
单位:中国人民解放军总医院第三医学中心
简介: 武警总医院骨关节外科主任, 医学博士,主任医师,硕士研究生导师,国际体外冲击波疗法联合会委员
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