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临床病例讨论——喙突基底部骨折的治疗:手术还是保守?
作者:高伟[1] 李凡[1] 夏天[1] 王秋根[1] 高宜军[2] 
单位:上海市第一人民医院(上海交通大学附属第一人民医院)[1] 昆山市第一人民医院江苏大学附属昆山医院[2]  
文章号:W076681  
2011/10/12 22:38:21    
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喙突解剖部位隐蔽,且周围有丰富的肌肉组织覆盖,所以,喙突骨折缺乏特征性的临床表现。有些力学检查方法可作参考,比如抗阻力屈肘或抗阻力旋转前臂时诱发肩部的疼痛。最后确诊还须依赖影像学检查。喙突位于盂肱关节内侧,肩关节前后位X线片示喙突与肱骨头、肩胛骨冈的影像相重叠,骨折易漏诊。若在阅片时发现有明显的肩锁关节脱位而喙锁间隙正常时安定棵,则需警惕是否合并喙突骨折。二维CT重建技术、特别是冠状位和矢状位的图像重建有助于明确喙突骨折的诊断和了解合并肩胛盂骨折的移位程度。近年来本院收治的喙突骨折病例增多的原因可能与我们在检查复杂的肩胛带损伤时普遍使用CT,提高了诊断的准确性有关。

1  病历摘要

1.1  夏天医师:

患者,男性,27岁,交通伤致左肩疼痛伴活动受限2h就诊。查体:一般情况可,左肩锁关节处肿胀,肩锁关节和喙突压痛明显,左肩关节主动活动受限,左尺桡动脉搏动有力。急诊左肩关节正、侧位X线片示左肩锁关节脱位,喙突骨折待排。诊断:左肩锁关节脱位,喙突骨折待排。人院后第2天三维CT检查示:左喙突基底部骨折,骨折线延及肩胛盂上份;肩胛骨上缘骨折,肩锁关节脱位(1ab)。考虑到肩胛骨骨折波及肩胛切迹,有明显移位,为明确有无合并神经损伤,对患者进行了肌电图检查。肌电图检查示左肩胛上神经损伤。于入院第4天在全身麻醉下行左肩锁关节脱位切开复位锁骨钩钢板内固定术和喙突骨折复位螺钉内固定术。手术时先对肩锁关节脱位予以复位和锁骨钩钢板固定,术时探查喙锁韧带完整。然后在影像增强器监视下用2枚空心拉力螺钉固定喙突骨折(1c)。肩胛上神经未做进一步探查。术后肩关节予以中立位悬吊制动。第2天开始被动钟摆样运动,1个月后逐渐过渡至全范围被动活动,术后3个月开始进行全范围负重活动。患者术后前3个月每个月随访一次,以后每3个月随访一次。术后12个月随访发现患肩无肩下垂,外观正常,冈上肌、冈下肌无萎缩,冈卜肌肌力V级,冈下肌肌力Ⅳ级,肩关节Constant评分为90分。摄片:喙突骨折的骨折线模糊,内固定物完整。再次入院移除锁骨钩钢板,固定喙突骨折的螺钉未了移除。

1.2  吴志强医师:

患者,男性,38岁,高处坠落伤致右肩疼痛伴活动受限1h就诊。查体:痛苦貌,强制体位,右肩肩锁关节处肿胀,喙突处有压痛,右肩关节主动运动受限,右上肢神经、血管检体阴性。急诊右肩关节正位X线片示右肩锁脱位待排(2a)。由于患者合并有头痛、呕吐等症状,在神经外科行头颅CT检查。同时,我们对患者进行了右肩关节三维CT检查。CT检查示:①蛛网膜下腔出血;②右喙突基底骨折,右肩锁关节脱位。(2bc)。考虑到患者合并有颅脑损伤,喙突骨折无明显移位,肩锁关节脱位不明显。所以,我们对患者予以腕颈带悬吊的保守治疗方法。在保守治疗期间严格制动,并加强随访。伤后第9个月随访时查体发现:患者双侧肩锁关节对称,患肩活动范围良好,Constant评分为92分。摄片:喙突骨折愈合良好,骨折线消失。

2  临床讨论

2.1  李凡副医师

目前临床上常用的喙突骨折分类方法是Eyres分型和Ogawa分型。Eyres分型先依据喙突骨折部位、骨折波及范围,将喙突骨折分成5型:I型是喙突尖骨折,Ⅱ型是喙突巾段骨折,Ⅲ型是喙突基底部骨折,Ⅳ型是喙突基底部骨折波及肩胛骨,V型是喙突骨折波及肩胛盂。再根据是否合并肩锁关节脱位,进一步将喙突骨折分成2类:合并肩锁关节脱位和不合并肩锁关节脱位。近年来,喙突骨折Ogawa分型方法因其简单、实用而被许多医牛接受。Ogawa分型根据喙突骨折部位和喙锁韧带喙突止点之间的关系进行分类。Ogawa I型喙突骨折是指喙突骨折位于喙锁韧带止点之后。该部位骨折由于喙锁韧带止点受到破坏,喙突和锁骨之间的稳定性受到影响,往往合并有同侧的肩锁关节脱位或锁骨远端骨折等损伤,属于不稳定型骨折,有手术指征。OgawaⅡ型喙突骨折是指喙突骨折位于喙锁韧带止点之前,由于喙锁韧带完整,属于稳定型骨折,保守治疗疗效良好。具体到本次临床讨论的病例,吴志强医师介绍的病例的喙突骨折位于基底部,不波及肩胛盂,肩锁关节脱位不明显(相当于RockwoodⅡ型),在分型上属于EyresB型或Ogawa I型喙突骨折。而夏天医师介绍的病例,喙突骨折位于喙突基底部,波及肩胛盂上13,且伴有同侧肩锁关节脱位,在分型上属于典型的Evres VA型或Ogawa I型喙突骨折。王秋根教授曾对此种复合损伤进行分析,他认为造成这种复合损伤发生的原发性损伤是喙突基底部骨折,治疗的关键是喙突基底部骨折的复位和固定。所以将喙突基底部骨折合并肩胛盂中上13骨折和同侧肩锁关节脱位命名为“喙突骨折三联征”更为贴切。虽然这2个病例喙突骨折都位于喙突基底部,在分型上都可归于不稳定型Ogawa I型喙突骨折,但是由于他们的临床表现各不相同,所以在治疗上应区别对待。

2.2  高伟医师

夏天医师介绍的是典型的“喙突骨折三联征”病例。该型喙突骨折的发生提示,创伤发生时锁骨与肩胛骨之间存在较大的剪切力,同时伴有的明显肩锁关节脱位意味着肩胛带存在垂直方向不稳定。从上肩胛悬吊带复合体(superior shoulder suspensory complexSSSC)损伤的理论分析,该型骨折属于SSSC结构双重损伤。若不予以治疗,整个上肩胛悬吊带将处于不稳定状态,不利于肩关节功能的发挥。在术前诊断方面,我想强调,应警惕肩胛骨骨折时合并的肩胛上神经损伤。肩胛上神经为含有运动及感觉神经纤维的混合神经,其行径与肩胛骨关系密切。肩胛上神经自臂丛神经上干后侧发出后(C5C6颈神经根,少数人还含有从C4发出的神经纤维),向外走行于斜方肌与肩胛舌骨肌的深面,在肩胛上横韧带之下穿过肩胛切迹进入冈上窝,行于冈上肌的深面,绕冈盂切迹而至冈下窝。在冈上窝发出支配冈上肌分支,在冈下窝发出24支分支支配冈下肌。肩胛骨骨折若涉及肩胛切迹和冈盂切迹,则有造成肩胛上神经损伤的可能。本病例术前肌电图提示肩胛上神经损伤,术时未做探查,只是稳定了肩胛带。术后1年随访时发现,患者冈上肌和冈下肌肌力良好。所以我们推测,受伤当时的肩胛上神经损伤可能与骨折血肿压迫或肩下垂造成神经的过度牵拉有关。目前,尚未见有肩胛骨骨折和肩胛上神经损伤之间关系的临床研究报道,但该患者的治疗经验提醒我们,术前检查要仔细、全面。同时也提示我们,若不对此类损伤予以合理治疗,其对肩关节功能的影响可能并不仅仅局限在骨折的畸形愈合后遗症方面,还包括由于肩胛上神经损伤而导致的肩袖功能障碍。

    1  CT片示喙突Evres VA型骨折:复合损伤涉及喙突基底部,肩胛盂上份,肩锁关节脱位(a)CT片示骨折波及肩胛切迹,肩胛上神经损伤(b);术后X线片示锁骨钩钢板固定肩锁关节脱位,2枚空心拉力钉固定喙突骨折(c)  2  肩关节正位X线片示喙突与肱骨头、肩胛骨冈的影像相重叠(a);喙突基底部骨折CT三维重建(bc)

    Eyres VA型喙突骨折(喙突骨折二联征)的实质是喙锁韧带喙突止点的撕脱性骨折。复位和螺钉固定喙突基底部骨折是治疗的关键和难点。手术操作的难点包括:①进钉点的寻找。理想进钉点应位于喙突水平部和垂直部交界区,又称喙锁韧带足迹。②进钉方向的掌握。术中影像增强器的角度调节极为重要,图像应能显示喙突垂直部全貌。要保证螺钉全程位于喙突的垂直部。③有时单纯的螺钉固定并不能有效对抗肩锁关节周围复杂的作用力。所以目前的手术方法是:先使用锁骨钩钢板复位和固定脱位的肩锁关节再根据术中具体情况对喙突骨折进行处理。

    高宜军医师:如同李凡医师的分析,吴志强医师介绍的病例属于稳定型喙突骨折。所以我们对患者采取了保守治疗。具体的方法是对患者腕颈带悬吊,严格制动,且在伤后124周加强摄片随访。术后4周鼓励患者开始轻柔的钟摆样运动,8周左右随访摄片显示骨折有初步愈合迹象时鼓励患者进行全范围非负重锻炼,术后3个月开始抗阻力运动。伤后9个月随访显示患肩功能恢复良好。在此,我想谈谈我们保守治疗过程中严格制动并重视随访的理南。由于喙突尖部是胸小肌、肱二头肌短头、喙肱肌的止点,若不加以严格制动,容易发生由于前臂活动(如旋前或屈肘)造成联合腱的收缩而导致的喙突骨折发生继发性移位,产生畸形愈合。据报道,畸形愈合的喙突骨折会使喙肱间隙变窄,当患者屈肘、肩关节屈曲、内收内旋时,喙突与小结节易发生撞击产生喙突撞击症。

3   讨论总结

王秋根医师:文献记载喙突骨折发生率低,仅占整个肩胛骨骨折的5%左右。然而,在实际工作中,喙突骨折的发生率有上升的趋势。本院去年就有10例左右的患者因喙突骨折而入院。分析其致伤原因,绝大多数喙突骨折的发生与高能量损伤(如高处坠落伤、交通伤等)有关。从其表现形式分析,孤立的喙突骨折几乎没有,喙突骨折往往只是肩胛带复合损伤的一部分。

    喙突解剖部位隐蔽,且周围有丰富的肌肉组织覆盖,所以,喙突骨折缺乏特征性的临床表现。有些力学检查方法可作参考,比如抗阻力屈肘或抗阻力旋转前臂时诱发肩部的疼痛。最后确诊还须依赖影像学检查。喙突位于盂肱关节内侧,肩关节前后位X线片示喙突与肱骨头、肩胛骨冈的影像相重叠,骨折易漏诊。若在阅片时发现有明显的肩锁关节脱位而喙锁间隙正常时安定棵,则需警惕是否合并喙突骨折。二维CT重建技术、特别是冠状位和矢状位的图像重建有助于明确喙突骨折的诊断和了解合并肩胛盂骨折的移位程度。近年来本院收治的喙突骨折病例增多的原因可能与我们在检查复杂的肩胛带损伤时普遍使用CT,提高了诊断的准确性有关。

    由于损伤涉及喙突一喙锁韧带一锁骨远端连接体(C4Linkage),喙突基底部骨折合并同侧肩锁关节脱位可以归于SSSC双重损伤。虽然目前大家都认为对移位明显的喙突骨折应当予以手术治疗,但是对移位的标准仍众说纷纭,各执一词,缺乏具体量化的标准。我们的体会是:首先要考虑患者的全身合并伤情况是否能耐受手术;其次是判断患者的肩胛带是否处于稳定状态。衡量患者肩胛带稳定与否可以根据间接征象:①喙突骨折的移位程度。一般来说,骨折移位越明显,周围软组织的破坏越严重,骨折也越不稳定。②肩锁关节脱位程度。若患者存在明显肩锁关节脱位(Rockwood Ⅲ型为标准:在冠状位上,锁骨向上移位大于锁骨远端的直径),说明该部位喙锁联系机制受到破坏,属于不稳定型骨折,有手术治疗指征。另外,合并的肩胛盂骨折移位是否明显。具体到本次讨论的2个病例,吴志强医师介绍的病例的喙突基底骨折无明显移位,合并的肩锁关节脱位程度较轻,也未波及肩胛盂,属于稳定型骨折,所以保守治疗疗效肯定。而夏天医师介绍病例的喙突基底骨折是典型的Eyres VA型喙突基底部骨折,喙突骨折波及肩胛盂上13,且合并同侧肩锁关节脱位,属于不稳定型骨折,有手术指征。

    近年来,越来越多的医生接受了SSSC的理论。但是我想强调的是,任何理论都有其局限性,Goss上肩胛悬吊带理论只能从理论上大体指导治疗的方向。至于具体到特定部位的损伤还需结合具体病情,分别对待。最终治疗方案的制定应该是在权衡患者全身情况、对患肢功能的恢复要求及手术医生的经验等因素的基础上综合考虑的结果。

   

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作者简介
吴晓明
单位:上海市第一人民医院(原:上海市红十字会医院)
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