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左侧腹股沟联合肌腱肌间疝一例报道
作者:
单位:nodate[1]  
文章号:W077068  
2012/1/11 9:25:01    
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肌间疝是指由于先天性或后天性肌膜以及筋膜缺损或薄弱而造成组织突出,多发生于四肢或肩背部,腹股沟区域发生的肌间疝在临床上非常罕见。我院曾收治一例左侧腹股沟联合 肌腱肌间疝的患者,报道如下。 一 病例介绍 患者,男性,80岁,因“扪及左侧腹股沟区可复性肿块9月余”入院。体格检查:患者站立时,左下腹内环口上方两指处可见一个大小约5cm×6cm的类圆形肿块,边界清楚,局部皮肤外观皮温正常,触诊无压痛与反跳痛,也无波动感,肿块不进入阴囊,推之可回纳,平卧后肿块消失。辅助检查:血、尿常规以及肝肾功能等生化检查均在正常范围。B超检查提示:左下腹近腹股沟处腹壁连续性中断,宽约14mm,可见肠管及网膜组织沿缺损进入两肌层间,范围约55mm×37mm,疝囊内可见肠管蠕动。下腹部CT检查提示:左侧腹壁近腹股沟处局部薄弱,腹壁疝可能。患者曾在3年前行右侧腹股沟斜疝无张力修补术,否认有慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等病史。

肌间疝是指由于先天性或后天性肌膜以及筋膜缺损或薄弱而造成组织突出,多发生于四肢或肩背部,腹股沟区域发生的肌间疝在临床上非常罕见。我院曾收治一例左侧腹股沟联合

肌腱肌间疝的患者,报道如下。

  病例介绍

    患者,男性,80岁,因“扪及左侧腹股沟区可复性肿块9月余”入院。体格检查:患者站立时,左下腹内环口上方两指处可见一个大小约5cm×6cm的类圆形肿块,边界清楚,局部皮肤外观皮温正常,触诊无压痛与反跳痛,也无波动感,肿块不进入阴囊,推之可回纳,平卧后肿块消失。辅助检查:血、尿常规以及肝肾功能等生化检查均在正常范围。B超检查提示:左下腹近腹股沟处腹壁连续性中断,宽约14mm,可见肠管及网膜组织沿缺损进入两肌层间,范围约55mm×37mm,疝囊内可见肠管蠕动。下腹部CT检查提示:左侧腹壁近腹股沟处局部薄弱,腹壁疝可能。患者曾在3年前行右侧腹股沟斜疝无张力修补术,否认有慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等病史。完善检查后在连续性硬膜外麻醉下行左侧腹股沟内外环连线切口探查,术中发现疝囊颈部位于腹壁下动脉外侧,疝囊从内环口外上方的联合肌腱的肌束间隙中突出,大小约6cm×4cm×3cm,疝环直径约2.0cm,内容物已回纳,联合肌腱肌束萎缩明显,腹横筋膜薄弱。行腹膜前间隙修补手术(Modified Kugel术),颈-肩技术打开内环口处腹横筋膜,大范围游离腹膜前间隙,并将疝囊回纳入腹膜前间隙,置入下层补片,连续缝合关闭腹横肌腱处缺损,于精索后、腹横筋膜、联合肌腱前放置上层补片。术后诊断:左侧腹股沟联合肌腱肌间疝。术后静脉使用头孢类抗生素3天,患者恢复良好,手术6小时后即自主进食,下床活动,未出现尿潴留、伤口感染、阴囊积液等并发症,术后第三天出院。随访至今26个月,无复发、伤口慢性疼痛或异物感以及睾丸萎缩等远期并发症。

  讨论

 腹壁疝是腹腔内器官自腹壁先天性或后天性的缺损向体外形成的突出,典型的腹壁疝具有以下几个组成部分:疝环、疝囊、疝内容物、疝囊外被膜。临床上以疝环所处的解剖部位命名各种腹壁疝,如腹股沟疝、股疝等。在命名本例腹股沟疝时,作者检索国内外相关专业杂志,未曾发现相关报道。根据本例腹壁疝发生在左侧腹股沟区域,疝环位于腹壁下动脉外侧、联合肌腱的肌束中,与常见的腹股沟斜疝疝囊从内环口突出不同,故命名为左下腹联合肌腱肌间疝更为确切。

目前腹股沟疝病因尚不明确,但它的形成受多种因素影响。解剖学上,精索在腹股沟区自内环从腹横筋膜后间隙穿出,其下侧由腹横筋膜聚集包绕,而其上侧由腹横肌、腹内斜肌的腱性游离下缘包围,腹内斜肌和腹横肌弓形跨过精索形成联合肌腱的弓状下缘,愈着于腹直肌前鞘。部分腹内斜肌肌纤维向下行走包绕精索形成提睾肌。由于内环内侧腹横筋膜增厚形成凹间韧带,环绕精索向外上方伸展,腹横肌收缩时,凹间韧带两肢靠拢并拉向外上方,内环从联合肌腱的下缘被拉至其后方时精索经内环进入腹股沟管的的倾斜角度增加,避免腹腔内脏器经内环突出1~3。这个就是“Shuttler”机制,在各种原因引起腹压升高时,它能有效对抗腹压,防止腹股沟疝的发生。但是年龄增长、肌肉萎缩、外伤等原因造成腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘不能完全覆盖或覆盖无力时,就无法对抗瞬间腹压升高,易形成腹股沟斜疝。本例患者3年前曾行右侧腹股沟斜疝手术,故存在腹股沟疝发病的相关因素如腹壁肌肉的萎缩、肌腱膜缺损或菲薄、腹横筋膜的薄弱。在右侧斜疝修补后,腹内高压更多传播于左侧耐压能力低的腹股沟区域,在腹内压瞬间增加时,联合肌腱下移覆盖内环过程中,萎缩的联合肌腱既受肌肉向下牵拉的张力又受到腹内压向前冲击的张力,从萎缩的肌肉间隙中突出而形成肌间疝。因此联合肌腱肌间疝虽然少见,但其发生完全符合腹内压升高与腹壁组织薄弱是疝成因的理论,疝的突出部位往往是腹壁受压最大而抗压能力最薄弱处。

在诊断方面,体格检查时可以发现内环口上方可复性肿块,与传统腹股沟疝部位相比位置偏高,B超和CT对诊断有一定帮助。但是对于明确肌间疝的诊断尚缺乏经验。本疾病需要与半月线疝鉴别,半月线和腹直肌外侧缘之间的腱膜部分称为Spigelian筋膜,半月线疝主要是腹膜囊通过Spigelian腱膜的先天或后天的缺损突出称为半月线疝,明确诊断需要手术探查。本病例修补方式与直疝修补相似,腹膜前间隙修补能很好的从腹横筋膜与联合肌腱前方加固整个腹股沟区域,又可防治斜疝、直疝和股疝,且疝囊游离后只需推入腹膜前间隙不需打开疝囊与切除疝囊。考虑到本例腹壁缺损位于内环上方,需要下层的补片足够大覆盖整个肌耻骨孔,同时缝合缺损、萎缩的联合肌腱,并在联合肌腱前方、精索后方放置一张足够大的上层进行双层加固,本例采用了美国巴德公司的超大号M-Kugel补片[4],修补效果相当满意。术中还需探查有无同时合并斜疝。

参考文献

1. Fitzqibbons RJ主编(马颂章 主译). 疝外科学(第五版). 北京 人民卫生出版社. 2003:9-10.

2. Bendavid R 主编(郭仁宣 主译). 腹外疝治疗. 辽宁科学技术出版社. 2003:122-123.

3. 彭开勤. 走出误区——提高腹股沟疝治疗质量[J]. 腹部外科. 2005,18(6):324-325.

4. Kugel RD. The Kugel repair for groin hernias[J]. Surg Clin North Am. 2003,83(5):1119-1139.
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