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糖尿病前期与糖尿病诊断
作者:王仁友[1] 
单位:河北省秦皇岛市卢龙县医院[1]  
文章号:W078022  
2012/3/10 14:02:05    
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糖尿病是一组由于血糖水平过高而引起组织、器官功能及结构异常的疾病。糖尿病是一种慢性全身进行性内分泌代谢疾病。由于体内胰岛素的相对或绝对不足,形成持续性的高血糖,导致一些组织器官代谢异常,继而引起它们的功能障碍及形态改变,最容易受到危害的是视网膜、肾脏、血管及神经系统等。

糖尿病是一组由于血糖水平过高而引起组织、器官功能及结构异常的疾病。糖尿病是一种慢性全身进行性内分泌代谢疾病。由于体内胰岛素的相对或绝对不足,形成持续性的高血糖,导致一些组织器官代谢异常,继而引起它们的功能障碍及形态改变,最容易受到危害的是视网膜、肾脏、血管及神经系统等。

临床研究表明仅是临床糠尿病,即使仅有轻度糖代谢异常而尚不足以诊断为糖尿病时,已开始对形成动脉硬化起作用。基于糖尿病的糖、脂防、蛋白质代谢紊乱,导致动脉粥样硬化,并伴有血流动力学改变、纤溶系统及血小板功能异常,血管内皮功能紊乱、激素调节失常等,是糖尿病并发症演变的病理基础。

1 糖尿病的流行病学 365医学网 转载请注明
    
东南亚地区,据估计,2003 年,成人人群中糖尿病患者病率为 5.5% ,而这个数字将于2025 年达 7.5% 。由于东南亚地区是人口高度密集的区域,所以到 2025 年,整个地区的糖尿病糖尿病人数将达 8200 万。

在糖尿病前期人群方面,东南亚地区与世界其他地区相比数值最高已达 9300 万,至 2025 年将升至 1 亿 4 6 百万。糖尿病前期的患病率在世界各个地区迅速增加。据国际糖尿病联盟(IDF)估计,2003年全球范围内糖尿病前期患者约3.14亿(8%),2025年将达到4.72亿(9%),明显高于同时期2型糖尿病患病人数。在非洲和东南亚地区,糖尿病前期的患病率是2型糖尿病的两倍以上。由于许多糖尿病前期人群将来会转化为糖尿病,所以未来 2 型糖尿病患者的人数将不断增加,而加重亚洲各国的社会经济负担。

大庆研究显示,我国1986 年的IGT 患病率男、女均为0.9%。但近年来大规模调查发现,部分地区的患病率上升2.5%~4.2%

我国现有13亿人口,如果IGT患病率按平均2%计算,患病人数将达到2000多万。

糖尿病前期已经成为糖代谢异常的重要群体而存在。目前中国的糖尿病人数达 4000 万,且正以年增长 0.1% 的速度在增长,到 2025 年糖尿病人数将达到 4650 万,而糖尿病前期人群数将达到 5400 万。

2 胰岛素分泌

正常生理状态下的分泌形式: 胰岛素的分泌可分为两部分,一是基础分泌,即为维持基础状况下血糖的平衡,胰岛β细胞脉冲式 24h 微量分泌的胰岛素;二是刺激后胰岛β细胞的激发分泌,其中葡萄糖是刺激胰岛素分泌最主要的因素

胰岛素对葡萄糖反应的动力学特征是它的双相分泌机制。第一时相为快速分泌相;β细胞接受葡萄糖刺激后 1 分钟内开始,2 分钟达到高峰,持续 3-5 分钟后降弱。第二时相是延迟分泌相;葡萄糖摄入后 5-10 分钟开始,胰岛素水平呈梯度增加,一直持续到 1 小时以后。胰腺灌注实验发现,蛋白质合成的抑制剂 ---嘌呤霉素,能减弱第二时相,但对胰岛素释放的早期相没有影响。研究还发现,β细胞内存在 2 个胰岛素释放池。一个是由先合成的胰岛素组成的即刻释放池,在快速分泌相排出;另一个是由新合成的胰岛素和胰岛素原少量及贮存胰岛素组成的继续释放池,在第二时相时分泌。

3 2型糖尿病胰岛素分泌时相及调节:

2型糖尿病是一种由胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌缺陷或胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素作用受损所造成的异质性疾病。但是胰岛素抵抗并不能完全阐明糖尿病的发病机制。β细胞功能受损是各种葡萄糖调节受损状态所必需的缺陷;然而在空腹及葡萄糖刺激状态下β细胞功能受损是以不同的形式表现出来的。

空腹状态给予葡萄糖刺激,快速胰岛素释放的特异性改变是一种早期和进行性的缺陷。其持续性衰减可受葡萄糖毒性和脂毒性的影响。动物和人体试验均支持第一时相胰岛素分泌对餐后葡萄糖稳态所起的重要生理作用。这种作用主要是在肝脏发挥的,它能迅速抑制内源性葡萄糖产生并抑制餐后血糖水平的升高。

2型糖尿病,早期胰岛素快速释放的丧失是一种早期和非常普遍的缺陷,它在餐后高血糖的发生过程中具有一定的发病意义,需要有针对性的治疗干预措施。

4 早期胰岛素分泌水平的影响因素:

1)、遗传因素:先天性早期分泌受损。另外,第一时相的胰岛素分泌具有种族性。

2)、后天获得性:体重增加会导致早期胰岛素分泌受损。体重每增加10%,急性期胰岛素分泌反应可降低40%,体重下降可改善,由不饱和脂肪酸所介导。游离脂肪酸可放大胰岛素分泌效应。将胰岛素长期暴露于不饱和脂肪酸中,胰岛素受抑制,称脂毒性作用。

糖耐量异常的慢性高血糖最初,对基础阶段和第二时相胰岛素分泌产生毒性,进而影响第一时相胰岛素分泌,既糖毒性作用。

5 糖毒性的重要特点

起始时的可逆性,高血糖病人连续用胰岛素将血糖降至正常,虽不能使胰岛素分泌正常化,但可以改善第一时相的分泌。口服糖后第一个30分钟用胰岛素可以明显改善和减轻后期的高胰岛素血症现象,其他时间无效。皮下注射胰高糖素样多肽,在进食30分钟后既可提高胰岛素反应。明显提高第一、二时相的胰岛素分泌。

5.1  糖尿病模型胰岛αβ细胞数量及分布改变

糖尿病时β细胞的数量和染色深、浅差异较大。

5.2  特点

部分胰岛中α细胞增多,β细胞增多和减少两种倾向,分布偏胰岛侧。

5.3  提示

糖尿病的发病与胰岛αβ细胞变化均有明显关联。糖尿病发生1周内即出现明显的神经缺血。4周缺血达高值导致自由基增加。

10年来,随着免疫学和分子生物学技术的迅速发展,人们对糖尿病的发病机理、病理生理及遗传特征有了更深入的了解,糖尿病的诊断和治疗也几乎改变了传统的模式。

血糖鉴定和糖化血红蛋白测定、微量白蛋白尿测定,胰岛细胞抗体(ICA)及谷氨酸脱酶抗体(GAD)的测定,新型口服降糖药的问世,生物合成人胰岛素的应用,以及强化治疗、联合治疗、胰腺移植,胰岛移植的研究和开展,都成为糖尿病诊断、治疗上的新动向。

6 血糖测定

糖尿病控制好血糖非常重要。24 小时内 7 个时点(三餐前、后和睡前)的血糖谱中。

点:测量空腹血糖及餐后血糖,这种测量血糖的方法只能代表一个时间点,对用药具有指导意义,但是不能全面反映血糖的变化,更要重视血糖波动的动态变化。

线:观察血糖在一天内的波动变化非常重要。在临床上一般以测量血糖谱[24 小时内 7 个时点(三餐前、后和睡前)的血糖谱]或者24小时动态血糖监测来观测血糖的动态变化。

面:观察最近三个月的血糖控制程度。在临床上一般以测量糖基化血红蛋白(HbA1C)为判断依据。HbA1C反应长期的血糖平均控制情况,可以全面反映空腹血糖及餐后血糖的控制情况。

6.1  正常和异常的葡萄糖生理

     在非糖尿病患者中,餐后血糖(PPG约在饭后1小时达高峰,通常不超过140mg/dl。在2型糖尿病(T2DM)患者中,PPG高峰约出现在餐后2小时。餐后高血糖的机制是患者第一时相胰岛素分泌缺失,肝糖输出增加,肌肉摄糖减少的原因。

T2DM 的进程中,胰岛素分泌水平随着血糖的升高而增加,当FPG140 mg/dl 时,β细胞的胰岛素分泌不能与高糖负荷保持同步,空腹胰岛素水平遂下降。此时,因为胰岛素的抑制作用不足,所以肝糖生成开始增加这是FPG水平升高的主要决定因素。

6.2  平均血糖(MPG

     多数医生认为HbA1c是血糖控制的金标准 HbA1c MPG 的相关性最好。餐前和餐后血糖水平都影响HbA1c水平,但对二者的影响程度仍存在争议。

6.3  空腹血糖(FPG

ADAFPG而非OGTT 2hPG作为选择性诊断试验。结果显示FPGPPG更稳定且重复性较好。除了控制FPG外,还要控制午餐和晚餐前血糖。FPG约占MPG3/4PPG 约占1/4

二甲双胍和磺脲类药物均能使 FPG 降低 60-70 mg/dl。而噻唑烷二酮仅降低 45-55 mg/dl,而糖苷酶抑制剂则降低 20-30 mg/dl。如下图示:

餐前血糖水平与 HbA1c的关系比 PPG 密切,而MPGHbA1c的相关性最强,HbA 1c <7%(达标)时,PPG 仍可>160 mg/dl

     在控制差的T2DM患者中,FPG 是影响HbA1c的主导因素。当HbA1c接近10时,FPG 对它的影响约占70%随着血糖的改善,PPG 的影响越来越大,当HbA1c水平接近7%时,PPG的影响约占70%

6.4  餐后血糖

糖耐量试验(OGTT)于1979年被认为是诊断糖尿病的金标准。WHO保留了2 小时OGTT作为选择性诊断试验。T2DM患者中,约有10%患者的FPG 低于126 mg/dl,而2 hPG 值大于200mg/dl。在HbA1c 控制理想的患者中有39%PPG>200mg/dl 。同样FPG正常或接近正常而HbA1c仍高时,2hPG成为血糖控制的较好指标。

负荷后高血糖与心血管疾病 随着对空腹血糖和负荷后血糖病理生理和临床意义的认识深入,人们逐步认识到在预示糖尿病的作用上,空腹血糖在特异性方面占优,而负荷后血糖在敏感性方面占优;在预测心血管事件、心血管死亡、总死亡危险方面,负荷后血糖占优;空腹血糖主要反映β细胞基础胰岛素分泌功能的状况和肝脏胰岛素抵抗的程度,负荷后血糖主要反映餐后β细胞早相胰岛素分泌的功能和外周(肌肉、脂肪组织)胰岛素抵抗的程度(表1)。

空腹血糖与OGTT 2小时血糖的比较

 

空腹血糖较优

2小时血糖较优

诊断糖尿病的敏感性

 

*

诊断糖尿病的特异性

*

 

与心血管事件的联系

 

*

与全部原因死亡的联系

 

*

反映β细胞基础胰岛素分泌

*

 

反映β细胞餐后早相胰岛素分泌

 

*

反映外周胰岛素抵抗

 

*

反映肝脏胰岛素抵抗

*

 

已被证实干预可延缓或预防糖尿病

 

*

 总之,负荷后高血糖水平与生存率呈负相关,关注负荷后高血糖,及时纠正高血糖,最终可以为患者带来生存益处。

7  糖尿病前与糖尿病的诊断

血糖是一种连续的变量,用一个时间点的血糖水平作为疾病诊断的切割点显然是不合理的。因此,糖尿病和糖尿病前期血糖诊断标准的确立是一种相对水平,即此切割点以上的血糖状态引发的高血糖特征性病变开始出现具有统计学意义的升高。第19届世界糖尿病大会上,世界卫生组织(WHO)和国际糖尿病联盟(IDF)共同发布了糖尿病和中间型高血糖(intermediate hyperglycaemia)定义、诊断和分类新指南。

在糖尿病出现之前,有一段胰岛素抵抗增加和胰岛β细胞损伤加重的时期,称为糖尿病前期,此时血糖水平介于正常和糖尿病诊断标准之间,称为糖调节受损(impaired glucose regulation,IGR)

最近WHO也建议称这一阶段为中间高血糖。糖调节受损(impairedglucoseregulation,IGR)是任何一种类型糖尿病发病过程中的中间阶段。根据空腹和负荷后血糖值,IGR可分为两种高血糖状态空腹血糖受损(impairedfastingglucose,IFG)和糖耐量受损

(impaired glucosetolerance,IGT)

糖尿病前期又叫糖调节受损(IGR)。是指血糖水平高于正常,但尚未到达目前划定的糖尿病诊断水平。这些人群是糖尿病的后备军。糖耐量低减者的转归可以有三种情况,一种是转变为真正的糖尿病,一种是保持不变,还有一种是恢复正常。根据临床观察,糖耐量低减的人如果任其不管,每年会有5%—15%的人转变为糖尿病,所以这类人群是糖尿病发病的高危人群,又可称为糖尿病前期。如下图示:

7.1  葡萄糖调节受损为糖尿病前

(1)单纯空腹血糖的调节受损(IFG):空腹血糖.>6.1mmolL<7.0mmolL负荷后血糖正常。

(2)单纯糖耐量受损(IGT): 空腹血糖<6.1mmolL负荷后2 h血糖>7.8mmolL<11.1mmolL

(3)IFG+ IGT:空腹血糖,餐后2小时血糖高于正常值,达到糖尿病的诊断标准。

7.2  糖尿病三种状态为

(1)单纯空腹高血糖(IFH):

空腹血糖>7.0 mmolL负荷后血糖<11.1 mmolL

(2)单纯餐后高血糖(IPH)

空腹血糖<7.0 mmolL负荷后血糖>11.1 mmolL

(3)混合性高血糖(CH):

空腹血糖>7.0 mmolL负荷后血糖>11.1 mmolL

7.3       糖尿病的诊断:如下图示:

空腹血糖(FPG)的正常值为3.96.1mmolL空腹血糖≥7.0mmolL或餐后2小时血糖≥11.1mmolL为糖尿病。

血糖标准切割点:6.1mmolL5.6 mmolL

糖尿病前期诊断:  5678

糖尿病的诊断:    7+11

关于糖尿病的诊断标准欧洲协作分析(DECODE)研究证实PPG优于FPG 美国内分泌学院推荐的PPG控制目标为140mg/dlOGTT2 hPG140-199 mg/dl 受损状态,且是心血管病的一个危险因素。ADA推荐的血糖控制目标如下:HbA1c<7%(正常范围 4-6) 餐前血糖 90-130 mg/dl PPG<180 mg/dl

2005年国际糖尿病联盟(IDF)2型糖尿病治疗指南达到良好血糖控制的目标,定义为HbA1C<6.5%*

*:如果无法监测HbA1C,则可将空腹血<110 mg/dl

(6.1 mmol/L)作为目标。

2006WHO糖尿病和中间型高血糖诊断标准

糖尿病

空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl) 2小时血糖*≥11.1 mmol/L(200 mg/dl) 365医学网 转载请注明
   
糖耐量受损(IGT) 365医学网 转载请注明
   
空腹血糖<7.0 mmol/L(126 mg/dl) 2小时血糖*≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)<11.1 mmol/L(200 mg/dl) 365医学网 转载请注明
   
空腹血糖受损(IFG) 365医学网 转载请注明
   
空腹血糖6.1~6.9 mmol/L(110~125 mg/dl) 2小时血糖*<7.8 mmol/L(140 mg/dl)  365医学网 转载请注明
     *
口服75克葡萄糖后2小时静脉血浆血糖365医学网 转载请注明
     *
如果未检测2小时血糖,不能确定糖耐量状态,因为不能排除糖尿病或IGT

常规首先控制餐前血糖,同时也能降低 PPG 水平。当餐前血糖和HbA1c远未控制时,让患者检测 PPG 水平将会给患者带来额外的经济和身体负担。 PPG 升高是心血管疾病的独立危险因素。

因为糖耐量受损(2 hPG 140-199 mg/dl)和 FPG 受损(FPG 100-125 mg/dl)与大血管病变相关,而微血管病变似乎与 FPG>126 mg/dl 更相关,提示对于大血管病变,血糖阈值可能更低。因此,努力降低HbA1c甚至低于7%是理想的。

8 糖尿病前期症状

1)疲乏: 2)皮肤搔痒: 3)容易感染: 4)皮肤感觉异常: 5)视力障碍: 6)性功能障碍: 7X综合征:

这类人群在生活方式上作适当的干预,如适当控制饮食,增加运动,则会降低约50%的糖尿病发病率。由于糖耐量低减的人往往同时伴有肥胖、高血压、高血脂,所以适当控制饮食和增加运动对减肥、控制高血压和高血脂症也有益处。

为了避免或推迟糖尿病和心血管病的发生,糖尿病前期必须进行干预治疗,首先要改变生活方式,如控制饮食、增加运动、维持正常体重等。如果血糖仍达不到正常,药物治疗可首选α—糖苷酶抑制剂如拜糖平,降低“糖耐量受损”导致的餐后高血糖。它能延缓碳水化合物在肠道内的消化和吸收,降低餐后血糖和空腹血糖,副作用小,唯少数人服用后会有腹胀腹泻,但不影响治疗。同时、有糖耐量低减者要密切观察和定期查血糖。

9 糖尿病前期的重要性

9.1概念

1997年美国糖尿病学会(ADA)首次提出了葡萄糖调节受损(impaired glucose regulation,IGR)”一词。它包括两方面的内容:

(1)葡萄糖耐量减低(糖耐量受损)(impairedglucosetolerance, IGT)

(2)空腹血糖受损(impaired fasting glucose,IFG)

1999WHO采纳IGTIFG这两个糖调节受损概念。2003 ADA并统称葡萄糖调节受损为糖尿病前

19届世界糖尿病大会上,世界卫生组织(WHO)和国际糖尿病联盟(IDF)共同发布了糖尿病和中间型高血糖(intermediate hyperglycaemia)定义、诊断和分类新指南。

目前WHOIGT定义可以继续沿用。应该考虑用糖尿病和()心血管疾病危险全面评估(包括测量血糖连续变量)来代替这种中间型高血糖分类。 

根据Pima Indian、毛里求斯、圣安东尼奥和Hoorn等研究数据进行接收者工作特征(ROC)曲线分析,结果显示基线空腹血糖水平5.4~5.5 mmol/L预测5年内糖尿病发生具有最高的敏感性和特异性。因此,美国糖尿病学会(ADA)2003年将IFG切点修改为5.6 mmol/L(100 mg/dl)。但专家组认为,确定切点应该有临床和公共卫生方面考虑,而不能只考虑统计学结果,因此对ADA5.6 mmol/L切点推算方法持保留意见。降低切点会引起IFG发生率显著增长,从而对个体危险预测和公共卫生系统造成显著影响。在预防不良转归或进展为糖尿病方面,无证据显示降低切点有益。

IFG的空腹血糖切点仍沿用6.1 mmol/L。该切点与欧洲糖尿病流行病学专家组建议一致。与IGT相同,应该考虑用糖尿病和()心血管疾病危险全面评估(包括测量血糖连续变量)代替这种中间型高血糖分类。 

9.2 IGTIFG的病理生理 

有研究显示,IGT患者体内存在炎症和血管内皮相关因子的异常,C反应蛋白、肿瘤坏死因子、血浆纤溶酶原激活物抑制物-1和血管性假性血友病因子均明显升高,具有与糖尿病相似的血栓前状态和致心血管疾病危险性。365医学网 转载请注明
    
大量流行病学资料也证实,糖尿病前期(尤其是IGT)与心血管疾病的发生密切相关。欧洲心脏调查和中国心脏调查结果显示,分别有14%37%的冠心病患者有IGR,急性心肌梗死患者葡萄糖耐量研究(GAMI)对非糖尿病的急性心梗患者出院时和出院后3个月的随访调查显示,分别有35%40%存在IGT。这些结果均说明,糖耐量异常在心血管疾病患者中普遍存在。365医学网 转载请注明
    IGT
IFG虽然均属糖调节受损,但其病理生理有明显的不同,在人群中二者的一致性并不高,一些人只有IGT,或单纯IFG,而一些人则两者兼而有之。

业已证明空腹血糖的调节,有赖于足够量的基础胰岛素的分泌和肝脏对胰岛素的敏感性正常以抑制肝糖的产生及输出(HGP/HGO);而对OGTT糖负荷后的正常血糖调节除抑制肝糖输出外,尚需增强肝脏和肌肉对葡萄糖的摄取和利用,这就要求胰岛素在糖负荷后迅速分泌增加和外周组织对胰岛素足够的敏感性。

因此, IFG主要与肝脏胰岛素抵抗、肝糖输出增加有关,是基础状态下保持糖代谢稳态的轻度障碍;IGT则不仅如此,尚与外周尤其是骨骼肌及脂肪组织的胰岛素抵抗有关,是为负荷状态下机体处理葡萄糖的能力减弱。二者既有联系、又有区别,不能等同对待,不能相互替代。365医学网 转载请注明
9.3
对糖尿病前期防治的意义 

糖尿病前期的发病率迅猛增加,并且已经超过糖尿病,该患病人群的扩大增加了2型糖尿病和心血管疾病的风险。通过早期干预(如生活方式改变)可以使糖尿病前期向2型糖尿病进展的风险降低,减少心血管病发生的危险,而且与控制糖尿病相比,有较好的成本-效益比。糖尿病前期人群(IGTIFG)与血糖正常人群相比发生2型糖尿病的风险增加,其中IGT个体发展为2型糖尿病的风险高于IFG。也有证据显示,出现糖尿病风险最高的是IGT/IFG合并存在的个体。365医学网 转载请注明
    
目前大量循证医学资料已经证实,早期干预IGT可以明显降低糖尿病发生率。IGTIFG两者均为糖尿病前期,均有发展为糖尿病的危险性。几乎所有糖尿病患者都要经过糖耐量减低阶段,每510年,大约有1/3的人发展成糖尿病患者,1/3的人转变为正常,1/3的人长期维持现状。糖尿病前期的干预可以减少心血管疾病发生的危险性。

糖耐量减低,经过严格的行为干预(控制饮食、增加运动)50%的人可以转为正常。病人的胰功能是好的,糖耐量减低是由于胰岛素抵抗引起的,故行为干预有效。另50%糖耐量减低的人,行为干预疗效不佳,其原因是胰岛功能受损。

这两种病情临床工作中常用胰岛素抵抗指数(空腹胰岛素×空腹血糖÷22.5)>6.0,胰岛素分泌指数【20×空腹胰岛素÷(空腹血糖-3.5)】>50来界定。

9.4 糖尿病前期对心血管疾病(CVD)防治的意义 

大量研究已表明,在诊断糖尿病前期即糖调节减低( IGT/ IFG)阶段就已经有较高的心血管病风险了。

   总之, IFGIGT都是心血管疾病的危险因素和危险标志, IGT是高风险人群。而IGT与心血管疾病的后果具有更强的相关性,IFGIGT共存时危险性会更高。因此,防治糖尿病心血管并发症应

从糖尿病前期开始。餐后血糖是糖尿病控制的关键点,当餐后血糖达标时心血管危险因素降低。严格控制血糖达标可以降低糖尿病患者心血管疾病的发生和死亡危险已经得到共识。

目前流行病学资料显示,在糖尿病发生之前已经存在糖代谢异常,这一阶段的高血糖亦会使心血管疾病的危险性显著上升,不仅增加心血管疾病的发病率和死亡率,同时也增加总体死亡率。这提示我们应该对糖尿病前期的糖代谢异常予以重视,及早干预控制以延缓和预防心血管疾病的发生。

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作者简介
王仁友
单位:河北省秦皇岛市卢龙县医院
简介:王仁友简历 1961.10.河北省秦皇岛市卢龙县医院 2005.03.河北省秦皇岛市卢龙县卢龙镇
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