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置管溶栓联合血管腔内成形术治疗合并下腔或下肢静脉血栓的布加综合征
作者:金星[1] 孙岩[1] 袁海[1] 吴学君[1] 种振岳[1] 张十一[1] 董典宁[1] 张精勇[1] 王默[1] 
单位:山东省立医院[1]  
文章号:W078039  
2012/3/12 10:33:01    
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摘要 目的:探讨置管溶栓联合血管腔内成形术治疗合并下腔或下肢静脉血栓的布加综合征(BCS)的临床应用价值。方法:本组29例BCS,造影发现下腔静脉(IVC)肝段上方狭窄或闭塞,同时伴有IVC血栓形成,部分伴有单侧或双侧下肢深静脉血栓。均经腘静脉置管溶栓后,其中25例二期行血管腔内成形术。结果:18例血栓基本消失或明显缩小、管腔通畅,其中6例单纯行球囊扩张术, 12例行球囊扩张加支架成形术。9例患者溶栓后陈旧性血栓范围仍然广泛,其中7例行腔内治疗后症状明显缓解。2例有明显出血倾向后停药,闭塞范围仍然广泛,无肺栓塞发生。25例随访2~62个月,平均31个月,21例临床症状和体征明显缓解,2例明显缓解后复发,2例未缓解,治疗总有效率为84%。结论:腘静脉置管溶栓治疗BCS合并下腔或下肢静脉血栓的溶栓效果优于全身用药,溶栓后介入治疗微创,疗效好,可作为这类疾病的常规治疗。

关键词:置管溶栓;血管成形术;下腔静脉血栓Budd - Chiari 综合征

摘要目的探讨置管溶栓联合血管腔内成形术治疗合并下腔或下肢静脉血栓的布加综合征(BCS)的临床应用价值。方法:本组29BCS,造影发现下腔静脉(IVC)肝段上方狭窄或闭塞,同时伴有IVC血栓形成,部分伴有单侧或双侧下肢深静脉血栓。均经腘静脉置管溶栓后,其中25例二期行血管腔内成形术。结果18例血栓基本消失或明显缩小、管腔通畅,其中6例单纯行球囊扩张术, 12例行球囊扩张加支架成形术。9例患者溶栓后陈旧性血栓范围仍然广泛,其中7例行腔内治疗后症状明显缓解。2例有明显出血倾向后停药,闭塞范围仍然广泛,无肺栓塞发生。25例随访262个月,平均31个月,21例临床症状和体征明显缓解,2例明显缓解后复发,2例未缓解,治疗总有效率为84%结论腘静脉置管溶栓治疗BCS合并下腔或下肢静脉血栓的溶栓效果优于全身用药,溶栓后介入治疗微创,疗效好,可作为这类疾病的常规治疗。

    Transcatheter thrombolytic therapy combined with PTA and stent in Budd- Chiari Syndrome patients complicated with thrombosis in inferior vena cava or the lower limbs vein

SUN Yan, JIN Xing, WU Xue-jun, ZHONG Zhen-yue, ZHANG Shi-yi, DONG Dian-ning, ZHANG Jing-yong, WANG Mo, YUAN Hai.

Department of Vascular Surgery, Provincial Hospital Affiliated to Shangdong University, Jinan 250021, China

Key words  Transcatheter thrombolytic therapy ; Angioplasty ; Inferior Vena cava; Thrombosis; Budd - Chiari syndrome

AbstractObjective  To discuss the clinically applied value of transcatheter thrombolytic therapy combined with percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of Budd-Chiari Syndrome complicated with inferior vena cava thrombosis or lower extremity venous thrombosis. Methods  Stenosis and occlusion in supra-hepatic inferior vena cava (IVC) were found by angiography in 29 cases, accompanied by inferior vena cava thrombosis, part of which accompanied by unilateral or bilateral lower extremity deep venous thrombosis. All patients received transcatheter thrombolytic therapy through popliteal vein, and 27 of them received secondary balloon angioplasty and stent implantation. Results  18 cases were found disappeared or apparently shrunken thrombosis with lumen patency, of which 6 cases were simply treated with balloon angioplasty, 12 cases were treated with balloon angioplasty and stent implantation. 9 cases after thrombolysis therapy were still found a broad range of old thrombosis, of which 7 cases apparently alleviated clinical symptoms after endovascular treatment. 2 cases with significant bleeding tendency suspended treatment, so the obstruction scope was still broad, but without pulmonary embolism. During an average follow-up of 31 months, ranged from 2 to 72 months, 21 cases apparently alleviated clinical symptoms and signs, 2 cases relapsed after apparent alleviation, 2 cases were not alleviated, The overall effective rate was up to 84%. Conclusion  Transcatheter thrombolytic therapy through popliteal vein in Budd- Chiari Syndrome complicated with thrombosis in inferior vena cava or the lower limbs vein is more effective than systemic thrombolytic medication, and the subsequent interventional therapy is minimally invasive and effective. So this method can be conventional treatment of such diseases.

-加综合征(Budd-Chiari syndrome ,BCS) [1]是由肝静脉和/或其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的一种肝后性门脉高压症。临床类型繁多,病情复杂,手术复杂多变[2-4]。最常见的是肝静脉开口以上的下腔静脉隔膜和肝内静脉血栓形成[5]BCS合并下腔静脉(Inferior Vena cavaIVC)血栓或下肢静脉血栓形成时,开通IVC后存在有血栓脱落致肺栓塞的风险,严重时可危及患者生命,曾被认为是介入治疗的禁忌症。目前BCS合并IVC血栓不再是介入治疗的禁忌证[6],介入技术操作简单、创伤小、并发症少、可重复性强, 已成为治疗 BCS的首选方法[7]。山东大学附属省立医院血管外科自20048月到20104月,对29例合并下肢或IVC血栓者实施腘静脉置管溶栓后,其中25例行球囊成形或支架压迫血栓成形术,疗效满意,现报告如下。

1  资料与方法

1.1 一般资料

本组男17例,女12例;年龄2367(平均42.6)岁。病程3个月10年,中位病程48.3个月。主要症状有:腹胀8例,纳差6例,乏力5例,下肢肿胀8例,呕血2例。主要体征有:腹水11例,胸腹静脉曲张5例,脾大7例,肝大3例,黄疸3例。患者术前常规行彩超、CT检查,确定BCS病变类型、部位、血栓性质和范围。本组均为IVC膜性孔型狭窄或闭塞肝静脉或副肝静脉通畅IVC隔膜下血栓附壁或活动,表现为均质低回声影17絮状中、强回声影12,其中伴有下肢股静脉血栓形成8例。

1.2 治疗方法

超声引导下穿刺腘静脉置入导管鞘,后于介入中心采像,在导丝引导下将溶栓导管置入血栓近心端内,固定导管鞘、溶栓导管。分别将导管鞘、溶栓导管同时与输液泵连接持续泵入尿激酶每次510单位,6h内泵入每日4次。溶栓治疗同时皮下注射低分子肝素行抗凝治疗。根据凝血调整尿激酶用量。术后35天行造影检查,了解IVC内溶栓效果,并根据溶栓效果调整溶栓导管位置,置管时间一般为1014d

对于溶栓后静脉血栓基本消失或明显缩小、管腔通畅的患者,再经股静脉入路,置猪尾巴导管于IVC狭窄或闭塞段的下方23cm处行IVC造影后,测下腔静脉压。对IVC完全闭塞的病例,需经颈静脉入路置多功能导管于IVC右心房入口处,与猪尾导管同时造影,正侧位透视下定位。然后经颈静脉入路用rops100穿刺开通IVC阻塞段;开通后选用直径2030mm,长4060mm的球囊扩张,直至达到以下标准:(1)球囊压迹消失;(2)下腔静脉压较扩张前下降7~15cmH2O(3)造影时对比剂迅速通过狭窄部,侧支循环及肝静脉不再回流显影。球囊扩张后管腔仍然狭窄者,置入支架于阻塞段并固定血栓,必要时再球囊扩张,使支架完全展开。IVC血栓过长(>70mm)可行双支架自上而下依次释放完全覆盖血栓。术后华法令抗凝治疗6个月至2年。

2  结果

18IVC内的新鲜血栓基本消失或明显缩小、管腔通畅,其中6例单纯行球囊扩张术, 12例行球囊扩张加支架成形术,均治疗成功(症状体征明显缓解),成功率100%9例患者溶栓后陈旧性血栓范围仍然广泛,其中7例行腔内治疗后症状明显缓解,2例无法行腔内治疗。2例置管溶栓过程中有明显出血倾向后停药,闭塞范围仍然广泛,给予药物保守治疗。29例均无肺栓塞发生。25例腔内修复均较顺利的患者,无心包填塞、出血、严重肺栓塞等并发症。25例随访262个月,平均31个月,21例临床症状和体征明显缓解,2例明显缓解后复发,2 例未缓解,治疗的总有效率为84%

3  讨论

20世纪80年代,国内治疗BCS的主要方法是将门静脉系统血流分流到体循环,以期降低门静脉压,预防并发症。其代表手术方式是肠房、腔房人造血管转流术[8]。但多数的患者病情较重,不易耐受,具有一定的死亡率,并且人工血管中远期通畅率低,效果不太满意。90年代以后,介入治疗在临床被广泛应用于治疗BCS。介入治疗BCS微创、安全、有效,术后并发症少,恢复快,现为首选治疗方法。但无论原发性还是继发性BCS患者,IVC阻塞时,其远端扩张,血流缓慢,产生涡流和反向血流,易继发下腔或下肢静脉血栓IVC阻塞合并血栓文献报道发生率在10%-12%[9]球囊扩张时,血栓会脱落造成致命的肺栓塞。有学者认为IVC内大块新鲜血栓应列为球囊扩张及支架术禁忌证。故本组采用先经腘静脉置管溶栓后再行血管腔内治疗。

梗阻远端是否有血栓对于确定治疗方法极其重要。可根据患者的症状和体征,采用B超、CTV以及血管造影来确定血栓的存在及性质。值得注意的是新发血栓与陈旧血栓可能不是单一存在的,即使是不易溶解的陈旧血栓,其表面仍不可避免地附有新鲜血栓。混合型血栓的的特征兼有新发与陈旧血栓的特征,也是本组置管溶栓的一个重要组成部分。

腘静脉为小腿的“咽喉静脉”,是行置管溶栓术穿刺置管的理想部位。腘静脉管径适中,位置表浅,超声检查清晰,定位准确,操作简便,穿刺成功率高,并且由腘静脉向近心端顺行置管,对静脉瓣膜损伤小,可防止瓣膜对导管的阻隔,置管容易,术后血栓复发率低,这与Robert L等的观点一致[9]。由腘静脉穿刺置管,将溶栓导管首先置于髂静脉或IVC血栓内,逐渐后退溶栓导管,使溶栓导管始终位于静脉血栓内,保证暴露在体外的溶栓导管不再进入体内,确保治疗过程中的无菌操作,避免因置管发生感染。经腘静脉置管不仅可以治疗IVC的血栓,而且弥补了股静脉置管不能溶解继发的下肢深静脉血栓的缺陷。

腘静脉置管后微量泵持续溶栓抗凝治疗,可使小剂量高浓度的尿激酶持续充分与血栓接触并渗透到血栓内,达到逐层溶解的目的,显著提高了溶栓效果,对新鲜血栓临床效果最好,并且配合低分子肝素应用,减少了新发血栓形成的可能,兼顾了抗凝溶栓双重作用。同时局部用药可减少全身用药的副作用。Dotter[10]认为,只需全身用量的1/10-1/100即可在局部产生明确的溶栓效果。尿激酶半衰期短,可重复应用。本组经血管内导管溶栓者,新鲜血栓均完全消失或明显缩小,陈旧性血栓亦有不同程度的缩小。

BCSIVC阻塞的介入治疗已越来越多地引起人们的关注[1112]。目前血管介入疗法已被认为是BCS首选的安全有效的治疗方法之一[1314]。溶栓后造影已明确IVC管壁光滑,血栓基本消失者,行单纯大球囊扩张IVC膜性阻塞即可取得满意的疗效。静脉造影或经彩超复查,静脉内残留尚未溶解的血栓多为陈旧性血栓,可根据血栓的大小、范围和部位而采取不同的治疗方案,选择合适的球囊及支架。

笔者认为,经置管溶栓后行血管腔内成形术治疗BCS合并下腔或下肢静脉血栓是安全有效的,可作为这类疾病的常规治疗。经腘静脉置管简便,不仅对于已发生下肢静脉血栓绝对适应,而且可以预防下肢静脉血栓形成。溶栓后的介入治疗是治疗BCS的关键,术前应明确血栓性质,制定相应治疗方案,避免肺栓塞的发生。术后长期口服华法令抗凝治疗可预防血栓复发[15],治疗时要注意监测凝血功能。

参考文献

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作者简介
金星
单位:山东省立医院
简介:  学习工作简历(包括起止时间、学习工作单位、学历学位、工作岗位、职务职称)   1978.9-1
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