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中国心血管病预防指南
作者:赵冬[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W078370  
2012-3-26 15:27:41    
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近30年来,随着我国经济发展和科学技术的进步,人民的生活和医疗条件有了很大改善。从总体看,人民的健康水平明显提高,人均寿命逐年延长。但研究表明,我国人群心血管病(主要是冠心病、脑卒中和周围血管病)的发病率和死亡率逐年上升,发病年龄提前。这种上升趋势主要与下列两项因素有关:(1)人群心血管病危险因素水平上升;(2)人口老龄化。由于心血管病的高致残率和死亡率,心血管病已成为我国最重要的公共卫生问题之一。如何应对和遏止我国心血管病的上升势头是摆在政府和每一位医务工作者面前的严峻挑战。

前言

30年来,随着我国经济发展和科学技术的进步,人民的生活和医疗条件有了很大改善。从总体看,人民的健康水平明显提高,人均寿命逐年延长。但研究表明,我国人群心血管病(主要是冠心病、脑卒中和周围血管病)的发病率和死亡率逐年上升,发病年龄提前。这种上升趋势主要与下列两项因素有关:(1)人群心血管病危险因素水平上升;(2)人口老龄化。由于心血管病的高致残率和死亡率,心血管病已成为我国最重要的公共卫生问题之一。如何应对和遏止我国心血管病的上升势头是摆在政府和每一位医务工作者面前的严峻挑战。

半个世纪以来大量研究证明,心血管病的致病(危险)因素已十分明确,其中最重要的是高血压、血脂异常、糖代谢异常、吸烟、肥胖、缺少运动和心理压力。最有效的心血管病预防策略是“高危策略”(只针对高危的患者)和“人群策略”(针对全人群)同时并举,两者不可偏废。此外,研究还表明,危险因素常常出现(聚集)在同一个人身上,其致病作用协同放大,加速了心血管病的进程。因此在心血管病防治中必须有全局观点,在发现一种危险因素时,要主动寻找有无其他危险因素。对于并存的危险因素必须关注,并予以积极的干预,才能取得最佳的防治效果。

本指南概述心血管病主要危险因素及其致病作用、心血管病发病危险的估算及心血管病预防的原则和方法,供各级医护人员和防治人员参考使用。

我国人群心血管病流行及防治情况

一、冠心病

冠心病是欧美发达国家的主要心血管病,在这些国家人群中冠心病的发病率和死亡率高于脑卒中。我国的情况则相反,脑卒中的发病率和死亡率高于冠心病。但近年的统计资料显示,我国人群冠心病发病和死亡呈明显上升趋势。这种上升趋势与人口老龄化以及社会经济发展带来的冠心病危险因素明显增长密切相关。因此,我国人群冠心病的负担将会越来越大。1983--1992年我国16省市开展了为期lO年的心血管病人群监测(中国MONICA方案),结果显示,我国北方地区人群(2564)冠心病事件(包括急性心肌梗死、冠心病猝死和各种类型的冠心病死亡)的发病率为3010010万,南方地区为31010万。死亡率北方地区为207010万,南方地区为2610万。冠心病发病和死亡的地区差异与危险因素水平显著相关。

冠心病的主要危险因素为高血压、血脂异常、吸烟、糖代谢异常、超重和肥胖、缺少运动和心理压力等。国内外资料表明,高血压者心肌梗死的发病危险是血压正常者的23H1;吸烟者冠心病和心肌梗死的风险增加34倍;血脂异常[总胆同醇(1)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增加,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)下降]显著增加冠心病发病危险№1;超重和肥胖者与正常体重者相比冠心病发病和死亡的相对危险度为1.52.0;糖尿病患者与血糖正常者相比,冠心病发病相对危险度为3.03.5。此外,冠心病患者中75%一80%有不同程度糖代谢障碍。

需要指出的是,随着测试技术的进步,冠心病的某些类型(如急性心肌梗死)诊断的敏感性和精确性也上升,这会导致人群疾病率估计的误差。例如近年国际上推荐使用一项更敏感的血清心肌损伤标记物(肌钙蛋白)作为心肌梗死必要诊断指标,就会使一部分按过去标准诊断为不稳定性心绞痛的病例归为非Q波心肌梗死,导致疾病统计上的误差。因此在应用资料时须注意。

二、脑卒中

中国城市居民脑血管病死亡位居第一或第二位,农村居民为第二位。我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为21910万、11610万和7.21000;农村地区相应率分别为18510万、14210万和3.91000。我国脑血管病有如下流行特点:(1)北方地区人群发病率和死亡率高于南方地区,从北到南呈递减的趋势;(2)同一地区男性发病率和死亡率高于女性;(3)同一地区脑卒中事件发病率和死亡率明显高于冠心病事件的相应率。

1991--2000年三个大城市lO年间脑卒中及其亚型的发病率和变化趋势:脑卒中及其亚型发病率有地域差异。首次脑卒中年龄标化的发病率(10万人/),北京为135.0,上海为76.1,长沙为150.0。其中,缺血性脑卒中发病率以北京最高,而脑出血发病率以长沙最高。全部脑卒中和出血性脑卒中的发病率普遍高于西方国家。在过去10年中,脑出血发病率在三个城市都呈下降趋势,而缺血性脑卒中在北京和上海呈上升趋势。

中国多中心脑卒中亚型调查(16 031人。1996---2000)结果表明:蛛网膜下腔出血占1.8%,颅内出血17.1%一39.4(平均27.5),脑梗死45.5%一75.9(平均62.4)8.3%未确定型。脑梗死出血转化比例为1.1%一3.9(平均2.O)。发病后28 d,蛛网膜下腔出血的病死率33.3%,脑出血的病死率49.4%,脑梗死的病死率16.9%,未明原因卒中的病死率为64.6%。对国内300例缺血性脑卒中依据急性卒中治疗低分子肝素试验(TOAST)的分型标准进行亚型分析,结果显示:心原性脑栓塞占12.3%,大动脉粥样硬化性卒中40.0%,小动脉脑卒中31.3%,其他原因引发的缺血性脑卒中5.0%,原因不明的缺血性脑卒中11.4%。

高血压是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素。其他危险因素包括脂代谢紊乱、糖尿病、吸烟等。中国10组人群研究表明,血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系,基线收缩压每升高10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kVa),脑卒中发生相对危险增加49(缺血性卒中增加47%,出血性脑卒中增加54);舒张压每升高5 nm IIg,脑卒中危险增加46%。

高血压亚型及其对中老年人脑卒中风险的影响:5个城市233 437人随访研究,高血压不同亚型的患病率为:单纯收缩期高血压7.1%。收缩期和舒张期联合性高血压18.4%,单纯舒张期高血压6.7%,恶性高血压3.9%。10年随访期间有l 107人发生脑卒中,其中缺血性脑卒中614人,出血性脑卒中451人,未分类,42人。单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压都是脑卒中的独立预测因素。收缩期和舒张期联合性高血压者患脑卒中的风险更高,对所有脑卒中的危害比为2.96,对出血性脑卒中的危害比为4.05,对缺血性脑卒中的危害比为2.33。高血压,尤其是收缩期和舒张期联合性高血压,在3559岁人群中引起出血性脑卒中的作用明显。

值得注意的是一系列的研究显示,中国急性脑卒中患者往往以颅内动脉粥样硬化性狭窄为主,特点为既好发又多发。动脉狭窄(特别是颅内动脉狭窄)的存在及累及的数目可预测患者的预后(卒中复发与死亡);而白种人则以颅外动脉粥样硬化性狭窄更为常见。调查还发现多种危险因素在个体的聚集会明显增加脑卒中的发病危险。

三、心力衰竭

心力衰竭(心衰)是所有心脏疾病的终末阶段,而且是并发其他疾病和死亡的一个重要原因。我国10省市200015 518人调查显示:心衰患病率女性高于男性,随年龄增加有增高的趋势(1),北方高于南方(2)及城市高于农村(3)

我国人群心衰的病因近年有明显的变化。风湿性心瓣膜病从34.4(1980)下降至18.6(2000),而冠心病从36.8(19.80)上升至45.6(2000)。高血压从8.0%增至12. 9%。因此冠心病已成为我国人群心衰的最主要的病因,其次是风心病和高血压。另外,由于医疗技术的进步,降低了急性心肌梗死的病死率,导致存活的心肌梗死病例增多。这部分人容易发生心衰,这也是上述病因构成变化的原因之一。

四、周围动脉疾病

周围动脉疾病是指冠状动脉和颅内动脉以外的其他动脉的疾病。其中较常见的是主动脉瘤和下肢动脉硬化性疾病,所积累的流行病学资料最多。以下重点介绍这两种病变。

1.主动脉瘤:主动脉瘤是指主动脉一段或几段管腔病理性扩大(较正常局部动脉持续性直径扩张至少达1.5倍,多数原因是主动脉的动脉粥样硬化),使该部位血管壁变薄变脆,发生破裂的风险增大。一旦瘤体破裂,病死率高达47%一90%。我国没有主动脉瘤的人群流行病资料。国外资料显示,主动脉瘤发病率约510例/百万人口。男女之比约为31。绝大多数患者年龄在40岁以上。最常见的主动脉瘤是腹主动脉瘤,年发病率约50100/10万。平均发病年龄男性69岁,女性76岁。55岁以上的男性和70岁以上的女性发病率随年龄增长而上升。确诊为主动脉瘤的患者大多有潜在的和广泛的主动脉中层病变。因此,即使经过积极的外科治疗,这些潜在的病变仍可持续存在而导致其他部位再形成新的动脉瘤的危险增加。因此对主动脉瘤长期生存的患者需严密观察和严格的管理和治疗(内外科)。同时要预防动脉粥样硬化的危险因素,特别是控制吸烟、高血压和血脂异常。

2.下肢动脉硬化性疾病:下肢动脉硬化性疾病是指由于动脉粥样硬化导致动脉闭塞,使下肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病。目前下肢动脉硬化疾病的常用诊断方法包括问卷(Rose问卷),踝臂血压指数(ABI)及脉搏波传导速度等无创的方法。国外研究显示,半数以上的下肢动脉硬化无临床症状,故常不被诊断。国外的研究由于调查人群的年龄不同以及采用的诊断方法和标准不同,患病率的变异较大,可比性较差。我国近年采用国际通用的方法和标准,包括间歇跛行问卷阳性和ABI<0.90为诊断标准进行了不同地区的调查,结果显示,本病的患病率随着年龄增加而上升,女性患病率高于男性(4)

下肢动脉疾病的危险因素与其他部位动脉粥样硬化疾病类似,主要包括阳性家族史、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、纤维蛋白原和高敏c反应蛋白升高、高龄和缺少体力活动。研究表明,吸烟对下肢动脉的致病危险高于对其他部位动脉的致病危险。吸烟者与不吸烟者相比,发生下肢动脉疾病的危险增加26倍,发生间歇性跛行危险增加310倍。

下肢动脉硬化疾病患者合并冠心病和脑血管病的风险为无此病者的24倍。反过来,约13的男性和14的女性确诊为冠心病和脑血管病的患者合并有下肢动脉硬化。因此一旦怀疑或确诊患下肢动脉疾病者应同时检查有无其他部位(特别是心脏和脑)动脉的病变和危险因素。一经发现应积极治疗。

心血管病危险因素及总体危险

一、心血管病危险因素的定义及分类

()定义及分类

心血管病危险因素的概念最早由美国弗莱明翰研究提出并定义。以后各家提出了不同的定义,看法也不尽一致。目前比较认同的定义是:存在于机体的一种生理生化或社会心理特征(因素),由于它的存在使个体发生某病的危险(几率)增加,减少或去除该因素后个体发生某病的危险就减少或消失。这样的特征(因素)称为某病的危险因素。

心血管病有许多共同的危险因素。已知心血管病危险因素有近300种,但最重要的有十几种。危险因素的分类方法各家意见不一,大体上有三种。第一种分类是分为“传统的”和“新的”两大类;第二种是分为“可改变”和“不可改变”两大类;第三种是分为“遗传”和“环境”两大类。这三种分类方法各有优缺点。本指南综合这三种方法,将危险因素归为三大类(5)(1)主要(传统)危险冈素(指研究较早,已有较详实可靠的研究结果)(2)潜在危险因素(指较新的,目前仍存在争议或尚未被充分证实的因素)(3)社会经济^D理行为因素(较早就r解并研究过,但因研究方法存在一定困难,可靠的研究结果不多,需进一步研究)

(二)关于“新”的危险因素

近年来,由于研究的深入,“新”的危险因素(主要有c反应蛋白,脂蛋白a,纤维蛋白原和同型半胱氨酸)或危险标志的报告不断出现。在防治工作中如何看待和评价传统危险因素和“新”危险因素是一个现实的问题。2003年美阚统计2万余例致死和非致死的冠心病患者的资料,结果发现:(1)85%以h病例曾至少暴露于一种传统危险因素;(2)早发(男性55岁,女性65)冠心病患者中只有10%一15%没有暴露过任何一种传统危险因素。另外,在复习了373篇关于“新”危险因素的有关文献后,未能证实它们在传统危险因素之外能明显增加对冠心病的预测效果。因此目前认为,从疾病防治角度看,首要的目标仍然是已明确的传统危险因素。

(三)心血管病的主要危险因素

根据国内外的研究,特别是近年发表的前瞻性研究结果显示:(1)人群中缺血性心血管病(冠心病和缺血性脑卒中)的主要发病危险因素是血脂异常、高血压、吸烟和糖尿病;(2)出血性脑卒中的主要发病危险因素是高血压和过量饮酒;(3)缺血性心血管病发病80%以上归因于高胆同醇、高血压、吸烟和糖尿病等危险因素,20%归因于其他因素。

危险因素之间存在相互联系和相互作用,大部分相互作用是互补(协同)关系。因此多个危险因素并存使个体发病危险成倍增加。图1勾画r常见的可改变的危险因素之间的相互关系。此图可能将危险因素之间的联系过于简单化(实际上的联系可能要复杂的多),但对我们理解危险因素的相互作用和致病机制有所帮助。

()心血管病危险因素的预防

目前认为,除了年龄,家族史和性别等遗传因素不可改变外,其他危险因素(尤其是行为因素)都是可改变的,因此可以预防。研究还发现,“行为及生物学因素一疾病发生一疾病持续或复发”形成一个病因链。阻断第一个环节是心血管病一级预防的主要措施,同时阻断第二个环节是心血管病二级预防的主要措施。从防病治病角度看这两个环节都很重要,但根据预防为主的理念,第一环节更重要。近年来各国有些学者还提出将预防的关口提前到阻止危险因素的发生和建立(例如通过提倡健康生活方式做到一生不吸烟和预防高血压、血脂异常和糖尿病的发生),可以从源头上预防疾病的发生,这就是原始预防(primordial prevention)或“零”级预防的理念。从理论上讲这是合理的,但在实践中还有许多问题尚待解决。

二、心血管病总体危险

心血管病是多个危险因素共同作用的结果,因此心血管病的危险不仅取决于某一个危险因素的严重程度,更取决于个体同时具有的危险因素的数目和程度。我国流行病学研究资料表明:心血管病危险因素在我国人群中的聚集现象普遍存在。这些危险因素之间的交互作用常可使心血管病的危险成倍增加(2)。因此,心血管病防治实践中控制单个危险因素是不够的,而应综合控制心血管病的总体危险,即一段时间内(通常为10)某人发生某类心血管事件的可能性。

近年来,总体危险的概念已被国内外相关指南广泛采用,并将降低高危者的心血管病总体危险作为心血管病防治的目的。总体危险评估在心血管病防治中的作用主要体现在以下几个方面:(1)总体危险评估是检出高危个体、确定干预目标人群的重要工具,有助于对心血管病进行早期预防和早期干预。(2)总体危险评估有助于提高患者的预防意识和依从性,有助于对患者进行健康教育和健康管理,也有助于广大民众进行自我健康管理。(3)总体危险评估是对患者进行危险分层,进而确定干预措施的重要依据。何时开始生活方式干预或药物治疗以及治疗的目标均取决于患者的总体危险水平。(4)总体危险评估有助于综合调整危险因素控制的方案:如果患者某一个危险因素不能控制在理想水平,可通过控制其他危险因素使患者的总体危险下降。(5)总体危险评估有助于合理配置有限的医疗资源,最大程度地以最低花费挽救最多的生命。

根据个体是否有并存的临床情况、靶器官损害和危险因素可以对个体进行半定量的危险分层,而更准确的总体危险评估则需根据前瞻性队列研究建立的危险预测模型估算。目前美国和欧洲已建立了各自的心血管病总体危险预测模型及评估工具,但这些评估工具主要来自对欧美白人的研究结果,不宜直接应用于我国人群。本指南采用根据我国两项大型队列研究的结果建立的中国人群心血管病总体危险评估工具。

三、总体危险的评估方法

现在主要有两种方法,一种是采用分类变量(categorical variable)得到的半定量分层方法。另一种是根据前瞻队列研究结果,采用连续变量(contlnumm variable)得出的危险评估模型来估算心血管发病或死亡危险(概率)。以下分别予以介绍。

()半定量危险分层

根据血压水平、其他危险因素、靶器官损害和已患相关疾病等指标将总体危险分为“很低危”、“低危”、“中危”、“高危”和“很高危”5个层次。这种分类方法和临床上估计病情严重程度时采用的“轻、中、重、危”的概念十分相似。图3列出了5个危险层次的定义,表6对危险因素、靶器官损害和已患相关疾病等指标予以精确的定义,是图3的补充。同时应用图3和表6就可以得到每一个体的总体危险的半定量估算。这种估算虽不十分精确,但使用方便。通过分层不但可了解个体的总体危险水平,也了解危险因素和靶器官损害程度,使防治工作心中有数,有的放矢。需要说明的是本分层法中将“高危”和“很高危”列为两个不同的层次是为了强调对于“很高危”者,须采用多种二级预防干预并举的措施。

()总体发病(死亡)危险定量估算

20世纪8090年代我国学者在全国各省市共6万自然人群中开展了为期近20年的心血管病发病、死亡和危险因素的前瞻队列研究。根据研究结果提出了我国成人(35岁以上)缺血性心血管病lO年发病危险评估方案及三种工具。以下简要介绍三种工具的特点及使用方法。

1.评分表法(查表法):按以下四步进行:第1步:根据个体7个危险因素(年龄、性别、收缩压、体质指数、总胆固醇、吸烟和糖尿病)的水平给予评分(从表7中查得)。第2步:将所有评分相加(求和),得出总分。第3步:根据总分,在“绝对危险”栏中查到相应的10年缺血性心血管病发病绝对危险。第4步:将绝对危险与该个体所在年龄组的平均危险和最低危险比较从而得出发病相对危险。

2.(网络)直接计算法(适用于能使用电脑和互联网者):第1步:登录中国心血管病防治信息网(网址:www.healthyheart-china.com) 。第2步:从该网站首贞最左侧总栏目中选择“危险评估”并点击,弹出“危险评估”页面。将个人有关信息填人相应空格中后,点击下面“确定”,此时会弹出“危险评估结论与建议”页面。在该页面中可查到lO年缺血性心血管病发病绝对危险、此年龄段平均危险和此年龄段最低危险。第3步:将该个体的绝对危险与所在年龄组的平均危险和最低危险比较从而得出发病相对危险。

3.发病危险:根据上:述评分方法编制成6维的发病危险彩图(4)。彩网由彩格构成,每一小彩格的颜色代表发病危险水平,格中的数字为lO年发病绝对危险(概率)。根据个体的7种危险因素水平用“对号入座”的方法很容易查到该个体的10年缺血性心血管病发病危险。此图的最大优点是使用方便迅速,但使用时须注意:(1)年龄组“40表示年龄范围为“3544岁”,“50表示年龄范围为“4554岁”,以此类推。同一年龄组中年龄低者危险估计会偏高,年龄高者危险估计会偏低。(2)由于平面坐标数目的限制,体质指数(BMI)未包括在彩图中。因此须根据6项危险因素查到发病危险后,再根据BMI水平判断一下。如是超重(BMI>24 kgm2)则危险水平提高一个档次。如是肥胖(BMI>28 kgm2)则危险水平提高二个档次。

上述的总体危险定量估算方法为心血管病防治提供了有力工具,但也有一定的局限性,因为对未来事件的预测是一种概率的估算,并非百分之百精确(如同天气预报和地震预报)。但这种估算对制定防治策略有很大帮助。当然在使用这些工具时还要根据个人的具体情况作出全面判断,以能取得相得益彰的效果。

()什么时候评估总体危险

有效地,不失时机地为患者评估总体危险是心血管病防治的第一步。图5是关于什么时候进行总体危险评估和对不同危险水平患者进行防治的基本原则和策略。

重要心血管病危险因素及其防治原则

一、高血压

高血压的发病危险因素主要是血压偏高(即所谓的“高血压前期”),高盐低钾膳食,超重和肥胖,体重增长过快和过量饮酒。

血压升高又是脑卒中、心肌梗死、心衰、肾功能不全等严重致死致残性疾病的主要危险因素之一。当3次非同日诊室测量血压的平均水平收缩压≥140 him Hg()舒张压≥90 mm ttg时,即可诊断为高血压。高血压一经诊断应立即进行全面的诊断评估和危险分层,在此基础七,根据血压水平以及伴随疾病、靶器官损害以及其他危险因素的情况,决定是否应立即进行降压治疗。

正确测量血压和选用何种血压值十分重要。过去血压测量的惟一依据是在诊室里用水银柱血压计测量的结果。近30年来由于电子血压计质量的改进和推广应用以及发明了动态血压测量技术,家庭自测血压和动态血压成为一些特殊类型高血压(如白大衣高血压和隐蔽性高血压)诊断的必需工具。因此心血管病防治人员需要掌握有关家庭自测血压和动态血压测量的方法、意义和诊断标准(参见《中国高血压防治指南》)

高血压治疗的基本原则和有关问题概括如下:

1.血压水平在160100 mm Hg以上的患者应立即开始服用降压药物,同时进行生活方式干预。

2.血压水平在160100 mm Hg以下,14090 mm Hg以上者,如伴有心血管疾病、靶器官损害以及危险因素而处于高心血管病危险状态的患者,也应及早开始降压治疗,同时进行生活方式干预。

3.血压水平在160100 mm Hg以下,14090 mill Hg以上者,不伴有心血管疾病、靶器官损害以及危险因素的患者,可以在密切监测下先进行强有力的非药物治疗(生活方式干预),主要包括限制钠盐摄入(氯化钠<6 g/d)、减轻体重、减少饮酒(酒精摄入量<30gd)、平衡膳食和加强体育锻炼等。如非药物治疗效果不明显,应立即开始药物治疗。

4.大量研究显示,药物降压治疗可有效预防心脑血管并发症,控制高血压的疾病进程。各种降压药物获益的根本原因是血压下降本身,降压外的作用相对较小。嚷嗪类利尿剂、B受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂等5大类药物,均可有效控制血压,显著降低心脑血管并发症的发生。这5大类药物町单独或联合使用,作为起始或维持治疗药物。

5.上述5大类药物由于作用机制不同,对特定的患者,或特定的并发症,或特定的联合治疗方案,这些药物之间有明显的差异。因此,在降压达标的前提下,应根据药物的副作用和降压外的有利作用和患者有关情况(包括经济条件),选择最合适的药物。

6.应尽可能选择每天服用1次,能控制24 h血压的长效药物。应尽可能实现降压达标,将血压控制到14090 mlnHg以下。糖尿病患者,或伴有心血管疾病或明显靶器官损害的患者,应尽可能将血压控制在13080 min Hg以下。对于高心血管病风险的患者,不仅要致力于降压达标,还必须注意降压达标的过程。应在数周内(而非数天或数月内)将血压控制到治疗目标,冠状动脉储备功能不良的老年患者应尽可能避免将血压降低到12070 mm Hg以下。老年人应当平稳降压,并注意监测。

7.高血压患者发生心肌梗死和脑卒中后继续降压治疗(即使血压已不高)有预防复发的效果。但由于血管常有严重的动脉粥样斑块和组织坏死以及心肌肥厚等会引起心脏及脑的自动调节功能减低,因此降压一定要缓慢和小心。老年患者尤其要结合颈动脉和其他周围血管的功能状况作出综合判断。

8.通常,降压药物需长期甚至终身服用。在药物治疗血压达标后不要突然减少用药量或停药,这会引起血压反跳及其他症状(降压停药综合征)。因此降压治疗过程中换药、减药、减剂量和停药一定要在医生指导下进行。

有关降压治疗的更详细的原则和方法参考《中国高血压防治指南》。

二、吸烟

吸烟是心血管病的主要危险因素之一。研究证明吸烟与心血管病发病和死亡相关并有明显的剂量.反应关系。被动吸烟也会增加患心血管病的危险。烟草燃烧时产生的烟雾中有致心血管病作用的两种主要化学物质是尼古丁和一氧化碳。戒烟的益处已得到广泛证实,且任何年龄戒烟均能获益。临床研究证据提示,戒烟是冠心病最有力的干预方法之一,且在CVD患者中开展戒烟最有成效。帮助患者戒烟应成为心血管病诊疗工作不可缺少的部分。

烟草危害的控制主要有三种措施:健康教育、立法和价格政策(提高烟价)。教育青少年终生不吸烟是根本大计。教育吸烟者戒烟也十分重要,但难度很大。需要指出的是戒烟不但是一种生理矫, , , , , , , 正,更是一种行为心理的矫正。卫生工作者由于其特殊的工作性质,劝说患者不吸烟十分有效。因此医务工作者,尤其是从事心血管病预防和治疗的人员有不可推卸的责任,应该做到:第一,自己不吸烟,以起到表率作用。第二,利用一切场合和机会教育和帮助所有患者不吸烟。第三,对总体心血管病危险高的患者进行诊治时应该把不吸烟作为重点干预措施。第四,对患急性心血管事件(心肌梗死和脑卒中)的吸烟者进行诊治时应抓住时机劝其戒烟,此时的戒烟成功率更高。需要强调的是烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病,具有高复发的特点,自行戒烟率低。必须将烟草依赖作为一种慢性病对待,予以评估并反复干预m圳。在我国戒烟成功者的复吸率仍高还与社会环境和风气有关。因此对戒烟成功者要不断进行随访和督促,使他们不再重蹈覆辙。治疗烟草依赖,咨询指导和药物治疗单独使用均有效,联合使用咨询和药物治疗的综合措施效果更优。图6为国际上通用的五步戒烟干预方案,供参考。近30年来国际上开发了一些有效的辅助戒烟药物,主要有尼古丁替代品(有口香糖、贴片、吸入剂、鼻喷剂等多种剂型)、安非他酮缓释片和伐尼克兰。可单独用药,必要时也可考虑联合用药。戒烟咨询与戒烟药物结合使用可以提高戒烟成功率。

三、血脂异常

()血脂异常的诊断

血脂是血浆中脂类物质(主要包括TCTG和类脂等)的总称。他们必须与特殊的蛋白质(载脂蛋白)结合形成脂蛋白才能被运送到组织进行代谢。与临床密切相关的血脂是TCTGLDL-CHDL-C。此四项指标是目前I临床上推荐的基本检测项目。血脂异常通常指血浆中TCTG升高,也称为高脂血症。但临床上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。血脂异常分类较为繁杂,归纳起来有四种:(1)高胆固醇血症(TC增高)(2)TG血症(TG增高)(3)混合型高脂血症(TCTG均增高)(4)HDL-C血症(HDL-C降低)

大量临床和流行病研究证明血脂异常是缺血性心血管病的重要危险因素。人群血清TC(LDL-c)水平与缺血性心血管病呈正相关,HDL-C水平与缺血性心血管病呈负相关。TC(LDL-C)水平与缺血性心血管病发病危险的关系是连续性的,并无明显的转折点。因此,诊断血脂异常症的切点是人为规定的。根据我国近年大样本流行病调查和临床研究资料,我国学者提出我国人群血脂水平分层标准如下(8)

早期发现血脂异常并采取干预措施十分重要。由于血脂异常一般没有症状,必须通过血液检验才能发现。故推荐20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂。已患缺血性心血管病或心血管病高危人群应每36个月测定1次血脂。

()血脂异常治疗原则

1.饮食治疗和改变不良生活方式是治疗的基础措施(一线治疗),适用于任何血脂异常患者,必须长期坚持。

2.药物调脂治疗应将降低LDL-C作为首要目标。

3.结合血脂水平和其他危险因素,综合评估心血管病总体危险,以决定开始药物调脂治疗以及拟定达到的目标值。根据临床研究证据我国学者提出我国人群血脂异常患者开始调脂治疗的1LDL-C值及其目标值(9)

4.他汀类降脂药是目前降脂治疗的主流药物。应根据TCLDL-C水平与目标值间的差距,按不同他汀的特点(作用强度、安全性及药物相互作用)和患者的具体条件选择合适的他汀类药物。如估计一种他汀的标准剂量不足以达到治疗要求,可以选择他汀与其他降脂药联合治疗。需要联合治疗的常见情况如LDL-C不能达标、混合性高脂血症和合并严重高TG或低HDL-C血症等。其他降脂药有:贝特类、烟酸、胆酸赘合剂、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、n-3脂肪酸。具体应用方法参见《中国成人血脂异常防治指南》。

5.关于单纯性高TC和低HDL-C血症:单纯性TG升高达l 1.29 mmolL(1000 mgd1)以上时应首先进行降低TG治疗。TG5.6511.29 mmolL(5001000 mgd1)之间时可考虑降TG治疗,但这方面证据不足。TG<5.65mmolL(500 mgd1)时仍应以降低LDL-C为主要目标。单纯性低HDL-C而无心血管风险时是否要用升高HDL-C的治疗目前没有定论。

6.药物治疗开始后48周复查血脂及转氨酶(谷草转氨酶、谷丙转氨酶)和肌酸激酶。如血脂能达到目标值,逐步改为每612个月复查1次,如开始治疗36个月复查血脂仍未达到目标值,则调整剂量或药物种类,或联合药物治疗,再经48周后复查。达到目标值后延长为每612个月复查1次。

四、糖尿病

糖尿病是遗传因素和环境因素共同参与及相互作用所致的一种慢性、全身性、代谢性疾病,主要特征是由于胰岛素分泌不足和()胰岛素作用障碍引起慢性高血糖,并伴有脂肪、蛋白质以及水、电解质甚至酸碱代谢紊乱。糖尿病并发症是糖尿病患者残疾和死亡的主要原因,主要包括微血管并发症(糖尿病视网膜病、肾病、神经病变)和大血管并发症(心、脑和周围血管病变)。与糖耐量正常者相比,糖尿病患者心血管病发病和死亡是糖耐量正常者的24倍。人群前瞻研究资料显示,无糖尿病者首发心肌梗死存活的患者的8年存活率与有糖尿病而无心肌梗死患者的8年存活率相似,因此糖尿病又被称为冠心病的等危症。

糖尿病是遍及全球的主要的非传染性慢性疾病之一。国际糖尿病联盟推测,到2025年全世界人口将达到80亿(其中成人53亿),成人糖尿病(2)患病率达6.3%,糖耐量受损(IGT)9.O%。按此推算2025年全球将有3.33亿糖尿病患者和4.72亿IGT患者。我国于2002年进行全国营养调查的同时也进行了糖尿病流行病学调查,在31个省市调查了18岁以七的人群共52 416人,糖尿病(2)患病率为2.69%。中华医学会糖尿病学分会于2007--2008年期间,调查了我国部分大城市≥20岁人群中糖尿病的患病率。结果显示,糖尿病平均患病率为9.7%,糖尿病前期状态患病率为15.5%。

我国的糖尿病具备以下流行病学特点:(1)糖尿病患病率与年龄增长和体重增加密切相关;(2)总体上说,我国的糖尿病患病率城乡差别明显,城市高于农村,大城市高于小城市。但糖尿病前期呈现农村高于城市的趋势,预示着未来农村的糖尿病患病率会持续上升;(3)男女性别患病率差异不大。

糖尿病可分为1型、2型、其他类型及妊娠糖尿病4种。在我国,95%以上为2型糖尿病。糖尿病的诊断依据是空腹和()餐后2 h血糖,部分患者需要进行口服葡萄糖耐量试验来确诊。目前我国使用的糖尿病和其他类型高血糖诊断标准是2006年世界卫生组织(WHO)及国际糖尿病联盟(IDF)提出的(10)。需要注意的是,如果患者有糖尿病的临床表现,只要有一次血糖异常达到以下糖尿病诊断标准,即町被确诊为糖尿病;如果患者无糖尿病临床表现,则需要在不同时间重复检查血糖,有2次以上的血糖值达到以下糖尿病诊断标准,方可被确诊。

糖尿病的治疗是个体化的综合(生活方式改善加药物)治疗,强调多种危险因素的控制和治疗的达标。饮食调整是糖尿病患者的第一基本治疗,原则是控制总热卡,碳水化合物的热量应占总热量的55%一65%;蛋白质不多于总热量的15%;限制饮酒;尽可能使体重控制在正常范围内;在总热量不变的情况下尽可能少食多餐,这样更容易使血糖稳定。运动是第二基本治疗,原则是适量、经常性和个体化。具体方法参考本指南有关章节。

糖尿病的药物治疗原则概述如下:

1.对于绝大多数2型糖尿病患者,可首选二甲双胍。

2.体重偏瘦的或单用二甲双胍不能有效控制血糖者,可以加用磺脲类或格列奈类降糖药。

3.餐后高血糖者,可以选用或加用a-糖苷酶抑制剂。

4.合并高血压、血脂异常、肥胖的患者,可选用噻唑烷二酮类物作为一线用药。

5.采用了2种以上足量降糖药而难以控制血糖者,可采用白天口服降糖药,睡前注射中效或超长效胰岛素的治疗往往能获得较为满意的效果。如这种治疗方法仍不能有效控制高血糖,则可采用一日多次胰岛素注射的方法。

6.卒腹血糖超过9 mmolL、餐后血糖超过15 mmolL,或糖化血红蛋白(HbAIc)超过9%的新发糖尿病患者,可以考虑采用短期的胰岛素强化治疗以尽快控制好血糖和更好地保留胰岛B细胞功能。目前对于初发糖尿病但合并严重高血糖的患者,积极采用胰岛素治疗是有效经济的措施已无异议。但具体适合胰岛素强化治疗的空腹血糖、餐后血糖和HbAle值尚无一致意见。

7.急性心血管事件患者应常规查血糖。如合并严重高血糖(空腹血糖超过8 rmnoiL、餐后血糖超过13 m,.olL),应该在加强血糖监测的基础上,尽可能应用胰岛素控制血糖。

8.药物治疗不当或过度治疗会引起低血糖,十分有害,应高度关注和预防。

9.急性心脑血管事件时,患者可以合并应激性高血糖,测定HbAlc有助于鉴别应激性高血糖与糖尿病。如患者血糖高,HbAle正常,则支持应激性高血糖的诊断;如果HbAle和血糖都明显高于正常值,则表明患者有未被发现的糖尿病。无论应激性高血糖还是原来有糖尿病基础上的高血糖,都应该得到积极有效的控制。

以往的研究证明,控制好血糖可有效地降低糖尿病微血管并发症的发病率,但不能使大血管并发症明显下降。急性心血管事件合并严重高血糖是预后不良的重要标志,应尽快、安全、平稳地控制高血糖。降低糖尿病大血管并发症的关键是多重危险因素的综合控制和达标,即控制好血糖的同时,努力控制好血压和保持血脂、体重正常。吸烟的患者必须戒烟。近年来公布的多中心研究证明,长期控制高血糖可降低糖尿病患者发生心肌梗死的风险和全因死亡率。中国糖尿病防治指南推荐HbAIe水平应控制在≤6.5%。对于病程长、糖尿病并发症多、并有心血管疾病的老年患者,过于积极的降糖治疗反而增加其死亡率。因此对于所有糖尿病患者,都应设立个体化治疗的目标和进行糖尿病并发症的筛查,以能安全有效地控制高血糖,防止和减缓糖尿病并发症的发生和发展。

有关糖尿病防治的详细指导及胰岛素应用原则和注意事项参见《中国糖尿病防治指南》。

五、不平衡膳食

人类生命活动必需的营养物质主要来源于食物。能满足人体正常生理活动需要并不会导致疾病的膳食称之为平衡膳食。营养成分和结构不合理并会导致疾病的膳食称为不平衡膳食。引发心血管病的不平衡膳食因索主要有:(1)饱和脂肪摄人比例过高;(2)总热量摄入过多;(3)胆同醇摄入过多;(4)钠摄入过多和钾摄入过少;(5)蔬菜和水果摄入过少。

膳食脂肪主要分为饱和脂肪、单不饱和脂肪和多不饱和脂肪,它们是血液中脂肪酸的主要来源。膳食脂肪除可以提供热量外,血液中的脂肪酸有调节血液胆固醇和各种脂蛋白浓度的功能。研究证明饱和脂肪(多来源于动物性食物)与动脉粥样硬化形成呈正相关,而单不饱和脂肪和多不饱和脂肪(多来源于植物性食物)没有致动脉粥样硬化的危险,相反,它们有降低心血管病发病危险的作用旧矧。此外,食物加工过程中(特别是油炸食品时)可形成反式脂肪酸,它可使LDL-C水平上升,HDL-C水平下降,流行病学研究也发现反式脂肪酸可增加心血管病发病危险。

食物中的胆固醇过多会使血液中胆固醇水平上升,但决定血液中胆固醇水平的主要因素是机体的胆固醇代谢水平。控制食物中的胆固醇量仍很重要。

总热茸摄入过多,能量代谢不平衡可导致超重和肥胖;膳食高钠、低钾是高血压的重要危险因素。水果和蔬菜是维生素、矿物质(包括钾)和膳食纤维的重要来源,食用较多者,血压水平较低,冠心病和脑卒中的风险降低。

营养学研究表明合理膳食是预防和治疗心血管病多重危险,降低心血管病发病的重要措施之一。一般人群健康(心脏)膳食的基本特征是:(1)总热量不超标;(2)脂肪所提供的能量占总能龟的25%左右,其中饱和脂肪的供能比≤10%;(3)盐摄入量<6 gd,低一些更好;(4)足量的蔬菜和水果;(5)有其他保护性的膳食因素。中国营养学会根据国人的饮食习惯和特点,发布了《中国居民膳食指南》,提出了合理膳食的10条建议也完全符合上述原则。这10条建议包括:(1)食物多样,谷类为主,粗细搭配;(2)多吃新鲜蔬菜水果和薯类;(3)每天吃奶类、豆类或其制品;(4)常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉;(5)减少烹调用油量,吃清淡少盐膳食;(6)食不过量,天天运动,保持健康体重;(7)三餐分配要合理,零食要适当;(8)每天足量饮水,合理选择饮料;(9)如饮酒应适量;(10)吃新鲜卫生的食物。

为了方便使用,中国营养学会还发布了新的“中国居民平衡膳食宝塔”,推荐了具体食物摄入量的建议(7)。在营养素方面,提供热能的三大营养素即碳水化合物、脂肪和蛋白质,其提供的热能应分别占总热能55%一65%、20%一30%和11%一15%,其中饱和脂肪酸的供能比应≤10%。此外胆固醇的摄入量应控制在300 mgd以内。心血管病高危人群应在保持营养平衡的基础上,针对个体情况采取有效的膳食干预措施(11)

具体措施:

1.减少膳食总热量:调整重点为减少高热量食物的摄入,增加低热量食物的比例,具体措施如下:(1)不吃或少吃高脂肪食品(如肥肉、油炸食品或全脂奶制品)及高糖食品(如糕点、糖果和含糖饮料等)(2)减少食用油,控制在20gd(2汤匙)(3)适当控制谷类摄人量,增加低能量密度食物摄入比例,如蔬菜、水果。

2.限盐:食盐摄入总量<6 gd,可采取如下措施:(1)减少烹调用盐,最好使用有定鼍的盐勺加盐;(2)控制酱油、黄酱等含盐高的调味品用量;(3)少食或不食咸菜、加工肉制品及含盐高的零食。

3.若饮酒,男性酒精摄入量<25 gd,女性<15 gd。酒精计算方法大致为:白酒中所含洒精的比例略低于酒的度数,如39。白酒的酒精含最为32.5%;葡萄酒的酒精含量约13%一15%;啤酒的酒精含量在4%左右。按此计算,男性白酒(39o)摄入量不应超过80 mld,葡萄酒不超过200 nild,啤酒不超过600 mld

4.补充膳食钙:最好的方法是增加含钙量较高奶类和豆类食品。

5.补充食物纤维素、抗氧化维生素和钾:这可以通过增加蔬菜、水果及粗粮摄入来达到。

6.降低膳食胆固醇摄入量:限制高胆固醇食物摄入,瘦肉<75 gd,蛋黄<4爪/周(如已患有高TC血症,则应不吃或少吃蛋黄),尽量避免吃动物内脏。

7.调整脂肪酸的比例,措施如下:(1)选择含不饱和脂肪酸较多的植物油(如花生油、豆油、玉米油和橄榄油)作为烹调油;(2)少用饱和脂肪酸含量较高的动物脂肪,以及棕榈油、椰子油和人造黄油等;增加富含ω-3多不饱和脂肪酸的深海鱼类和淡水鱼类摄入量;(3)适量补充硬果类和豆类食品。

六、超重和肥胖

身体脂肪(体脂)是指身体中的脂肪组织。适当比例的体脂是人体生理活动所必需的,它有储能、保暖和缓冲的功能。超重和肥胖是指体脂超比例增加。肥胖引起高血压和心血管病增加的现象早已为医学界所知晓,但两者之间的因果关系只是在弗莱明翰研究及以后的研究中得到证实。现代医学研究证明,体脂,特别是腹部脂肪是重要的内分泌器官,能够合成许多肽类和非肽类物质,这些物质在心血管病发生过程中起着重要作用。肥胖引发心血管病主要表现在两个层面:第一,流行病学研究发现超重和肥胖与心血管病的发病和死亡呈显著正相关;第二,生理学研究发现体内脂肪过度积蓄引起高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高血压和血脂异常等多种心血管病危险因素水平增加,这是肥胖引发心血管病的主要原因。

近半个世纪来超重和肥胖在世界范围内呈广泛流行的趋势,这与经济发展后带来的不健康生活方式(高脂肪、高热量的饮食和缺少运动)密切相关,在美国等发达国家肥胖已成为一个社会问题。在我国这一流行趋势也日益明显。2002年与1992年相比,我国人群超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%。

衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是BMI[计算公式为:体重(kg)÷身高(m)2]和腰围。前者通常反映全身肥胖程度,后者主要反映腹部脂肪蓄积(中心型肥胖)的程度。两个指标都可以较好地预测心血管病的危险。虽然近来的一些研究提示腰围在预测心血管病危险方面要优于BMI,但前者的测量误差大于后者,因此BMI仍是简便、实用、更为精确的测量指标。同时应用两个指标预测价值更好。

成年人正常BMI18.523.9 kgm2BMI2427.9 kgm2为超重,提示需要控制体重;BMI28 kgm2为肥胖,应开始减重。成年人正常腰围<9085 cm(男/女),如腰围,>9085 cm(男/女),同样提示需控制体重,如腰围≥9590 cm(男/女),也应开始减重。

减重可明显降低超重肥胖患者心血管病危险因素水平,使罹患心血管病的危险降低。控制能量的摄入和增加体力活动是降低体莺的有效措施。在饮食方面,除要减少总热量的摄入外,还要遵循平衡膳食的原则,控制高能量食物的摄人,包括高脂肪食物、含糖饮料及酒类等以及适当控制主食量。另外,减慢进食速度也有减少进食量的效果。在运动方面,规律的、中等强度身体锻炼是控制体重的有效方法。此外,超重肥胖患者还应有意识地增加日常生活中的体力活动量。减重的速度因人而异,通常以每周减重0.51.0 kg为宜。

对于非药物措施减重效果不理想的肥胖患者,可选择减肥药物作为控制体重的辅助措施。减肥药物因有一定的副作用,必须在医生的指导下使用。

七、缺乏体力活动

国内外大量研究证明,缺乏体力活动是心血管病的确定危险因素。约13缺血性心脏病死亡与缺乏体力活动有关。适度的体力活动有明确的保护心血管的效应,反映在三个层面上:(1)直接保护作用,主要是维护血管内皮功能和抗氧化;(2)间接保护作用,主要是增加心脑血流量、改善微循环、降低升高的血压、降低血糖和胰岛素抵抗,减轻血脂异常(降低LDL-CTG水平,增加HDL-C水平)、减少体重和体内脂肪等;(3)经常参加体力活动可提高机体对突然缺血缺氧(一般由高强度运动引起)的耐受能力。

2002年全国抽样调查结果表明,目前我国城市居民(尤其是中青年)普遍缺乏体力活动;其中经常参加锻炼的人仅占15.1%,偶尔锻炼者占6.5%,从不锻炼者占78.4%。缺少体力活动已经成为严重影响公众心血管健康的重要问题。

为了有效地预防心血管病,本指南就我国人群参加体力活动建议如下:

1.对所有年龄组的人:每周至少5 d,每天3045 min的体力活动。其中:(1)在校学生应每天进行体育锻炼;(2)办公室工作人员每天抽出时间锻炼;(3)冠状动脉疾病患者需在有人监督时或在家人陪伴下进行锻炼;(4)老年人也应保持日常定时的、适当的体力活动。

2.提倡有氧锻炼活动:对于中、老年人应特别提倡有氧锻炼活动。有氧代谢运动是大群肌肉参与,需克服的阻力较小,比较有节奏的重复性运动。有氧代谢的能量利用效率最高,产生的废代谢物质最少。典型的有氧运动有步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等等。应选择适合自己兴趣的运动形式以能长期坚持。典型的体力活动计划包括三个阶段:(1)510 min的轻度热身活动;(2)2030 min的耐力活动或有氧运动;(3)放松阶段,约5 min,逐渐减少用力,使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。

3.增加体力活动量应循序渐进:体力活动应根据个人的身体状况而定。增加活动量一定要循序渐进。对于一些近期活动较少的人、心脑血管病患者或发病危险较高的人以及年龄超过40岁者,初期耐力训练的强度和持续时间应适当减少。适应一周后再根据耐力情况适当增加运动量。

4.运动强度要适当:每次运动持续时间、强度和锻炼次数决定运动量的大小。研究证明,低至中等量的运动保护心血管的作用最强。过强的运动对心血管无保护作用,甚至有害。常用的运动强度有两种:(1)低运动量,每周45次,每次耐力训练持续2030 min(2)中等运动量,每周3次以上,每次耐力训练持续4060 min

运动强度可以主观判定,但精确性较差。常用的较为可靠简便的方法是通过检测脉搏率来判定。在起始阶段,达到各年龄段每分钟最大脉搏率的60%就达到了训练目的。在适应后,对于心血管病发病危险较小的人,可以把目标逐步提高到最大脉率的75(12)。判断运动量是否合适一般是通过主观感觉和心率恢复正常所需的时间来判断。在锻炼时轻微的呼吸急促应在休息后约4 min内明显减轻,心率恢复到正常或接近正常,否则应考虑运动量过大。心血管病患者或高危者锻炼时的目标脉率应适当降低。

5.注意运动时出现的不良反应:体力活动不当可能会出现一些不良反应,如心慌、胸痛、头晕、持续咳嗽或晕厥等,应引起注意。对于一些心血管病高危者,年龄大于40岁且很少活动的人,应在参加较大运动量锻炼之前作心电图运动试验,以防出现意外。若活动时出现以下症状,应立即停止运动,必要时及时就医:(1)心跳比平时明显加快,有心律不齐、心悸、心率先快而后突然变慢;(2)运动中或运动后即刻出现胸痛、咽喉部疼痛或沉莺感或其他疑似心绞痛症状;(3)眩晕或头痛、意识混乱、出冷汗或晕厥;(4)严重气短、一过性失明或失语;(5)一侧肢体突然明显无力、身体的某一部位突然疼痛或麻木等。

八、肾脏损害

慢性肾脏病(chronic kidney diseasesCKD)是指肾脏损害或肾小球滤过率(glomerular filtration rateGFR)低于60 ml·min-1·1.73 m-2。持续至少3个月。肾脏损害是指肾脏病理学检查异常或肾损害的实验室指标(如血、尿或影像学)异常。目前评估肾功能的主要实验室指标为:(1)估测肾小球滤过率(eGFR,采用MDRD公式计算)(2)肌酐清除率(采用CockroftGault公式计算)(3)蛋白尿(微量至大量)。国外人群CKD患病率约为10%一16%。我国城市人群(成人)约为10%一12%。2002年美国肾脏病基金会专家组提出了新的CKD定义及分期标准如下(13)

大量研究证明CKD不仅是严重危害人类健康和生命的常见病,也是心血管疾病的重要独立危险因素。CKD患者肾功能损害的程度与CVD的发病危险呈正相关(14)

eGFR和蛋白尿是预测CVD2个重要的独立危险因素。一项前瞻研究(4564岁,平均随访6.2)表明,在校正其他CVD危险因素后,eGFR每降低10 ml·min·1.73m-2CVD的发病危险增加5%,血清肌酐每增加0.1mgdlCVD的发病危险增加4%。eGFR是预测CVD发生以及CV事件的独立危险因素。伴高血压和糖尿病等其他危险因素的高危人群中eGFR同样是CVD发病和CVD事件以及全因死亡的危险因素。蛋白尿也是CKD患者各种CVD发病和死亡的重要危险因素(这种关系在糖尿病伴CKD患者中更为明确)eGFR受损和蛋白尿同时存在对CVD发病和死亡预测更强。特别需要强调的是,CKD加重CVD,反过来CVD又加重CKD,两者间形成恶性循环,大大加速了疾病的进程。

CKD的防治原则:

1.预防和治疗原发病因(高血压、糖尿病、肾动脉粥样硬化、肾结石和药物中毒等)

2.有外科(和介入治疗)指征者应及时进行手术治疗。

3.无外科/介入指征者应进行恰当的内科治疗,其中最重要的是严格控制高血压和糖尿病。进入CKD3期后,限制饮食中蛋白质的摄入量,并适当补充复方Ot酮酸或必需氨基酸。选择药物时除了要考虑药效外还要注意药物对肾功能有无损害。

4.终末期肾脏疾病治疗的主要手段是肾透析和肾移植,虽然不能根治疾病,但能起到改善生活质量和延长生命的效果。

附:肾小球滤过率和肌酐清除率的计算公式

简化MDRD公式估算肾小球滤过率(适用于白种人)

估算肾小球滤过率(ml·min-1·1.73m-2)=186×血肌酐-1.154×年龄-0.203(男性)

估算肾小球滤过率(ml·min-1·1.73m-2)=186×血肌酐-1.154×年龄-0.203×0.742(女性)

改良MDRD公式估算肾小球滤过率(适用于中国人)

估算肾小球滤过率(ml·min-1·1.73m-2)=186×血肌酐-1.154×年龄-0.203×1.233(男性)

估算肾小球滤过率(ml·min-1·1.73m-2)=186×血肌酐-1.154×年龄-0.203×0.915(女性)

Cockcroft-Gault公式估算肌酐清除率

肌酐清除率(mlmin)=(140-年龄×体重)72×血肌酐(男性)

肌酐清除率(mlmin)=(140-年龄×体重)72 X血肌酐]×0.85(女性)

九、代谢综合征

代谢综合征是以糖代谢异常(糖尿病或糖调节受损)、高血压、血脂异常、中心型肥胖等多种主要疾病或危险因素在个体聚集为特征的一组临床征候群,其基本的病理生理基础是胰岛素抵抗。代谢综合征的本质和危害性是:与代谢有关的多种疾病或致病因素同时出现在同一个体,它们互相协同作用,产生比单一病因作用强得多的致病(主要是心血管病)作用,严重危害人类健康。

1998年世界卫生组织(WHO)首次正式提出代谢综合征的概念 (“工作定义”)。目前最常用的代谢综合征诊断的定义有:(1)WHO定义(1998)(2)美国胆固醇教育计划定义(2002)(3)国际糖尿病联盟定义(2005)(4)中华医学会糖尿病学分会的定义(2004)。这些定义大同小异,不同点是入选诊断的条件多少和诊断的切点。所有以上定义主要是应用于研究,特别是流行病研究中。各项标准各有优缺点(目前还不能做出哪种标准较好的评价),在研究工作中应根据研究目的和检测设备、经费等条件决定采用何种标准。

关于代谢综合征的定义、诊断标准、预测疾病的价值和临床应用等方面现在还有很多争论。在临床和预防实践中,不必拘泥于“标准”,即根据是否符合诊断标准才做出是否进行治疗的决定。从早期预防角度看,高血压、血糖和血脂异常及超重/肥胖等已十分明确的危险因素中任一项不正常就应高度警惕并采取相应措施,异常项目越多,措施应越严格。

代谢综合征还不能作为一个诊断名词应用于临床诊断,但作为一种多重心血管危险因素聚集在一个个体从而明显增加该个体发生心血管事件危险性的现象,已经得到了较为广泛的认可。建立健康生活方式是预防代谢综合征的主旋律这一点已取得广泛共识。

十、炎症因子

动脉粥样硬化(AS)形成机制学说的主流一直是“脂质学说”。但是近30年来病理生理学研究,特别是分子生物学研究结果认为AS更为本质的原因是炎症及其相伴随的免疫反应。这是基于以下的事实:第一,临床和流行病研究提示微生物感染和其他原因引起的炎症与AS密切相关。第二,尸检研究在动脉粥样斑块中检测到疱疹病毒和肺炎衣原体等一些微生物(但尚未证明它们的直接致病作用)。第三,对比研究发现,AS的基本细胞反应与许多慢性炎症-纤维增生性疾病(如肝硬化、类风湿关节炎、肾小球硬化、肺纤维化和慢性胰腺炎等)十分相似。第四,与炎症密切相关的巨噬细胞的前身.单核细胞存在于As的每一个阶段。相应地,巨噬细胞分泌的炎症因子(如细胞因子、趋化因子、生长调节分子、金属蛋白酶和水解酶等)也存在于AS的各个阶段。第五,AS的早期病变.脂质条纹是一个典型的炎症过程。第六,AS斑块破裂与纤维帽肩部的巨噬细胞聚集密切相关。

基于以上结果,以美国病理学家Ross为代表的一组学者在20世纪70年代提出了AS的“炎症学说”,认为,“事实上,动脉粥样硬化病灶代表了一系列高度特异的细胞和分子反应,综合起来可以描述为一种炎症疾病”。

基于“炎症学说”,近年有的学者提出通过测定相关的炎症指标来预测心血管急性事件¨引。在众多与AS相关的炎症因子中选择了高敏感度c反应蛋白(hs-CRP)。该指标敏感性和特异性较高,与心血管事件相关性较好。目前建议hs-CRP<1.0 mgL为低危,hs-CRP>3.0 mgL为高危,介于两者之间为中危。

关于炎症是否是AS的根本原因目前还有许多争论。证明炎症与AS之间因果关系的循证证据也很不足。虽然已有一些研究观察到在LDL-C正常者中降低hs-CRP可以降低心血管病危险,但现有证据尚不能证明hs-CRP是心血管病的原因还是一种生物标志物。因此目前hs-CRP只能视为心血管病的候选(潜在)危险因素。不提倡在人群中用测定hsCRP来筛查心血管病高危者怫1,也不主张用hs-CRP作为评价心血管病病程进展的指标。

十一、凝血因子

流行病学和临床研究表明,血液中促进血栓形成的促凝血标志物(如纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ和Ⅷ、血小板高聚性和D.二聚体等)水平升高和促纤溶能力下降与动脉血栓事件密切相关。已有足够的证据显示,纤维蛋白原和其他重要的促血栓形成因子是心血管病的重要危险因素。但由于方法学的困难,至今还不能确定这些因素对心血管病发病的独立和特异的作用,也不能证明降低这些指标可以降低心血管事件。

另外,将促血栓形成因素加入到危险评估模型中并不能提高心血管发病危险的预测能力。尽管人群研究结果还不足以证明促血栓形成因素与心血管事件之间的因果关系,但个体体内一旦发生血栓形成后会引发急性心血管事件的因果关系已是确定无疑,这也是心血管病溶栓、抗栓和抗凝治疗的根本依据。

血栓形成是局部血凝块形成的过程。血栓顺血流堵塞其他部位血管的过程称为栓塞。导致栓塞的血凝块称为栓子。栓塞发生后栓塞以远的血管供应的组织发生缺血和坏死,引起严重后果。血栓栓塞常发生的部位是动脉和静脉。动脉血栓主要累及冠状动脉,脑动脉和外周动脉,导致急性心血管事件。静脉血栓(尤其是下肢深静脉血栓)会导致肺栓塞。

研究证明降低凝血活性和抗纤溶活性可以有效地预防血栓形成和使已形成的血栓溶解。血液中最霞要的凝血物质是凝血酶和血小板。抑制或破坏凝血酶和血小板的凝血功能(止血、凝血和释放各种凝血因子)就可以达到预防血栓形成和溶栓的效果,这是心血管病抗栓抗凝治疗的理论基础。

抗栓药物包括抗血小板药物、抗凝药物和溶栓药物三大类。目前临床常用的抗血小板药物有阿司匹林、ADP受体拮抗剂如氯吡格雷、西洛他唑和血小板糖蛋白Ⅱbnl a受体拮抗剂等;抗凝药物有肝素、低分子肝素、水蛭素、华法林等;溶栓药物有尿激酶、链激酶和组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)等。

临床关于血栓栓塞的治疗和防治原则简述如下:

1.心血管疾病一级预防:各国指南推荐的抗栓药物仅有阿司匹林。一般推荐在lO年心脑血管病风险>10%的人群应用小剂量阿司匹林预防,不推荐在所有中老年人群均应用。

我国规范使用阿司匹林专家共识推荐如下:(1)患有高血压但血压控制在15090 mnl Hg以下,同时有下列情况之一者,可应用阿司匹林(75100 mgd)进行一级预防:①年龄在50岁以上,②具有靶器官损害,包括血浆肌酐中度增高,③糖尿病。(2)患有2型糖尿病,40岁以上,同时有心血管危险因素,如:①有早发冠心病家族史,②吸烟,③高血压,④超重与肥胖,尤其腹璎肥胖,⑤白蛋白尿,⑥血脂异常者,应使用小剂量阿司匹林进行心脑血管疾病的一级预防。(3)10年缺血性心血管病风险/>10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者:①血脂紊乱,②吸烟,③肥胖,④/>50岁,⑤早发CVD疾病家族史(<55岁、女<65岁发病史)

2009年美国预防工作组建议认为:(1)男性4559岁组10年心血管风险≥4%、6069岁组≥9%以及7079岁组≥12%时,阿司匹林降低心肌梗死的价值将超过胃肠道出血的风险;(2)女性5559岁组10年心血管风险≥3%,6069岁组≥8%以及7079岁组≥11%,阿司匹林降低脑卒中的价值将超过出血的风险。

目前国内外对采用阿司匹林抗栓进行心血管病一级预防的利弊还有很多争论,需有更多大规模前瞻研究的结果才能作出可靠的推荐。

2.心血管病二级预防:抗栓治疗在心血管病二级预防的获益已无异议,因此一旦确诊患有心血管病即应开始抗栓治疗,这已是临床治疗的常规。过去最常用的方案是口服阿司匹林,近年来有不少临床试验证明与单用阿司匹林相比,联合应用抗栓药物(如阿司匹林十氯吡格雷或其他抗栓药)可明显增加获益。但在临床实践中还需根据患者具体情况决定抗栓治疗方案。进行抗栓治疗者应严密观察有无出血倾向和其他副作用,一旦发生应立即采取相应措施。如服用阿司匹林应首先筛查有无发生消化道副作用的高危因素,如:(1)消化道疾病病史(消化道溃疡或溃疡并发症史)(2)年龄大于65岁;(3)同时服用皮质类固醇者;(4)同时服用其他抗凝药或非类固醇抗炎药者;(5)存在其他严重疾病等。有高危因素的患者应当采取预防措施,如筛查与治疗幽门螺杆菌(Hp)感染;预防性应用质子泵抑制剂(PPI);合理联合应用抗栓药物等。

3.急性心血管栓塞事件应尽快开通闭塞的血管并维持血管开通。主要的方法是溶栓和介入治疗(血管成型术或支架置入术)。急性心血管栓塞事件治疗好转后应长期或终生抗栓治疗。

抗栓药物的详细临床使用方法可参考有关临床指南。

十二、与遗传有关的因素

遗传信息分为3类:家族史信息、表型信息和基因璎信息。这三类信息有助于确定发生心血管病的危险人群,以进行早期预防和干预。

1.家族史:家族史是心血管疾病的独立危险因素。具有早发冠心病(CHD)家族史(男性一级亲属发病时<55岁或女性一级亲属发病时<65)的个体发生CHD是无家族史的1.51.7倍。而且与患CHD的家庭成员亲缘关系越近,家庭中患CHD的成员比例越高,患CHD家庭成员患病时间越早,个体患CHD的危险性也越高。

基于家族史的重要性,应该对冠心病和脑卒中等心脑血管疾病患者的亲属进行详细的危险因素筛查和危险评估,并提供生活方式建议和针对危险因素的治疗方案。

2.基因型和表型:人体外部可观察到的结构、物理化学和生理特征(性状)称为表型。表型是由基因决定和控制的。人体23对染色体上约有25 000个基因。正常的基因型携带遗传信息,指导合成蛋白质和其他生命物质,生成细胞、组织、器官和各种生化物质并完成正常的生理功能,即机体具有正常的表型(健康状态)。反之,异常的基因型可能导致机体出现不正常的表型(疾病状态)。探索和确定与疾病状态有关的遗传因素不仅有助于阐明疾病的病理生理过程和发病机制,而且将对心血管病高危人群的筛查预测和预警,早期诊断和个体化防治以及新的药物开发具有重要意义。

3.遗传信息在心血管病防治中的应用主要有四个方面。

1)通过心血管病的关联研究寻找新的致病基因而阐明遗传致病机制。例如我国学者发现PONlCRPVKORClRenalase等基因的遗传变异是我国人群冠心病或高血压发生的遗传危险因素。在欧美人群中应用全基因组关联研究定位了,包括冠心病、脑卒中和血脂等一系列相关表型的易感区域和位点。如9p21等近13个易感区域与冠心病密切相关;ATP281sH283CYPl7A113个基因与血压水平或高血压相关;APOB30余个基因与血脂水平相关;ZFHX3PITX2基因与心房颤动发生相关。

2)通过检测个体是否携带疾病危险的基因型来预测和评估个体未来发生疾病的风险和制定干预措施,达到个体化防治的目的。在经典的心血管病危险因素中加入遗传标记开展心血管病风险预测是一个具有潜在临床应用的发展领域。

3)不同基因型的患者对药物疗效的反应不同,因此可以根据基因型的差异来指导用药。一个成功的例子是华法林抗凝治疗。该药通过细胞色素酶(CYP2C9)代谢。该酶的两种遗传变异体(*2*3)有减低CYP2C9活力的作用,因此具有*2*3等位基因的个体华法林的代谢慢,达到最佳剂量所需的用药量小。

4)基因治疗。方法是将具有治疗价值的基因装配在能使其在人体细胞表达的特定载体中,导入人体细胞后表达相应的蛋白质,实现其生物(治疗)效应。目前研究的最多的领域有:(1)联合干细胞治疗心肌梗死;(2)促血管新生;(3)抑制血栓形成;(4)防止再狭窄;(5)治疗血脂异常从而治疗动脉粥样硬化性疾病。

遗传因素与心血管病关系的研究虽已取得一定成绩,但在防治工作的应用仍处于起步阶段,还有很长的路要走。

十三、社会心理因素

心理压力引起心理应激,即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应,如血压升高、心律加快,激素分泌增加等。少量的可控制的心理应激对人体无害,是人类适应环境和生存所必需的生理功能。但过量的心理反应,尤其是负性的心理反应会增加心血管病患病危险(是心血管病的危险因素)。引起心理压力增加的原因主要有抑郁症、焦虑症、A型性格(一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格)、社会孤立和缺乏社会支持。

心理应激增加心血管病危险的主要机制是:(1)引起神经内分泌功能失调;(2)诱发血压升高和心律失常;(3)引起血小板反应性升高等,这些都是促进动脉粥样硬化和血栓形成的因素。另外,长期负性情绪或过度的情绪波动会诱发冠状动脉收缩,粥样斑块破裂,从而引发心脑血管急性事件。对已有心血管病的患者,心理应激会使病情恶化和容易再次引发心脑血管急性事件(复发)

预防和缓解心理压力是心血管病防治的重要方面。社会进步会增加(而不是减少)心理压力,因此构建和谐社会十分重要。这包括创造良好的心理环境、培养个人健康的社会心理状态。纠正和治疗病态心理是心血管病防治的一项重要工作。病态心理的诊断主要依靠临床观察和询问(本人及亲朋好友、同事等)以及各种心理测试量表,由医学心理专业及心理咨询工作人员完成。必要的生理生化检验对诊断有一定帮助。预防和缓解心理压力的主要方法为:(1)避免负性情绪;(2)正确对待自己和别人,正视现实生活;(3)有困难主动寻求帮助;(4)处理好家庭和同事间的关系;(5)寻找适合自己的心理调适方法;(6)增强承受心理压力的抵抗力,培养应对心理压力的能力;(7)心理咨询是减轻精神压力的科学方法;(8)避免和干预心理危机(一种严重的病态心理),一旦发生必须及时求医。

临床医生应掌握一般的心理干预指导方法,如病情复杂应及时转专业机构诊治。

十四、关于潜在危险因素

近年来随着心血管病危险因素研究的深入,开展了许多关于潜在危险因素的研究,其中最为活跃的有两个领域:氧化应激与高同型半胱氨酸血症。以下予以简述。

1.氧化应激:现已证实,机体内氧化和抗氧化失衡导致活性氧的增加(称为氧化应激)与心血管病危险呈正相关。其主要致病机制是活性氧通过信号通路介导心肌细胞肥大和凋亡以及通过灭活一氧化氮导致内皮功能紊乱。现已开展了一系列探讨氧化应激是否是心血管病的独立危险因素以及采用抗氧化干预来降低心血管病危险的研究,但尚未得出可靠和明确的结论。这主要是由于研究方法学的困难:(1)目前还没有简便、可行和可靠的活性氧检测方法;(2)没有疗效确切的抗氧化制剂。

目前临床和人群研究中还没有足够的证据来推荐通过测定氧化应激水平筛查心血管病高危者以及使用抗氧化物预防心血管病。过去关于某些抗氧化物质(维生素C、维生素E和胡萝b素等)降低心血管病危险的研究尚未得出明确的结论,但多数研究已证实异黄酮和植物甾醇有明显的抗氧化作用,这也是食用蔬菜和水果预防心血管病的理论基础。总之,目前氧化应激只能视为是一种潜在危险因素,它与心血管病之间的因果关系和机制还需进行更深入的研究。

2.高同型半胱氨酸血症:病理生理研究发现血液中高同型半胱氨酸(HCY)水平增高会导致心血管系统损伤。其主要机制是:引起氧化应激、损伤内皮、降低一氧化氮和促进LDL氧化。小规模流行病和人群干预研究观察到在HCY水平较高的人群中采用补充叶酸和维生素B等降低HCY的物质可以降低心血管病的发病危险。但有些研究得到阴性甚至相反的结果。因此要证实HCY与心血管病之间的因果关系尚需进行更多的大规模前瞻性随机对照试验。目前HCY仍被视为是一种潜在的心血管危险因素,有待更深入的研究。

指南的推广应用及防治效果的评价

指南的推广应用及防治(干预)效果的评估包括两个方面:第一,干预是否真正产生了效果(内在真实性);第二,观察到的效果的可推广性(外在真实性)。最有效和客观的干预效果评估方法是实验性研究,其特征是随机将干预对象分为干预组和对照组,在推广应用及防治措施实施前后对两组进行对比分析,以能得出应用及防治的“净”效果。干预效果可以从个体、人群、社区、卫生体制和政策环境等五个方面进行观察。主要的评估指标如下:

1.干预的对象对于心血管病防治指南相关内容的认识,信任度和为改变危险因素所采取的行动(即“知、信、行”)。常用的统计指标为知晓率、治疗率和控制率。

2.患者对疾病的认识和治疗观念的变化,包括药物使用,食物消费和其他生活方式的变化。

3.指南的推广应用后。医务人员对心血管病防治的知识、态度和防治技能的变化。

4.干预或防治对象危险因素水平变化及控制满意度,主要包括:(1)血压;(2)血脂(重点是TCLDL-CTG)(3)血糖;(4)微最蛋白尿;(5)BMI和腰围;(6)颈动脉内膜中层厚度;(7)动脉功能检测:脉搏波传导速度。动脉结构检测:颈动脉内膜中层厚度、多排螺旋CT冠状动脉钙化积分、踝臂血压比值等。

5.社区疾病负担,主要包括:(1)临床心血管病事件(心肌梗死、脑血管病、心力衰竭、终末期肾病)的发病率、死亡率和患病率;(2)疾病致残率;(3)心血管事件治疗率及治疗水平;(4)心血管事件生存率;(5)生活质量;(6)期望寿命;(7)伤残调整生命年(DALY1992年世界银行和WHO提出的测量疾病负担的综合指标,一个DALY就是损失的一个健康生命年)

6.心血管病事件发病绝对危险和总体危险水平(参见本指南第三部分)

7.个体、人群和社区对干预措施的耐受性和顺从性以及不良反应。

8.社会、环境、公共卫生政策和防治组织结构的改变。

9.推广应用及防治效果的成本-效益分析。从时间上看,推广应用及防治效果大致可分为“近期”和“中远期”。根据干预的目的、人员和设备条件,尽可能多地采用客观的、准确度较高的评估指标,并采用合理的统计方法以得出可靠的结论。需要强调的是原始资料的质量(真实性和准确性)最为重要。具体分析和统计方法Ⅱ丁参考有关专著。

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作者简介
赵冬
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介: 首都医科大学附属北京安贞医院-北京心肺血管疾病研究所副所长、流行病研究室主任、首都医科大学博
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