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胰岛素治疗的若干细节
作者:王建华[1] 
单位:山东大学附属济南市中心医院[1]  
文章号:W078510  
2012/3/29 11:44:16    
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与口服降糖药相比,胰岛素的优越性是显而易见的。首先,胰岛素的降糖效果肯定而持久,不存在口服降糖药经常出现的药物失效问题;其次,胰岛素对肝肾没有毒副作用,更重要的是早期应用胰岛素有利于保护和改善患者的胰岛功能。随着糖尿病防治知识的普及,越来越多的2型糖尿病患者摒弃了以往对胰岛素的种种偏见,主动接受胰岛素治疗。但是,胰岛素在选、用方面都很有讲究,只有掌握好胰岛素的选用学问,才能更好地利用它,正所谓“细节决定成败”,作为接受胰岛素治疗的糖尿病患者对这方面的知识必须有所了解。

与口服降糖药相比,胰岛素的优越性是显而易见的。首先,胰岛素的降糖效果肯定而持久,不存在口服降糖药经常出现的药物失效问题;其次,胰岛素对肝肾没有毒副作用,更重要的是早期应用胰岛素有利于保护和改善患者的胰岛功能。随着糖尿病防治知识的普及,越来越多的2型糖尿病患者摒弃了以往对胰岛素的种种偏见,主动接受胰岛素治疗。但是,胰岛素在选、用方面都很有讲究,只有掌握好胰岛素的选用学问,才能更好地利用它,正所谓“细节决定成败”,作为接受胰岛素治疗的糖尿病患者对这方面的知识必须有所了解。

一、如何储存胰岛素

没启封的胰岛素最好在摄氏28℃度条件下冷藏保存,胰岛素不能冷冻、曝晒及长时间震荡。胰岛素在常温(25℃左右)下可以保存1个月左右,胰岛素笔(内装有胰岛素笔芯)在每次注射完了以后不宜再放回冰箱冷藏室保存,因为注射笔反复从冰箱中放入取出,如果针头未取下,胰岛素药液热胀冷缩就会吸入空气形成气泡,导致注射量不准。

二、如何判断胰岛素是否失效

患者在每次注射前应检查胰岛素液的外观,正常情况下,速效和短效胰岛素为无色、澄清溶液,一旦混浊或液体变黄就不能使用;中、长效胰岛素或预混胰岛素一般呈均匀的雾状,一旦出现团块状沉淀物,不能摇匀则不能使用。另外,过了保质期的胰岛素不得使用。

三、人胰岛素与动物胰岛素有何不同

根据种属来源不同,可分为基因合成的人胰岛素和动物胰岛素。由于动物胰岛素在化学结构上与人胰岛素不完全相同,因此,存在一定的免疫原性,部分患者注射后可能出现皮肤过敏,另外,动物胰岛素的效价比人胰岛素低,当由动物胰岛素换用人胰岛素时,剂量需相应减少15%20%

四、胰岛素与胰岛素类似物有何区别

胰岛素类似物是指化学结构与胰岛素略有不同,但能与胰岛素受体相结合而发挥降糖作用的人工合成的蛋白质激素。根据其药代动力学的特点不同,分为速效胰岛素类似物(如诺和锐、优泌乐)和长效胰岛素类似物(如甘精胰岛素,商品名“来得时”)。与短效胰岛素相比,速效胰岛素类似物起效更快(15分钟起效),作用高峰出现在注射后13小时,作用维持4小时左右,能较好地模拟进餐后生理性胰岛素分泌,对餐后高血糖控制效果更好且不容易引起低血糖。由于可在餐前即刻注射,而不像短效胰岛素那样需要提前半小时注射,因此患者治疗的依从性较好。长效胰岛素类似物主要用于补充基础胰岛素,与目前临床应用的中、长效胰岛素相比,药效更加平稳,无明显的作用高峰,低血糖风险更小,每日一次皮下注射即可提供24小时的基础胰岛素分泌。

五、如何识别胰岛素瓶上的标识

市售胰岛素有多种剂型和规格,使用前务必要分清楚,对号入座。常见的标识有:RI(简写R)代表短效胰岛素;NPH(简写N)代表中效胰岛素;PZI代表长效胰岛素;30R(或70/30)表示由30%短效胰岛素和70%中效胰岛素的预混胰岛素,50R(或50/50)表示由50%短效胰岛素和50%中效胰岛素的预混胰岛素。U-40表示胰岛素的浓度是40U/mlU-100表示胰岛素的浓度是100U/ml

六、不同剂型胰岛素的作用特点

临床上根据药物起效的快慢、作用时间的长短不同,将胰岛素分为短效、中效、长效制剂。短效胰岛素皮下注射后半小时起效,作用高峰出现在注射后13小时,作用持续时间为57小时,主要用于控制当餐后的高血糖;中效胰岛素皮下注射后1.5小时起效,作用高峰出现在注射后610小时,作用持续时间为1824小时,主要用于补充基础胰岛素,控制空腹状态下的基础血糖;长效胰岛素皮下注射后34小时起效,作用高峰出现在注射后1016小时,作用持续时间为2836小时,也是主要用来补充基础胰岛素,临床上通常是将长效胰岛素按一定比例与短效胰岛素混合后使用。预混胰岛素是由不同比例的短效胰岛素和中效胰岛素混合而成,皮下注射后半小时起效,作用高峰出现在28小时,作用维持达24小时,可用于控制基础及餐后血糖。新近面世的超短效人胰岛素类似物(如诺和锐、优泌乐)皮下注射后1刻钟左右起效、作用高峰出现在3060分钟、药效持续时间34小时,可以在餐前即刻甚至在餐后立即注射,既能有效控制餐后血糖,又很少发生低血糖。长效人胰岛素类似物(甘精胰岛素,商品名“来得时”)其特点是药物吸收稳定,无明显的峰值出现,作用持久,能很好地模拟生理基础胰岛素的分泌,只需每日注射一次药效可维持24小时。

注意:中效胰岛素、长效胰岛素及长效胰岛素类似物均不能用于静脉注射,不能用于糖尿病急性并发症(如酮症酸中毒昏迷)的抢救。

七、如何自行配制与注射胰岛素

在短效胰岛素与中长效胰岛素混合应用时,应先抽取短效制剂,而后抽取长效或中效制剂,切忌顺序颠倒。中、长效及预混胰岛素均须先摇匀后再进行注射,每次都要变换注射部位,两次注射位置间隔在2厘米以上。切记,每次注射前将笔上下颠倒10余次,充分摇匀笔芯,至产生均匀的白色混悬液为止,以防浓度误差致血糖控制不良。严格遵守专人专笔,以防交叉感染及疾病传播。

八、如何确定胰岛素注射与进餐的时间间隔

注射的时间安排取决于患者所用的胰岛素种类和餐前血糖水平,原则上,速效胰岛素类似物发挥作用的时间较快,可在餐前即刻注射;短效胰岛素注射后半小时才发挥降糖作用,应在餐前半小时注射。长效基础胰岛素——“来得时”,作用时间可维持24小时,只需每天注射一次,且没有峰值,可在每天的任何时间注射(只要每天的注射时间固定即可)。

当血糖高出目标范围时可延长餐前注射间隔时间;餐前血糖低于目标范围时就要缩短餐前注射。例如,餐前低血糖,短效胰岛素就应改在餐前即刻注射。

九、哪些人需要胰岛素治疗

除了1型糖尿病以外,2型糖尿病患者出现下述情况时也应换用胰岛素治疗:①口服降糖药失效(包括原发性失效和继发性失效);②并发肝肾功能不全;③妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠;④明显消瘦;⑤出现酮症酸中毒等糖尿病急性并发症;⑥处于应激状态(如严重创伤、大手术、重症感染等)。新近的研究证实,对于血糖较高的初诊糖尿病患者,一经诊断即可给予短期(2周左右)胰岛素强化治疗,可使患者的胰岛功能得到有效地恢复,不再需要口服降糖药,仅凭饮食治疗便可使血糖控制在正常范围。

十、由口服降糖药转为胰岛素的治疗方案

由口服降糖药转为胰岛素治疗的方案主要依据患者的胰岛功能状况以及血糖谱的特点来决定,同时,还要考虑到患者对治疗的依从性。基本治疗方案有三种:

第一种方案:三餐前注射短效胰岛素的治疗方案。此方案适用于糖尿病早期,此期的患者基础胰岛素分泌尚可,主要表现为餐后胰岛素分泌不足(即胰岛贮备功能不足),因此,空腹血糖大致正常,餐后血糖明显增高。

第二种方案:口服降糖药与胰岛素的联合治疗方案,即白天口服降糖药,睡前皮下注射中效胰岛素。此方案适用于胰岛功能轻度受损的糖尿患者,其优点是能有效地克服“黎明现象”,使整个夜间特别是空腹血糖得到良好控制,由此使白天口服降糖药的作用得到加强,从而保证全天血糖的良好控制。

第三种方案:胰岛素替代治疗方案,即停用一切胰岛素促泌剂,主要依靠胰岛素来控制全天的血糖。常用的方案有:分别于早、晚餐前注射预混胰岛素;也可以在三餐前注射短效胰岛素,于睡前(或者是早、晚餐前)注射中效胰岛素。替代治疗方案主要适用于胰岛功能完全衰竭、口服降糖药失效的糖尿患者。

十一、如何确定胰岛素治疗的初始剂量

确定胰岛素初始剂量的方法有多种,列举如下:

1.采取联合治疗方案的患者,睡前中效胰岛素的起始剂量可以按每公斤体重0.10.2单位来计算。

2.采用替代治疗方案的患者,其胰岛素起始量的估算有多种方法:

①按体重估算:2型糖尿患者可以按0.20.8单位/公斤体重(平均0.4单位)计算出全天胰岛素总量,再按早>>中的分配原则于三餐前皮下注射。

②根据血糖值计算胰岛素用量:全天胰岛素总量=0.003×[血糖(毫克/分升)-100]×体重(公斤)。

③按尿糖的“+”来决定胰岛素的使用剂量,一般尿糖一个“+”,一次注射34单位胰岛素。

④根据口服降糖药的量来估算,一般以磺脲类降糖药(如优降糖)为标准,一片药相当于5个单位胰岛素,假如患者一天服用6片优降糖,则全天胰岛素用量大约在30单位左右。

十二、如何调整胰岛素的治疗剂量

一般说来,初用胰岛素,均应从小剂量开始,(初始量最多不超过30单位/天),然后参照空腹、三餐后两小时、睡前、凌晨3点的血糖水平,每隔35天调整一次,每日调整幅度为28U,直至使血糖达到满意控制。切忌调整速度过快或幅度过大,以防止出现严重低血糖或使血糖大幅波动。

十三、如何选择胰岛素的剂型

胰岛素按起效快慢及作用时间长短分为短效、中效、长效等多种剂型,在具体选用时很有讲究。

短效胰岛素的特点是吸收快、持续时间短,能在较短时间内控制血糖,而且便于剂量调整,宜在下列情况下选择:①胰岛素最初的治疗阶段,便于摸清剂量;②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷的抢救;③严重感染、手术等应激状态;④消除餐后高血糖;⑤配合中、长效胰岛素实施强化治疗。

中效胰岛素起效和药效持续时间介于短效和长效之间,主要用于补充基础胰岛素分泌不足。常采取:①联合治疗:白天口服降糖药,睡前注射中效胰岛素;②替代治疗:用中效胰岛素于早、晚餐前皮下注射或者采取三餐前注射短效胰岛素、睡前注射中效胰岛素。

长效胰岛素起效缓慢,药效持续时间较长,主要用于补充基础胰岛素分泌不足,降低夜间或空腹血糖。它一般不单独使用,常与短效胰岛素联合使用,实施强化治疗。

十四、重视饮食、运动与胰岛素治疗的相互配合

饮食和运动对血糖变化的影响很大,因此,在胰岛素治疗期间,要求患者尽可能保持固定的餐次、进餐时间、饮食量及运动量。另外,还要学会利用饮食和运动对血糖的影响,来调节稳定血糖,而不一定要变更胰岛素的治疗剂量。例如:早餐前注射R型胰岛素,发现早餐后2小时血糖偏高,而午餐前血糖偏低时,不用改变早餐前胰岛素的注射剂量,把早餐分出1/3放在早餐后一个半小时加餐,这样,既降低了早餐后2小时的血糖,又避免了午餐前低血糖。当然,餐后高血糖还可以通过增加运动量来改善。

十五、胰岛素治疗应当个体化

胰岛素的治疗要遵循个体化用药原则,就是要根据每个患者的病型、病情、年龄、胖瘦、肝肾功能状况、作息规律、经济条件等不同情况,制定不同的治疗方案及控制目标。

十六、治疗期间应加强自我血糖监测

患者及家属应当掌握血糖、尿糖的自我监测技术,经常进行自我血糖监测,以便于及时调整胰岛素的剂量。患者高血糖得以纠正时的胰岛素用量并不等于日后所需的维持量,因为糖尿病患者经过一段时间的胰岛素治疗,血糖恢复正常以后,其自身胰岛β细胞的功能会得到一定程度的改善,胰岛素的需要量相应减少,这就需要及时检测血糖,适时减少胰岛素用量,以避免低血糖的发生。另外,当糖尿病患者并发其他疾病(如感冒发热、腹泻等)、外出旅行和生活规律发生改变时,更应加强我血糖监测,适时调整胰岛素用量。

十七、胰岛素治疗不能随意中断

1型糖尿病患者除少数在蜜月期可暂停用胰岛素外,都应坚持胰岛素治疗,以保护残存的胰岛β细胞功能,延缓病情的进展。2型糖尿病在全天胰岛素用量不足20单位,仍能满意控制血糖的情况下,方可考虑换用口服降糖药。注意:不要等胰岛素用完了才去医院开新的胰岛素,平时家中需有少量的胰岛素储备,防止因缺药而中断治疗。

十八、如何观察和处理不良反应

使用胰岛素的主要不良反应是低血糖,它是常见的糖尿病急性并发症之一,严重时甚至可危及生命,因此,患者及家属要学会识别。低血糖的症状主要表现为饥饿感、头晕、心慌、手颤、出虚汗、瘫软无力,严重时出现神志不清甚至昏迷,此时,测血糖往往低于2.8mmolL。低血糖的原因主要是因为注射剂量过大,注射后没及时进餐或进食量不足,活动量大而没有及时加餐或调整胰岛素用量。一旦发生低血糖,患者应立刻吃一些高糖饮食,如糖水、饼干。1015分钟后,若症状还未消失可再吃一次。若症状消除但距离下一餐还有一个小时以上,则可加食一片面包或一个馒头。经以上处理仍未好转,请家人或朋友帮助,并迅速去医院检查。

当然,注射后除了观察有无低血糖外,长期使用者还应观察注射部位有无异常情况,如皮下硬结、脂肪组织萎缩等,但是现在的人胰岛素制剂,纯度非常高,很少出现此类过敏反应,所以病友大可不必担忧。

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作者简介
王建华
单位:山东大学附属济南市中心医院
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