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呼吸困难
作者:吴兵[1] 林荣[1] 
单位:福建医科大学附属泉州第一医院(泉州市心血管病中心医院)[1]  
文章号:W079028  
2012/4/16 16:28:30    
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呼吸困难(dyspnea)是指病人感到空气不足或呼吸急促,并出现呼吸费力,呼吸肌与辅助呼吸肌参与呼吸运动,通气增加,呼吸频率、节律与深度都发生变化。严重时出现张口呼吸、端坐呼吸,甚至发绀。
【学习要点】: 365医学网 转载请注明
(1)呼吸困难的病因。 365医学网 转载请注明
(2) 呼吸困难的诊断要点。 365医学网 转载请注明
(3)呼吸困难的初步诊断思路。 365医学网 转载请注明
1 定义 365医学网 转载请注明
  呼吸困难(dyspnea)是指病人感到空气不足或呼吸急促,并出现呼吸费力,呼吸肌与辅助呼吸肌参与呼吸运动,通气增加,呼吸频率、节律与深度都发生变化。严重时出现张口呼吸、端坐呼吸,甚至发绀。 365医学网 转载请注明
2 病因 365医学网 转载请注明
  根据其发生机制及临床特点,将呼吸困难分为以下六类: 365医学网 转载请注明
2.1 肺源性呼吸困难 365医学网 转载请注明
  由呼吸道、肺、肺循环、胸膜、纵隔、胸廓及呼吸肌的各种疾病引起通气、换气功能障碍,导致缺氧和/ 或二氧化碳潴留,或因呼吸阻力增强,使呼吸有关感受器兴奋等。临床上常分为三种类型:(1)呼气性呼吸困难,病变部位在小支气管,因肺组织弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致,主要特点为呼气费力、呼吸时间明显延长,常伴有呼气性哮鸣音。常见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘;(2)吸气性呼吸困难,病变在上呼吸道,为各种原因引起大气道狭窄、梗阻所致,主要表现为吸气显著费力,严重时吸气时可见“三凹征”。表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷,此时可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。常见于喉头水肿、异物、白喉、喉癌等;(3)混合性是指吸气及呼气均费力,呼吸频率增快、深度变浅,可伴有病理性呼吸音。常见于大面积肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸水、腹水、胸膜炎、肋骨骨折等。 365医学网 转载请注明
2.2 心源性呼吸困难 365医学网 转载请注明
  见于各类心脏病引起左心或右心功能衰竭时,尤以左心功能衰竭时更为显著,患者常表现为劳力性呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难。大量心包积液也可出现呼吸困难。 365医学网 转载请注明
2.3 中毒性呼吸困难 365医学网 转载请注明
  由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致,见于酸中毒、尿毒症、毒血症、化学毒物中毒及药物中毒等。 365医学网 转载请注明
2.4 血源性呼吸困难 365医学网 转载请注明
  由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致,见于重症贫血、休克、白血病及变性血红蛋白血症等。 365医学网 转载请注明
2.5 神经精神性与肌病性呼吸困难 365医学网 转载请注明
  常因颅内压升高和供血减少或脑干受损而使呼吸中枢抑制,或神经肌肉麻痹致通气不足,以及心理因素等引起,见于脑部疾病(包括大面积脑梗死、脑出血等) 、重症肌无力危象、格林-巴利综合征和癔症等。 365医学网 转载请注明
2.6 其他疾病所致呼吸困难 365医学网 转载请注明
  如腹内巨大肿瘤、气腹、妊娠后期、周期性麻痹、急性传染性疾病伴高热、肺出血性钩端螺旋体病、肺出血-肾炎综合征、中暑、高原病及移植肺等。 365医学网 转载请注明
  上述呼吸困难的病因中以心源性和肺源性呼吸困难最为常见,是接诊病人时,医师首先要考虑的病因。 365医学网 转载请注明
3 诊断要点 365医学网 转载请注明
3.1 询问病史 365医学网 转载请注明
3.1.1 年龄与性别:儿童要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病;老年人考虑慢性阻塞性肺病、心力衰竭等;孕妇要考虑羊水栓塞。 365医学网 转载请注明
3.1.2 诱因:体力活动后出现呼吸困难常是心衰的早期表现;提重物、剧烈咳嗽后出现伴胸痛,应警惕自发性气胸;长期卧床、手术后突然出现胸痛伴气急、呼吸困难要注意急性肺栓塞。精神刺激后要考虑癔症。吸入有害、有毒气体及过多、过快输血或输液要考虑急性肺水肿。 365医学网 转载请注明
3.2.3 发病急缓:急性呼吸困难伴不能平卧,多数为心源性病因,如急性左心衰。其他非心源性病因如支气管哮喘、呼吸系统急性感染、迅速增长的大量胸腔积液;突然发生严重呼吸困难者有呼吸道异物、高压性自发性气胸、大块肺梗死以及成人呼吸窘迫综合征等。中毒(如CO、有机磷等)、神经源性、代谢性呼吸困难可伴有神志上的改变,出现不同程度的昏迷。呼吸困难持续一个月以上的为慢性呼吸困难。多表现为劳力性呼吸困难,常见于慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病,大量胸水、腹水等。 365医学网 转载请注明
3.1.4 伴随症状:伴发热、咳嗽考虑为支气管肺脏疾病;伴有胸痛考虑肺炎、气胸、胸膜炎、急性心肌梗死;伴有咯血考虑肺梗死、肺脓肿、肺癌等;咳铁锈色痰为肺炎;大量粉红色泡沫痰见于肺水肿、有机磷中毒;伴神经系统症状应注意脑部疾病。 365医学网 转载请注明
3.1.5 既往相关病史。如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核等常以呼吸困难为主要临床表现;各种心血管疾病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病、心包积液等也可引起呼吸困难;糖尿病或尿毒症引起的代谢性酸中毒是呼吸困难的重要原因;严重感染、创伤、胃内容物误吸、急性坏死性胰腺炎等患者出现呼吸困难,要警惕急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。颅脑疾病如脑炎、脑血管病、脑肿瘤、脑外伤等均可出现呼吸困难。 365医学网 转载请注明
3.1.6 工作环境有无粉尘,有无接触化学毒物等。 365医学网 转载请注明
3.2 体格检查 365医学网 转载请注明
3.2.1 患者体位、神态及精神状态。端坐呼吸见于左心衰、重症支气管哮喘;患侧卧位,常见于胸腔积液;惊恐躁动,见于肺水肿;扪胸,痛苦表情见于急性心肌梗死。重度一氧化碳或氰化物中毒、重度酸中毒或肺性脑病常出现不同程度的意识障碍。 365医学网 转载请注明
3.2.2 颈静脉有无怒张,胸廓外形及扩张情况,注意有无胸廓畸形、不对称或胸壁压痛。咽喉部有无脓肿、水肿或肿瘤等。 365医学网 转载请注明
3.2.3 皮肤粘膜有无皮下气肿和贫血貌。 365医学网 转载请注明
3.2.4 呼出气体有无特殊的气味。如呼出气为烂苹果味要考虑糖尿病酮症酸中毒,氨味见于尿毒症患者,刺激性蒜味见于有机磷中毒。 365医学网 转载请注明
3.2.5 呼吸频率、节律及深度变化,有无三凹征。呼吸深大,见于糖尿病或尿毒症酸中毒;呼吸表浅,见于肺气肿、呼吸肌麻痹或镇静剂过量;潮式呼吸见于脑动脉硬化或颅内压增高。 365医学网 转载请注明
3.2.6 有无肺部及胸膜病变的体征。有无胸腹矛盾运动或两侧呼吸运动不对称,有无叩诊浊音或鼓音,有无干湿罗音,有无异常呼吸音。 365医学网 转载请注明
3.2.7 有无心脏病及心力衰竭的体征。注意有无心界扩大、心音异常和病理性杂音等。 365医学网 转载请注明
3.2.8 有无大量腹水、有无脱水征。 365医学网 转载请注明
3.2.9 有无发绀、杵状指及下肢浮肿。 365医学网 转载请注明
3.3 辅助检查 365医学网 转载请注明
  常规检查包括血常规、尿常规、电解质、血气分析和胸部X线。其它应根据病情选作的检查包括: 365医学网 转载请注明
3.3.1 白细胞数增高、中性粒细胞增多提示存在感染,嗜酸性粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生虫病。 365医学网 转载请注明
3.3.2 怀疑尿毒症查血尿素氮、肌酐,查尿中有无蛋白、管型、红细胞。 365医学网 转载请注明
3.3.3 怀疑心肌梗塞查心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图。 365医学网 转载请注明
3.3.4 怀疑糖尿病酮症酸中毒查血糖、尿酮体及二氧化碳结合力。 365医学网 转载请注明
3.3.5 X线检查是发现心肺疾病简单而有效的方法之一。 365医学网 转载请注明
3.3.6 有条件的医院应该做脑钠肽(BNP)或NT-ProBNP检查。BNP<100 pg/ml时,可以排除急性心衰; BNP为100-400 pg/ml时,则提示急性呼吸困难可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起;BNP >400 pg/ml则提示急性呼吸困难患者存在心衰的可能性达到95%。检测NT-ProBNP,若NT-ProBNP低于300pg/ml,则可排除急性心衰。当应用NT-ProBNP诊断急性心衰时,建议对NT-ProBNP水平进行年龄分层,对年龄<50岁、50-75岁和>75岁的NT-ProBNP界值分别为>450、>900和>1800pg/ml。 365医学网 转载请注明
4 呼吸困难的初步诊断思路 365医学网 转载请注明
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呼吸困难诊断流程.png

5  相关测试题

女性,30岁,反复发作性呼吸困难,胸闷2年。3天前受凉后咳嗽,咳少量脓痰,接着出现呼吸困难、胸闷,并逐渐加重。体检:无发绀,双肺广泛哮鸣音,肺底部少许湿啰音。

该病例最可能的诊断是

A.支气管哮喘

B.心源性哮喘

C.慢性喘息型支气管炎

D.慢性阻塞性肺疾病(红喘型)

E.慢性阻塞性肺疾病(紫肿型)

答案:A

参考文献

1】韩雅玲. 心血管系统疾病鉴别诊断学——现代鉴别诊断学系列丛书.[M]北京:军事医科出版社, 2005.

2陈灏珠. 实用内科学(第13版).[M]北京:人民卫生出版社,2009.

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