您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

造影导丝辅助处理PCI术中支架球囊导管回撤困难一例
作者:祝金明[1] 赵雷[2] 李波[2] 李淑梅[2] 
单位:吉林大学中日联谊医院[1] 吉林大学第二医院[2]  
文章号:W079180  
2012/4/24 11:19:14    
文字大小:

冠状动脉内支架释放后,支架球囊导管回撤困难的现象在经皮冠状动脉介入(PCI)治疗手术过程中有时会发生。我们通过将造影导丝引入到由指引导管 PTCA导丝 支架球囊导管构成的冠脉病变处理系统,使其作为回撤支架球囊导管时指引导管头端与主动脉壁之间的一个固定支撑点,解决冠脉内支架释放后支架球囊导管回撤困难的成功病例,介绍一种处理此类问题的方法。

冠状动脉内支架释放后,支架球囊导管回撤困难的现象在经皮冠状动脉介入(PCI)治疗手术过程中有时会发生。我们通过将造影导丝引入到由指引导管 PTCA导丝 支架球囊导管构成的冠脉病变处理系统,使其作为回撤支架球囊导管时指引导管头端与主动脉壁之间的一个固定支撑点,解决冠脉内支架释放后支架球囊导管回撤困难的成功病例,介绍一种处理此类问题的方法。

患者男性,54,因持续性心前区疼痛1天在当地医院诊为急性心肌梗死,1周后为求介入治疗转入我院。既往无高血压病和糖尿病,入院时心电图急性前壁心肌梗死,心肌损伤标志物正常范围。临床诊断:缺血性心脏病,急性前壁心肌梗死,心功能I级。经桡动脉途径冠状动脉造影见前降支近中段发出一个大的对角支和大的间隔支处开始完全闭塞,大对角支近段60%70%局限性狭窄(1),回旋支和右冠装动脉无明显狭窄。PCI处理过程:选择Medtronic6FEBU3 5左冠指引导管,ASAHIrunthrough导丝艰难打开并通过闭塞段到达前降支远端(2),先以1 5mm×15mmTerumo球囊预扩张闭塞段后,重复造影未见血流恢复,仔细评价后觉得导丝走行过程完全在真腔内;换用2 0mm×15mmB Braun球囊进一步预扩张,见原闭塞段及远端血管显影,呈弥漫性病变,最窄处90%以上(3)。先选择2 5mm×33mmEXCEL支架放置在前降支中段原闭塞段远端以15个大气压(1atm=101 325kPa)打开,造影见靶病变处狭窄解除,支架打开良好,TIMI血流III(4);再选择2 75mm×28mmEXCEL支架放置在闭塞处近端并使两枚支架相接,10个大气压打开,造影见靶病变处狭窄解除,TI MI血流III(5)。在试图回撤支架球囊导管以结束手术时遇到困难,加大力度牵拉支架球囊导管,可见指引导管头端深插入冠脉内,但支架球囊导管仍然不能撤出冠脉(6)。复习上一幅记录第二枚支架打开状态的录影,发现支架近端似乎有一点打开不够充分的凹痕,故加大压力到12个大气压再次打开支架球囊,见支架扩张充分,已无凹痕,再次尝试并加力牵拉,支架球囊导管仍不能撤出;第三次加压到15个大气压打开球囊后,用力牵拉仍然无法撤出支架球囊导管。

改变处理方法,首先不再强行牵拉支架球囊导管,而是保持指引导管、支架球囊导管、PTCA导丝三者构成的冠脉病变处理系统于原位。第二步,轻轻向前推送支架球囊导管使指引导管头端离开冠脉开口一段距离,退回到主动脉根部开阔处。第三步,沿Y阀送入J形头端普通造影导丝,使其柔软头端伸出指引导管头端到达主动脉窦底后折回呈大J(7)。第四步,轻轻回撤支架球囊导管,指引导管头端有顺势向冠脉内深插的倾向,此时由于造影导丝体部直硬段别在了主动脉根部冠脉开口处,作为一个固定的支撑点有效阻止了指引导管深插动作的发生(8),逐渐加大回撤支架球囊导管的力度,支架球囊导管被安全地撤出冠脉。最后造影结果,靶病变处支架位置、形态良好,血流通畅,冠脉口部及支架近段血管无损伤(9)

讨论 冠脉内支架释放后支架球囊导管回撤困难的现象在PCI术中有时会发生,尤其在慢性完全闭塞性病变(CTO)介入治疗术中发生的机会较多,主要与冠脉病变的复杂程度有关[1 4],支架球囊系统本身的结构特点也有一定的关系,而在急性心肌梗死介入治疗术中很少发生[5],考虑到急性心肌梗死的冠脉病变特点,局部心肌特点,以及患者总体临床状况的特点等,快速、安全地处理成功意义更大。

目前临床实践中,处理由于受冠脉病变所限、自身回缩不良或者被支架网眼卡住不易撤出的支架球囊导管的常规方法,多数通过反复扩张球囊以及增加操作力度来强行撤出能够成功,在没有发生冠脉损伤和支架移位等严重并发症时很少将其作为独立的问题单独报道[6]。分析支架球囊导管回撤困难的原因,主要是由于支架球囊导管、支架、靶病变处血管壁三者之间存在某种“粘连”的关系,形成了联动机制,摆脱这种状态的唯一有效办法就是增加回撤支架球囊导管的操作力度,但是增加操作力度往往仅见指引导管头端的过度深插,却不能将支架球囊导管顺利撤出。推敲力学机制,主要原因在于由指引导管 PTCA导丝 支架球囊导管构成的冠脉病变处理系统只是一个松散的结合体,与主动脉根部、冠脉口部之间的接触缺乏一个固定的支撑点,不能实现力的有效传导。强力回撤支架球囊导管时,指引导管头端会随着操作力度的增加作出向冠脉内深插的动作,强力推送支架球囊导管时,指引导管头端会随着操作力度的增加作出从冠脉内退出的动作,而传导到支架球囊导管、支架和靶病变处血管壁粘合现场的力度并没有增加到足够使支架球囊导管摆脱束缚,三者仍然处于黏着状态,也就是说,增加的拉力绝大部分都消耗在了指引导管 PTCA导丝 支架球囊导管系统内,所以,尽管反复尝试仍然不能将支架球囊导管成功地撤出。

我们提出的操作方法,巧妙地增加了一个有效的支撑点,使指引导管头端能够固定在主动脉根部冠脉开口周围,使牵拉支架球囊导管的拉力能够完全传导到支架球囊导管、支架和靶病变处血管壁粘合现场,不再消耗在指引导管 PT CA导丝 支架球囊导管系统内,结果很容易将支架球囊导管安全地撤出。本方法完全没有指引导管头端深插冠脉动作的发生,所以不会造成冠脉损伤,也不会造成支架移位。本方法用到的核心材料是已经在台上的造影导丝,核心技术是对造影导丝的简单操作,不会浪费时间,不需要额外增加费用,对主动脉根部结构和冠脉血流也没有影响。

综上所述,通过一个成功病例提出了一个新的处理方法,在实际操作中采用了简单、有效、安全、节省的解决办法,取得了满意的结果。当然还需要进一步积累手术例数,以总结成功的经验及失败的教训。

1,前降支近中段始发出一个大的对角支和大的间隔支处完全闭塞,大对角支近段60-70%局限性狭窄。

2,回旋支无严重狭窄。

3,右冠装动脉无严重狭窄。

4PTCA导丝打开并通过近中段闭塞到达远端。

5,以1.5×15mm2.0×15mm球囊预扩张之后,原闭塞处及远段血管显影,

6,第一枚支架释放后造影见支架打开良好,TIMI血流Ⅲ级。

7,第二枚支架释放后造影见支架打开良好,两枚支架衔接良好,TIMI血流Ⅲ级。

8,加力回拉时,负压后的支架球囊导管仍然与支架和靶冠脉粘在一起,不能回撤,并可见指引导管头端已经深插到冠脉管腔内。

9,将造影导丝引入到由指引导管-PTCA导丝-支架球囊导管构成的冠脉病变处理操作系统,在指引导管头端稍离开冠脉开口处时,使造影导丝柔软头端伸出指引导管头端并在主动脉窦底折回,直硬体段伸出指引导管头端一部分。

10,轻轻回拉支架球囊导管时,指引导管头端有顺势前冲并沿着PTCA导丝和支架球囊导管深插冠脉的倾向,但被从指引导管头端伸出的造影导丝直硬体段别住而挡在冠脉口部主动脉腔内;

11,适当加大拉力,支架球囊导管脱离靶冠脉支架释放处,被安全撤出。

12,最后结果,靶血管前向血流通畅,两枚支架位置良好,冠脉开口处及靶病变近段无损伤。

参考文献

[1]JosephP,MichaelS,JamesT,etal.Thenaturalhistoryofsingle vesselchroniccoronaryocclusion:A25 yearexperience.AmHeartJ,1997,133:393 399.

[2]SuzukiT,HosokawaH,YokoyaK,etal.Time dependentmorphologiccharacteristicsinangiographicchronictotalcoronaryocclusions.AmJCardiol,2001,88:167 169.

[3]JayasingheR,PaulV,RajendranS.Auniversalclassificationsystemforchronictotalocclusions.JInvasiveCardiol,2008,20:302 304.

[4]韩雅玲,荆全民,王守力,.慢性完全闭塞性冠状动脉病变1148例患者的介入治疗.中华心血管病杂志,2005,33:299 302.

[5]AntmanEM,AnbeDT,ArmstrongPW,etal.ACC/AHAGuide linesforthemanagementofpatientswithST elevationmyocardialinfarction:AreportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(CommitteetoRevisethe1999GuidelinesfortheManagementofpatientswithacutemyocardialinfarction).JAmCollCardiol,2004,44:E1 E211.

[6]邢正江,肖践明.经皮冠脉介入治疗的并发症及其防治研究进展.医学综述,2010,16:574 576.

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
祝金明
单位:吉林大学中日联谊医院
简介:祝金明,1967年2月4日生于吉林省伊通满族自治县,满族,党员 从事专业:内科学心血管专业,职称
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035