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以支架球囊导管作为冠状动脉内给药途径成功处理急性心肌梗死支架植入后无复流现象一例
作者:祝金明[1] 赵雷[2] 李淑梅[2] 
单位:吉林大学中日联谊医院[1] 吉林大学第二医院[2]  
文章号:W079181  
2012/4/24 11:31:36    
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【关键词】急性心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗;无复流;支架球囊导管 Kloner等[1]最早于1974年在动物实验中描述无复流现象。Eeckhout等[2]根据无复流的具体特征和发生机制,分为实验性无复流、心肌梗死再灌注无复流和血管造影无复流。Galiuto等[3]根据形态学和功能学的研究,将其分为“解剖性”和“功能性”无复流两种,区分不同的无复流有助于分别给予不同的治疗策略。下面主要通过一个成功的病例来介绍一种急性心肌梗死介入治疗过程中无复流现象处理的快、稳、省、巧的方法。

【关键词】急性心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗;无复流;支架球囊导管

Kloner[1]最早于1974年在动物实验中描述无复流现象。Eeckhout[2]根据无复流的具体特征和发生机制,分为实验性无复流、心肌梗死再灌注无复流和血管造影无复流。Galiuto[3]根据形态学和功能学的研究,将其分为“解剖性”和“功能性”无复流两种,区分不同的无复流有助于分别给予不同的治疗策略。下面主要通过一个成功的病例来介绍一种急性心肌梗死介入治疗过程中无复流现象处理的快、稳、省、巧的方法。

患者男性,37岁。因持续压榨性心前区疼痛2h,急诊入院。无危险因素,无家族史,体检:血压110/80mmHg,心率:78/min,律齐,无杂音。心电图:急性下壁心肌梗死。心肌损伤标志物:尚未报告。临床诊断:急性下壁心肌梗死。立即给予欣维宁负荷量静脉注射并以维持量泵注后,行急诊介入治疗。造影见RCA中段始完全闭塞(1),LAD近段高度狭窄,LCX近段临界病变。处理过程,选用Cordis6FJR4右冠指引导管,ASAHINEOSRinato导丝打开并顺利通过闭塞段到达远端,造影见闭塞段开通,右冠前向血流恢复,局部血栓负荷不重(2),患者立刻觉得胸痛明显减轻。以2 5mm×15mmB Braun球囊1215 9kPa(12atm)预扩张后(3),选用3 5mm×36mmEXCEL支架置入,1013 25kPa(10atm)打开后支架扩张良好,但造影见支架远端血流减慢(4,5),患者再次出现胸痛,烦躁。将支架球囊撤出指引导管但保留在导丝轨道上,用注射器针头刺破球囊,以肝素盐水冲洗后将带孔球囊沿着导丝轨道重新送入冠脉内到达支架释放处,建立起从体外到无复流现场的微导管通路(6),通过球囊尾端连接注射器注入地尔硫唑,则药物从支架球囊破口流出后直接进入冠脉管腔内并逐渐到达远端心肌组织微循环,稍后重新造影见血流明显恢复(7,8),患者胸痛再次缓解。

1,造影见右冠中段完全闭塞

2Rinato导丝打开并通过闭塞段到达远端

32.5×15mm B.Braun球囊12atm预扩张

43.5×36mm EXCEL支架定位

510atm扩张打开支架后造影

6,带孔支架球囊导管注药

7,最后结果,左前斜位

8,最后结果,头位

讨论 在临床实践中发现,虽然经药物溶栓或经皮冠脉介入治疗使梗死相关的心外膜冠状动脉有效开通,但有时缺血组织的微循环血流仍不能再通或完全恢复正常。发生无复流(no reflowNR)现象患者的恶性心律失常、左室功能不全的发生率和病死率较复流患者均明显增高。因此,防治无复流现象,实现心肌水平的有效灌注是急性心肌梗死治疗成功与否的关键[4]

NR的急救处理原则与AMI不同,因为心外膜冠状动脉的机械狭窄已经解除,主要为心肌组织内微循环障碍,所以再用球囊扩张或支架置入来处理心外膜冠状动脉的办法是无效的。最关键的处理措施是维持全身血液动力学稳定和迅速恢复冠状动脉系统及心肌内微循环的血流,前者包括升压药物的应用、主动脉内气囊反搏和临时起搏等,后者则主要是向冠状动脉内注射血管活性药物如硝酸甘油、维拉帕米、地尔硫唑、硝普钠和腺苷等[5 9]

在常规介入手术过程中,向冠状动脉内注药的途径是经指引导管注射。然而,在急性心肌梗死介入治疗术中发现无复流时,由于无复流相关冠状动脉内的前向血流已经停滞或者极为缓慢,从体外向指引导管内注入的药物到达指引导管头端后并不能在无复流相关冠状动脉内继续前行,而是在注射压力的驱动下返流到主动脉内,即使有一些药物进入了冠脉口内,因为无复流相关冠状动脉内没有足够的前向血流,药物仍然无法到达远端的无复流现场,不能及时地解除受累心肌组织微循环障碍的问题。一般心导管室内首选的药物为硝酸甘油,冠脉内给药的剂量一般在几百μg左右,如果效果不理想,几分钟后可以重复给药,直至无复流状态缓解。然而最大的问题是,由于给药途径不够确切,原本想要注入到靶冠状动脉内的血管活性药物,实际上大部分都返流进入到了主动脉内,后果是,受累冠状动脉微循环系统没有得到很好的扩张,体循环血压倒是有所下降,相应地冠状动脉的有效灌注压没有得到保证,反而会加重了无复流现象,严重者可能出现悲惨的结局。

改进的办法是,发现无复流后用微导管建立起从体外到达无复流现场的直接通路,将血管活性药物直接注入到无复流现场,使药物能够直接作用于“病变处”,而且药量精确可控,较少能够返流到主动脉内,更不会导致血压下降。具体操作步骤包括完全撤出支架球囊导管,保留PTCA导丝并连接延长导丝,再沿着延长导丝送入微导管到达冠脉远端,微导管到位后再撤出全部PTCA导丝,这样就用微导管建立起来了经体外直接到达无复流现场的注射通路[10]

有时为了省钱或者条件所限,往往不使用延长导丝。在不使用延长导丝的情况下,微导管的送入和撤出都存在很大的问题:送入过程中,可能造成导丝前冲,严重者可造成冠脉远端损伤甚至于穿孔,在撤出的过程中,可能会将导丝连带出来,失去已经建立好的轨道,影响下一步操作。国内有的中心在使用微导管而不连接延长导丝时采用特别的技巧:在微导管的尾端连接压力泵,在送入微导管的过程中带着适当的负压,防止导丝被过度深插,在撤出微导管的过程中保持适当的正压,防止导丝被带出来,效果不错。这种做法的目的是通过只增加一条微导管而不再增加延长导丝的办法来解决减小花费的问题。但是实际上还是不够省,而且变通的操作方法既费力,又同样具有一定的风险。

总之,上述做法总体上需要额外的器械,需要额外的操作,既有额外费用的增加,又有操作不当的机会,同时延长了成功建立起体外到无复流现场注药路径的操作时间,可能会导致由于贻误了最佳时机而失去救助成功的机会。

我们提出的做法是,以台上用过的仍然位于冠脉内和PTCA导丝轨道上的支架球囊导管代替微导管快速实现冠脉内给药。具体操作过程为,将台上用过的快速交换支架球囊导管撤出指引导管外但不脱离PTCA导丝轨道,在尾端连接压力泵负压排空球囊时,以注射器针头或者手术刀片尖端刺破球囊,用肝素盐水冲洗后再将带刺孔的支架球囊导管原路送回冠脉内,使其尖端到达无复流处,尾端连接注射器注入稀释好的血管活性药物(本例注入的是地尔硫唑100μg),直至无复流缓解。

本方法的第一个优点是快。因为所需要用到的支架球囊导管不仅已经在手术台上,而且已经在指引导管内的PT CA导丝轨道上,额外的操作步骤很少,那就是将支架球囊刺破后重新送入靶血管,所以耗时很少,能够尽快实现终止无复流状态的目的。

第二个优点是稳。因为做急诊手术时往往面临患者临床状况的不稳定,加上冠脉病变的不稳定,经常使导管室内的气氛十分紧张,操作者的情绪和手法都会受到影响,所以出现操作失误在所难免。急诊手术如果是在深夜,还可能面临人手不够或者有些器材不能到位的问题,也能够影响医生操作的稳定性。对于绝大多数冠脉急诊介入治疗操作者来说,平时接触微导管并不多,自然操作不很熟练,在完全撤出球囊导管和换用微导管这两步动作的过程中都有可能出现失误。本例中用到的PTAC导丝和快速交换球囊导管是冠脉介入医生平时最熟悉的器械,再加上它们已经到达预定位置,需要进一步操作的步骤很少,自然不容易出现操作失误。

第三个优点是省。因为本方法不需要再增加任何额外的器材,自然可以节省微导管和延长导丝两项材料费;另一方面由于减少了额外的操作步骤,不仅可以减少失误动作的发生,也节省了建立有效通路所花费的时间。如果无复流现象不是很快缓解的话,可能面临严重的后果,一旦全身血液动力学状态不稳定,可能需要IABP等支持治疗;一旦发生严重室性心律失常,可能需要电击除颤和临时起搏;一旦出现严重的心功能障碍,也可能需要很多抢救性药物的应用。总之,为了处理无复流所导致的严重后果可能需要很大的花费,而及时处理成功本身已经是最大的节省。

第四个优点是巧。急性心肌梗死介入治疗术中无复流现象从发现到认识再到有效处理,经历了长期的探索过程;处理办法从全身用药到经指引导管冠脉内给药再到经微导管冠脉内给药,更是经历了不懈的努力。从技术发展的角度来说,目前经微导管冠脉内给药是对经指引导管给药的有益创新和改进,已经接近于最有效的处理手段。本文介绍的方法巧妙之处在于,思路方面,临危不乱,当机立断,既考虑到无复流现象对介入手术全局的影响,又充分挖掘和利用了导管床局部现场的有利条件,既胸怀用微导管建立起从体外到冠状动脉无复流现场给药途径的思想,同时又不只是把目光局限于微导管本身。技术方面,表面上只是在用过之后可以随手丢弃的支架球囊导管上刺了一个孔,但实际上是突破了现有思维定势中对快速交换球囊导管用法的规定和限制,是对快速交换球囊导管应用理念的更新,是技术的创新和发展,开辟了将快速交换球囊导管应用于处理AMI介入治疗术中无复流现象的新领域。材料方面,通过对已经打开并将支架释放完毕的快速交换支架球囊导管进行简单处理后,使其在完成传统的扩张功能即将被丢弃之时,遇到患者出现支架置入后冠脉无复流现象这样的危机关头,临时转变为具有可以直接向无复流现场给药功能的微导管,使一次性高值耗材巧妙地得到二次应用,达到了变废为宝,化腐朽为神奇的效果。

当然,与微导管相比较,快速交换支架球囊导管的内腔直径,前端开口的大小和方向均不尽相同,注药速度可能会有差别;考虑到支架球囊导管本身的直径,在需要深插到极远端时可能会受到限制;如果在体外冲洗不够彻底,支架球囊导管内难免会有少量造影剂残留,但应当不会有严重影响,一方面用于充盈支架球囊导管的造影剂已经是预先被稀释的,负压吸空后残留量不会很多,再经过肝素盐水冲洗,应该已经所剩无几了,况且,在处理无复流的整个过程需要一直在造影监视下进行,造影剂无需回避。

参考文献

[1]KlonerRA,GanoteCE,JenningsRB.The"no reflow"phenomenonaftertemporarycoronaryocclusioninthedog.JClinInvest,1974,54:1496 1508.

[2]EeckhoutE,KernMJ.Thecoronaryno reflowphenomenon:areviewofmechanismsandtherapies.EurHeartJ,2001,22:729 739

[3]GaliutoL.Optimaltherapeuticstrategiesinthesettingofpost infarctnoreflow:theneedforapathogeneticclassification.Heart,2004,90:123 125.

[4]SonJW,KimJS,LeeJM,etal.Percutaneouscardiopulmonarysupportinrefractoryno reflowwithcardiogenicshockaftercoronarystentinginacutemyocardialinfarction.YonseiMedJ,2010,51:599 601,

[5]LimSY,BaeEH,JeongMH,etal.Effectofcombinedintracoronaryadenosisandnicordialonno reflowphenomenonduringpercutaneouscoronaryintervention.CircJ,2004,68:928 932.

[6]ParhamWA,BouhasinA,CiaramitaJP,etal.Coronaryhyperemicdoseresponsesofintracoronarysodiumnitroprusside.Circulation,2004,109:1236 1243.

[7]HardingSA.Theroleofvasodilatorsinthepreventionandtreatmentofno reflowfollowingpercutaneouscoronaryintervention.Heart,2006,92:1635 1638.

[8]UmemuraS,NakamuraS,SugiuraT,etal.Theeffectofverapamilontherestorationofmyocardialperfusionandfunctionalrecoveryinpatientswithangiographicno reflowafterprimarypercutaneouscoronaryintervention.NuclMedCommun,2006,27:247 254.

[9]HuangRI,PatelP,WalinskyP,etal.Efficacyofintracoronarynicardipineinthetreatmentofno reflowduringpercutaneouscoronaryintervention.CatheterCardiovascInterv,2006,68:671 676.

[10]赵鹏,姜铁民,赵季红,.经微导管注射维拉帕米对急诊PCI术中无复流现象的疗效.临床荟萃,2009,24:19 22.

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作者简介
祝金明
单位:吉林大学中日联谊医院
简介:祝金明,1967年2月4日生于吉林省伊通满族自治县,满族,党员 从事专业:内科学心血管专业,职称
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