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复杂CTO病变PCI导丝选择二例
作者:赵雷[1] 李波[1] 
单位:吉林大学第二医院[1]  
文章号:W079295  
2012/5/2 9:32:22    
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郝××,男,47岁,阵发性心前区疼痛3年,加重伴晕厥12小时入院。3年前开始出现劳累性心绞痛,症状逐渐加重,未曾系统治疗。12小时前自述心前区明显疼痛,随后出现意识丧失,但病人很快恢复意识,遂呼叫救护车,救护车到达后行心电检查显示前壁明显ST压低,给病人应用静脉硝酸甘油后疼痛症状好转,至本院后行心电检查心电基本恢复正常,病人无胸痛,急诊肌钙蛋白0.86ng/ml,肌红蛋白292.7ng/ml。既往高血压病史5年,血压控制不良,最高200/130mmHg。诊断:急性冠脉综合征,高血压病3级。5天后行冠脉造影如图:

病例一:

郝××,男,47岁,阵发性心前区疼痛3年,加重伴晕厥12小时入院。3年前开始出现劳累性心绞痛,症状逐渐加重,未曾系统治疗。12小时前自述心前区明显疼痛,随后出现意识丧失,但病人很快恢复意识,遂呼叫救护车,救护车到达后行心电检查显示前壁明显ST压低,给病人应用静脉硝酸甘油后疼痛症状好转,至本院后行心电检查心电基本恢复正常,病人无胸痛,急诊肌钙蛋白0.86ng/ml,肌红蛋白292.7ng/ml。既往高血压病史5年,血压控制不良,最高200/130mmHg。诊断:急性冠脉综合征,高血压病3级。5天后行冠脉造影如图:

 

从造影可见右冠给前降支明显逆冠,而且前降支近端闭塞处为齐头病变,无明显断端,且中断处有角度较小的分支,而闭塞近端严重钙化并有迂曲,考虑病变应为慢性闭塞病变,只是因为右冠较大,且给予前降支逆冠,因此无明显坏死心肌,但病人本次发病后在家里晕厥,当时急救车心电图显示如下:

至医院后心电图显示:

无明显ST-T抬高及随后的坏死性Q波,结合造影图像,高度怀疑病人本次罪犯血管为右冠近端30-40%活动病变,可能为一过性血栓形成随后血栓自溶,或者为右冠近端病变合并血管痉挛,导致右冠及前降支逆冠血流一过性中断,病人出现晕厥,但血流很快再通,病人症状很快缓解。目前最安全的做法是先开通前降支CTO病变,可能的情况下行右冠IVUS检查决定是否行右冠PCI治疗。

首先选择强支撑的EBU3.5左冠指引导管,FinecrossMG微导管及Pilot50导丝,反复尝试,始终无法突破闭塞段。决定更换CrossIT200,但导丝仍然阻隔在前降支近段闭塞处,无法前进。

换用Cross-IT300,导丝通过闭塞开口,但受阻于严重钙化开始处。

反复调整导丝角度,以“钻”的方式通过病变纤维帽。

导丝在严重钙化病变中段再次受阻,将微导管跟进,以增加支撑力。

延长导丝撤出微导管,Ryujin1.5×15mm球囊反复扩张前降支,见远端显影。

B.Braun2.0×20mm球囊反复扩张前降支,造影

依次选择通过性较好的FB2.5×33mmFB2.5×33mmFB2.75×23mm支架置入前降支。

最终结果:

病例二:

于×,男,58岁,阵发性胸痛两年余,加重1个月入院。吸烟史20余年,高血压病史3年,TG3.01mmol/LECG:陈旧下壁心肌梗死,前壁心肌缺血。心脏彩超:EF55%行冠脉造影及必要时的PCI治疗。造影结果,双支CTO病变,且右冠闭塞处较多桥侧枝,开通难度较大,建议病人首选搭桥手术,病人坚决拒绝,决定尝试PCI治疗:

首先行右冠PCI治疗,选用强支撑力的指引导管XBRCA右冠指引导管,同时用Finecross 微导管及Pilot50导丝通过近端闭塞段,通过远端时阻力非常大,不能确定血管走行,通过左侧逆冠观察后三叉前还有第二闭塞段。因中段确认在真腔,决定近端先球囊预扩张:

Sprinter Legend RX 1.25×15mm  14atm扩张3次,能确定中段在真腔,但远端血管走形仍然不清:

导丝虽通过后三叉前病变,但多体位投照不能确定导丝远端在真腔,采用平行导丝技术,换用另一根Rinato导丝走到血管远端:

决定穿刺股动脉做对侧动脉造影,结果从逆冠看导丝远端在血管真腔,中间有一段为STAR技术走行在假腔后再进入真腔

球囊扩张:Sprinter Legend RX 1.25×15mm  14atm×4B.Braun 2.0 ×20mm  14atm×216atm×4

扩张后造影远端血管没有显影,有些怀疑,再次逆向造影确认远端导丝在血管真腔:

置入Endeavor Resolute RX 2.25×30mm支架,14atm打开后远端终于显影

由远及近依次置入Endeavor Resolute RX 2.25×30mm14atmFirebird2 2.5×33mm10atmFirebird2 2.5×33mm10atm

高压球囊Dura star 2.25×20mm121418atmDura star 2.5×20mm14,16,18atm

  

右冠最终结果:

  

5天后行左冠PCI治疗:

选用Medtronic 6F EBU3.5左冠指引导管到位后,用Finecross MG微导管配合Pilot50导丝,血管比较迂曲,反复尝试后达到远端真腔

B.Braun 2.0 ×20mm  14atm×116atm×2Firebird2  2.5×33mm10atmFirebird2  2.5×33mm14atm

造影,假腔?反复给予硝酸甘油后好转,原因:血管废用与痉挛,远端仍有狭窄。遗憾:丢掉钝缘支

继续行前降支PCIPartner  3.5×36mm10atmPartner  3.5×36mm16atm

Dura star  3.75×15mm10,10,10,14atm

左冠最终结果:

CTO病变的介入治疗中,导引钢丝的选择与使用技巧是一个关键的技术。通常根据闭塞病变的时间和解剖结构选择不同的导引钢丝:闭塞时间小于6个月时,病变纤维化程度低,一般选用中等硬度的导丝;闭塞时间大于6个月时,首选Pilot150Miracle3Miracle4.5等;当闭塞病变有较硬的纤维帽而远端血管走行方向比较明确时,可以考虑使用Miracle6Miracle12Cross-IT XT200/300/400Conquest/Conquest Pro等。前述导丝多数为缠绕型导丝,而Pilot系列导丝为亲水涂层超滑导丝,通过性非常好,但是应用时导丝几乎没有任何触觉反馈,因此操作导丝时对术者的手法要求较高,要求对病变远端的方向掌握较好,否则容易进入夹层。正确选用导丝是CTO病变介入治疗成功的关键,目前我们的经验,多数CTO病变首选Pilot50导丝,我中心联合应用Finecross微导管后发现CTO病变开通率有明显的提高,同侧或对侧有明确的逆冠指引方向同时病变较短时,甚至可以考虑使用Cross-IT甚至ConquestConquest Pro应用“穿破”的技术扎破纤维帽,再换用Pilot50等较滑的导丝来综合开通病变,但使用较硬的导丝时一定要慎重,一定要多体位反复造影确认血管走行方向,否则极易造成血管穿孔引起严重后果。

 

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作者简介
赵雷
单位:吉林大学第二医院
简介:  吉林大学第二医院心内科,医学博士,副教授,硕士研究生导师。1998年毕业于白求恩医科大学,200
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