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2011心血管疾病介入治疗进展
作者:高润霖[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W079349  
2012/5/3 17:25:36    
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1 关于经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 1.1 对稳定性冠心病患者血管重建治疗策略的选择 指南推荐稳定性冠心病患者应开始标准的药物治疗,对高危患者包括缺血面积≥10%,广泛三支病变、左主干病变患者行冠状动脉造影,必要时血管重建治疗,对非高危患者若药物治疗后心绞痛控制不满意,可与患者讨论,考虑冠状动脉造影,必要时血管重建治疗。

1  关于经皮冠状动脉介入治疗(PCI

1.1  对稳定性冠心病患者血管重建治疗策略的选择

     指南推荐稳定性冠心病患者应开始标准的药物治疗,对高危患者包括缺血面积≥10%,广泛三支病变、左主干病变患者行冠状动脉造影,必要时血管重建治疗,对非高危患者若药物治疗后心绞痛控制不满意,可与患者讨论,考虑冠状动脉造影,必要时血管重建治疗。

1.2     三支病变及左主干病变患者血管重建策略的选择

ESC/EACTS联合制定的心肌血管重建指南Eur Heart J 2010;31:2501)指出,对左主干或三支病变患者CABG均为I类推荐(A级证据);三支病变、SYNTAX积分≤22PCI可达到完全性血管重建者,PCI是合理的选择(Ⅱa类推荐,B级证据),三支病变SYNTAX积分>22PCI不能达到完全血管重建者,不推荐PCIIII类推荐,A级证据),应行CABG(Ⅰ类推荐,A级证据)。孤立性左主干病变、位于开口部或体部或合并单支血管病变时,PCI是合理选择(IIa类推荐,B级证据);左主干合并23支病变,SYNTAX积分≤33时,可考虑PCIIIb类推荐,B级证据);左主干合并23支病变,SYNTAX积分≥33时不推荐PCIIII类推荐,B级证据),应行CABG(Ⅰ类推荐,A级证据)。

1.3     药物洗脱支架(DES)的发展

理想的支架应是完全降解性DESBVS是第一个用于临床试验的聚合物全生物降解性DES,其由左旋聚乳酸构成支架平台。消旋聚乳酸涂层携载Everolimus, ABSORB AFIM研究观察4年无死亡,无支架血栓形成。IVUS发现置入6个月有血管弹性回缩,晚期管腔丢失0.44 mm, 2年时支架完全降解,血管腔较6个月增大,血管对乙酰胆碱及麦角新碱的舒缩功能正常。ABSORB BFIM研究应用经过改良的BVS1.1入选101例患者,1年无死亡,无支架血栓形成,MACE 6.9%TLF 6.9%,初步显示了安全性、有效性及良好的应用前景。随机临床试验即将开始。

1.4    DES 的安全性及临床应用问题

ESC/EACTS联合制定的心肌血管重建指南Eur Heart J 2010;31:2501)指出,对无长期双重抗血小板治疗禁忌的患者均可可考虑置入DES,抗血小板治疗的禁忌证即为 DES的禁忌证,这些情况包括:在急重症(如STEMI或心源性休克)难以准确获得病史时;患者合并多种疾病、服用多种药物,预期耐受双重抗血小板治疗较差时;近期需进行非选择性手术必须中断双重抗血小板治疗时;出血危险增加时;已知对阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药过敏时及有长期应用抗凝治疗的绝对适应证者。必须指出的是,尽管有研究表明双重抗血小板治疗期限或可缩短,但目前指南仍然推荐DES置入后双重抗血小板治疗至少12个月。另外,对大隐静脉桥旁路血管DES是否有益仍有争论。

2  结构性心脏病

2.1  经导管主动脉瓣置入术(TAVI

目前主要有两种类型的导管,一为球囊膨胀型的Edwards 装置,另一为自膨胀型的CoreValve装置,目前主要用于外科换瓣手术有禁忌证或高危患者。

2011召开的TCT大会上,Makker报告了Partner B组两年随访结果,TAVI组全因死亡较标准药物治疗组绝对值减少24.3%,但脑卒中发生率增加8.3%PARTNER研究的另外一组(A)699例外科手术的高危患者,随机分为TAVI组和外科换瓣手术组,结果表明,一年全因病死率TAVI组为24.2%,外科组为26.8%P=0.44);经股动脉途径和经心尖途径者与外科组均无差别;1年时脑卒中发生率TAVI组较外科组有增加趋势; 30 d时血管并发症在TAVI组明显高于外科组;而出血并发症和新发生房颤在外科组明显高于TAVI组。在2011TCT大会上,Cohen做了TAVI组和外科换瓣手术组健康相关的生活质量分析,结果表明,对手术高危的患者如果不适于经股动脉操作只能经心尖途径者,目前的经心尖途径与外科换瓣比较不可取。

2.2  经皮二尖瓣修复术

目前用于临床研究的主要有经冠状窦二尖瓣环成形术和经导管二尖瓣叶嵌夹术(Mitraclip)。EVEREST Ⅱ随机临床试验表明,经导管二尖瓣叶嵌夹术12个月临床成功率不劣于外科手术对照组,30 d主要不良反应优于对照组(Feldman T at ACC2010)。

3  经导管肾动脉去神经治疗顽固性高血压

在一项安全性和证明理念的队列研究中,入选尽管3种以上抗高血压药物治疗SBP≥160 mm Hg或已证实对药物不耐受的患者,eGFR≥45ml·min·1.73m-2, 术后1个月SBP平均下降18 mm Hg, DBP下降11 mm Hg3个月分别下降23 mm Hg10 mm Hg12个月分别下降27 mm Hg13 mm Hg,对肾功能无损伤(Krum H, Lancet 2009,373:1275-81)。该技术为药物治疗效果不好或不耐受患者提供了一种非药物治疗手段,值得进一步研究。

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作者简介
高润霖
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:高润霖,男,籍贯: 河北省唐山市, 政治面貌: 中共党员,职务: 院长顾问,职称: 研究员,全国政协
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