您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

药物球囊研究新进展
作者:庞文跃[1] 
单位:中国医科大学附属盛京医院(中国医科大学附属第二医院)[1]  
文章号:W079387  
2012/5/5 8:47:07    
文字大小:

冠状动脉内支架植入术的广泛应用,支架内再狭窄(in-stent restenosis, ISR)的问题日益凸显。尽管药物涂层支架(drug eluting stent, DES)已经明显降低了支架内再狭窄的发生率,但是在真实的世界中,再狭窄率并不是起初想象的那么理想。人们曾尝试多种方法处理支架内再狭窄(球囊扩张,切割球囊,再次植入支架,冠状动脉内选磨术和冠脉内放射治疗等等),但是复发率仍然很高。尽管ISR-DESIRE研究显示,药物支架内再狭窄后再次植入药物支架较单纯球囊扩张能明显降低再狭窄的概率,但是发生支架内血栓的机会也明显增高1。
    冠状动脉内支架植入术的广泛应用,支架内再狭窄(in-stent restenosis, ISR)的问题日益凸显。尽管药物涂层支架(drug eluting stent, DES)已经明显降低了支架内再狭窄的发生率,但是在真实的世界中,再狭窄率并不是起初想象的那么理想。人们曾尝试多种方法处理支架内再狭窄(球囊扩张,切割球囊,再次植入支架,冠状动脉内选磨术和冠脉内放射治疗等等),但是复发率仍然很高。尽管ISR-DESIRE研究显示,药物支架内再狭窄后再次植入药物支架较单纯球囊扩张能明显降低再狭窄的概率,但是发生支架内血栓的机会也明显增高1。因此,使用何种方法处理支架内再狭窄使病人获益更多仍然是介入医生讨论的热点。药物洗脱球囊(drug eluting balloon, DEB)是由德国BRAUN公司首先推出的一项新产品,采用基质涂层(matrix coating)的方法将紫杉醇(Paclitaxel)携带于球囊表面,球囊扩张时将药物释放到血管壁上,是治疗支架内再狭窄新兴手段。 365医学网 转载请注明
1 药物球囊预防和治疗支架内再狭窄的原理 365医学网 转载请注明
    冠状动脉支架内再狭窄主要由新生内膜过度增生所致,是一个慢性过程。药物球囊预防和治疗再狭窄作用机理类似DES,都是通过携带的药物抑制内膜增生而减少再狭窄,两者携带药物方式不同,药物作用时间不同。脂溶性的紫杉醇或西罗莫司能迅速被血管组织摄取,抗增殖药物的持续释放对抑制再狭窄的炎性反应进程来说并非必要。研究发现,含有亲脂性紫杉醇的造影剂与血管平滑肌细胞共同培养3 min,即可完全抑制血管平滑肌增生,并且抑制作用可达2周;若共培养15 min,紫杉醇进入局部动脉壁的剂量可达肝素的20倍。在猪的动物模型也发现,使用加入紫杉醇的优维显和紫杉醇包被球囊(扩张1 min),可使得血管壁中紫杉醇的浓度达到抗细胞增殖的浓度(即使超过90%的药物进入血流),从而显著降低再狭窄的发生,这种效果甚至好于DES。原因可能是由于支架本身的支撑杆可造成血管损伤反应,而药物洗脱球囊既减少对血管的损伤,又使药物平稳均匀释放和接触。而且药物短期暴露即可明显阻断早期的增生启动因子,因此药物球囊可以发挥治疗支架内再狭窄的作用。 365医学网 转载请注明
2 药物球囊预防和治疗支架内再狭窄的循证医学证据 365医学网 转载请注明
    2004年德国学者在Circulation上首先公布了DEB预防支架内再狭窄的动物实验结果,首次证明了药物球囊在预防支架内再狭窄方面的安全性和有效性,该研究显示与普通球囊相比,紫杉醇涂层球囊与血管壁接触1 min,可显著降低支架内再狭窄的发生率(新生内膜面积减少63%),并且支架内皮化完整保留,没有支架内血栓发生。2006年Bruno Scheller的设计随机双盲多中心研究(PACCOCATH ISR I)发表在新英格兰医学杂志上,该研究入选了52个支架内再狭窄患者随机分成药物球囊组和非药物球囊组,6个月随访阶段内晚期管腔丢失(LLL)非药物球囊组为(0.74±0.86) mm,药物球囊组为(0.03±0.48) mm(P=0.002)。非药物球囊组43%的患者发生再狭窄,药物球囊组5%的患者发生再狭窄(P=0.002)。PACCOCATHISR I和II随访2年的综合分析显示:6个月随访时DEB组与普通球囊组比晚期管腔丢失显著降低[(0.1±0.5) mm vs. (0.8±0.8) mm,P<0.01];再狭窄率分别为6%和49%;MACE在普通球囊组为46%,而DEB组为11%,且2年随访期间未发生支架内血栓事件,显示出良好的安全性和有效性。说明使用药物球囊治疗支架内再狭窄能够明显降低再狭窄的发生率。研究提示局部释放药物抑制再狭窄或者不需要支架植入和持续的药物释放。当年新英格兰医学杂志就研究以“Treatment of In-Stent Restenosis – Back to the Future?”为题发表编者观点,一些潜在能够治疗再狭窄新方法可能是从旧的已有的方法中得到启发。2011年公布的PACCOCATHISR I和II长期(平均5.5年)随访结果显示: DEB组与普通球囊组比TLR显著降低(9.3% vs 38.9%,P<0.01); MACE在普通球囊组为59.3%,而DEB组为27.8%(P=0.002)。 365医学网 转载请注明
    2009年PEPCAD II-ISR(the Paclitaxel-Eluting PTCA-Balloon Catheter in Coronary Artery Disease II-In-Stent Restenosis study)的研究结果也发表在Circulation上。该项研究评价“紫杉醇DEB(SeQuent PleaseTM)+BMS”与紫杉醇DES(TaxusTM)对减少ISR的作用。131例BMS支架内再狭窄患者被随机分为紫杉醇DEB (3ug/mm2)组和紫杉醇DES。随访6个月发现,DEB组晚期官腔丢失[(0.17±0.42)mm vs. 0.38±0.61,p=0.03]、再狭窄(7% vs 20%, p=0.06)及靶血管血运重建(TVR,6% vs 15%,p=0.15),随访12个月后,DEB组患者无事件累积生存率仍显示出优于DES组的趋势,DEB组MACE事件(包括心肌梗死、TVR和心源性死亡)的发生率显DES组(9% vs 22%,p=0.08)。PEPCAD Ⅲ是前瞻性随机对照、多中心临床研究 ,比较DEB与 Cypher (昔罗莫司洗脱支架 )的效果于2009年公布了结果,该研究未达到预期结果,但节段内晚期管腔丢失DEB组与Cypher组分别为0.20mm和0.11mm (P=0.06)。靶病变血运重建 (TLR)在DEB组与Cypher组分别为 10.5%和 4.7%。支架内血栓发生率在二者之间的差异无统计学意义。Christian Hamm 指出,尽管DEB与 Cypher支架的比较未达到预期 ,但DEB与目前的紫杉醇药物支架的LLL结果是等同的。 365医学网 转载请注明
    2011年TCT发表的PEPCAD-DES 研究 (A Prospective, Randomized Trial of a Paclitaxel coated Balloon vs. uncoated Balloon Angioplasty in Patients with Drug-Eluting Stent Restenosis)是一个随机、单盲、多中心研究,目的是去比较DEB和普通球囊治疗药物支架内再狭窄的疗效。110例患者2:1随机到DES和普通球囊组。6个月随访结果显示,晚期管腔丢失(LLL)在普通球囊组为(1.03±0.77) mm,药物球囊组为(0.43±0.61) mm, (P<0.001)。 365医学网 转载请注明
3 总结 365医学网 转载请注明
    DEB是冠心病介入治疗的又一个里程碑,可以认为是新的预防和治疗支架内再狭窄手段。目前几个临床研究表明药物涂层球囊对支架内再狭窄的患者治疗安全有效;但相关研究数量不多,样本量也十分有限,仍需多中心、大样本的随机对照研究;作为一项新兴治疗手段,药物涂层球囊还是显现出了巨大前景。随着研究的不断进展和完善,基于药物涂层球囊的新技术,如药物涂层球囊还可能在支架内再狭窄病变、原位小血管病变、分叉病变、CTO病变以及无法或不愿植入DES治疗的患者乃至是外周血管病变中显现出应用潜能。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
庞文跃
单位:中国医科大学附属盛京医院(中国医科大学附属第二医院)
简介:  副主任医师、副教授、硕士研究生导师。现任中国医科大学附属盛京医院心内科副主任。对介入性心脏病治疗
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 任老师:18631963501 孙老师:18963323483 刘老师:13306339682 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035