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高血压左心室舒张功能不全的评价
作者:朱文玲[1] 
单位:北京协和医院[1]  
文章号:W079449  
2012-5-8 11:20:51    
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高血压引起左心室向心性重构和左心室肥厚时,左心室舒张特性发生变化,左心室松弛和充盈受损,即发生舒张功能不全。而且常发生在收缩功能改变之前。初期可能无症状(无症状性舒张功能不全),左心室舒张功能不全出现心力衰竭症状和体征时,称为DHF。有人认为很少有单纯性DHF,因为应用组织多普勒成像技术测定左心室壁心肌纵向运动时,发现所谓单纯舒张功能不全的患者已经存在左心室壁心肌纵向运动的异常,所以他们认为应用左心室射血分数(LVEF)将充血性心力衰竭分为收缩期心力衰竭和舒张期心力衰竭(DHF)时,DHF命名为“LVEF正常心力衰竭(HF-NEF)”或“左心室收缩功能保留心力衰竭(HF-PSF)”为妥。

    高血压引起左心室向心性重构和左心室肥厚时,左心室舒张特性发生变化,左心室松弛和充盈受损,即发生舒张功能不全。而且常发生在收缩功能改变之前。初期可能无症状(无症状性舒张功能不全),左心室舒张功能不全出现心力衰竭症状和体征时,称为DHF。有人认为很少有单纯性DHF,因为应用组织多普勒成像技术测定左心室壁心肌纵向运动时,发现所谓单纯舒张功能不全的患者已经存在左心室壁心肌纵向运动的异常,所以他们认为应用左心室射血分数(LVEF)将充血性心力衰竭分为收缩期心力衰竭和舒张期心力衰竭(DHF)时,DHF命名为“LVEF正常心力衰竭(HF-NEF)”或“左心室收缩功能保留心力衰竭(HF-PSF)”为妥。 365医学网 转载请注明
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    临床试验评价药物治疗是否能改善DHF的预后,但结果令人失望。CHARM-Preserved 试验评价LVEF>40%的心力衰竭患者接受ARB坎地沙坦(1514例)与安慰剂(1509例)是否能降低心血管死亡和降低心力衰竭住院,经过随诊36.6个月,结果坎地沙坦并未降低心血管死亡,但坎地沙坦组的心力衰竭住院率显著低于安慰剂组(P=0.17)。表明ARB坎地沙坦并不能降低EF保留的心力衰竭患者的心血管死亡,不过可以预防EF>40%的心力衰竭患者的心力衰竭住院。 365医学网 转载请注明
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    SWEDIC试验 (Swedish Doppler-Echocardiographic study) 应用卡维地洛使DHF患者的二尖瓣血流E/A比值升高,但未改善事件的发生率 。 365医学网 转载请注明
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    SENIORS试验(Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with heart failure)评价b受体阻滞剂Nobivolol对年龄≥70岁,LVEF在35%以下或以上的心力衰竭患者的终点事件影响,Nebivolol组1067例,安慰剂组1061例。随诊中位时间21个月,与安慰剂比较,主要终点全因死亡和心血管原因住院显著降低(nebivolol组31.1%,安慰剂组35.3%, P=0.039, HR 0.86,95% CI 0.74~0.99)。不管EF<35%,还是>35%,主要终点结果一致。但全因死亡率两组无显著差异(nebivolol组15.8%,安慰剂组18.1%,P=0.21, HR 0.88,95% CI 0.71~1.01)。显示b受体阻滞剂Nobivolol 具有扩血管特性,治疗老年心力衰竭患者有效、耐受性好。 365医学网 转载请注明
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    PEP-CHF试验(The Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure study)入选50例年龄≥70岁、临床诊断心力衰竭、超声心动图证实左心室舒张功能不全并除外瓣膜病和左心室收缩功能不全的患者。随机接受培哚普利和安慰剂,随诊中位数 2.1年。主要终点全因死亡和心力衰竭住院两组之间无差异(P=0.545)。1年时,培哚普利组的心力衰竭住院率显著低于安慰剂组(P=0.033),心功能级别和6 min步行培哚普利组较安慰剂组显著改善(P<0.03、=0.011)。显示对老年DHF患者,培哚普利不能改善预后但可减少心力衰竭住院和改善症状。 365医学网 转载请注明
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    VALIDD(Valsartan In Diastolic Dysfunction: Effect of the Angiotensin II Antagonist Valsartan on Diastolic Function in Patients with Hypertension and Diastolic Dysfunction)入选高血压并有左心室舒张功能不全的患者,随机分为缬沙坦组(186例)和安慰剂组(198例)。两组可同时接受其他非抑制RAS的降压药治疗,使SBP <135 mm Hg,DBP<80 mm Hg。治疗38周。应用组织多普勒成像技术观察二尖瓣瓣环心肌运动舒张速度E’,治疗后与基线比较的改变值为主要终点。结果E’与基线比较,缬沙坦组增加0.60 cm/s,安慰剂组增加0.44 cm/s,两组差异无统计学意义(P=0.29),但两组治疗后与基线比较均有显著改善(P均<0.0001)。表明高血压患者降低血压可改善左心室舒张功能,而与降压药种类无关。 365医学网 转载请注明
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    I-PRESERVE试验(Irbesartan in Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction)为一项大规模、随机、安慰剂对照的EF正常的心力衰竭患者的预后试验。4128例平均年龄72岁,有心力衰竭症状,NYHA心功能分级Ⅱ-Ⅳ级,EF>45% 的患者入选,随机分为Ibesartan组((2 067例)和安慰剂组(2 061例),同时服用襻利尿剂、b受体阻滞剂、CCB、螺内酯或ACE抑制剂,平均随诊49..5月。心力衰竭病因为主要为高血压,此外,有缺血性心脏病、心房颤动、糖尿病和肥胖等。主要终点为全因死亡或心血管原因住院(包括心力衰竭、心肌梗死、不稳定性心绞痛、心律失常、卒中),次要终点为心力衰竭死亡或心力衰竭住院,全因死亡或心血管死亡以及生活质量。试验结果:主要终点全因死亡或心血管原因死亡治疗组36%,安慰剂组37%(HR 0.95, 95% CI 0.68~1.08,P=0.35)。次要终点包括全因死亡或心血管原因住院以及生活质量评分两组比较均无显著差异。结论:Irbesartan 用于左室EF正常的心力衰竭患者,没有减少死亡或心血管原因住院的危险,也不改善次要终点包括生活质量。本试验没有得到预期结果原因不清,可能原因为(1)HF-PSF的诊断并非简单,入选的患者是否全部都是HF-PSF存在一定疑问;(2)Irbesartan 300mg的治疗剂量是否足够,更高剂量是否更好;(3)试验停药率高,试验结束时治疗药停药率达33%。此外,ACEI、醛固酮拮抗剂和b受体阻滞剂使用率高,RAAS得到充分的抑制,以至新的RAAS抑制剂ARB发挥作用的空间很小了。 365医学网 转载请注明
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    总之,迄今为止仍然没有大规模临床研究提供改善DHF预后的药物,ACEI和ARB未能使左室收缩功能正常的心力衰竭患者在改善预后方面获益,而醛固酮在刺激心肌胶原形成及抑制细胞外基质逆转中起了重要作用,因此有望醛固酮拮抗剂能对收缩功能正常的心力衰竭患者起到有益作用。 365医学网 转载请注明

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作者简介
朱文玲
单位:北京协和医院
简介: 朱文玲,1963年毕业于上海第一医学院,1963年起就职于北京协和医院内科。从事心血管病专业
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