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许静专访:分享经验 指导起搏器临床实践
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W079510  
2012/5/10 16:10:56    
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365医学网:许教授,您好!感谢您接受我们的采访!随着医学及起搏工程技术的发展,起搏器在心血管病的治疗中发挥了越来越大的作用。然而起搏器功能的增加,也为我们临床医生提出了挑战,您长期致力于电生理领域的研究和临床工作,能否请您谈谈如何为病人选择适宜的起搏器以发挥起搏治疗的最大效益,同时避免一些过多功能的浪费,减少病人的医疗花费?
   365医学网:许教授,您好!感谢您接受我们的采访!随着医学及起搏工程技术的发展,起搏器在心血管病的治疗中发挥了越来越大的作用。然而起搏器功能的增加,也为我们临床医生提出了挑战,您长期致力于电生理领域的研究和临床工作,能否请您谈谈如何为病人选择适宜的起搏器以发挥起搏治疗的最大效益,同时避免一些过多功能的浪费,减少病人的医疗花费?
   许静教授:目前的起搏器已不单单具有治疗心动过缓功能,而且包括抗心动过速,治疗恶性室性心律失常,治疗和改善心力衰竭,所以越来越多的病人收益于起搏治疗,由于起搏器的功能越来越多,起搏器的价格也有很大差别,从1.8万元的单腔VVI起搏器系统到20余万元的CRT-D,功能的不同决定了价格的差异。然而并不是价格越贵越好,而是要看起搏器的功能是否符合你的需要,否则过多的无用功能不但增加了病人的经济负担,而且起搏器的功能越多,相对耗电量越大,使用寿命越短,在欧美等发达国家,由于没有经济负担,所以医生都是为病人选择功能最全的起搏器,哪怕有些功能终身不会使用,然而我国情况不同,起搏器的部分费用需病人自己负担。所以要求我们医生不但要掌握起搏的适应症,还应熟悉不同起搏器的功能。比如一个房颤伴有缓慢心室率的病人,如果是三度房室传导阻滞,而且病人年轻,心功能好,要从事较多的日常活动,VVIR起搏器是最好的选择。如病人年龄较大,体力活动少,则VVI起搏器价效比较高。再比如一个间断三度房室传导阻滞的病人,最好选用带有房室自动搜索或MVP功能的双腔起搏器,能最大限度地保证自身节律下传,保护心脏功能。另外对于单纯病窦的病人,AAI或AAIR起搏器应是最好的选择,而选用DDD起搏器显得有些“奢侈”。但是在临床上,90%以上的此类病人最终选择了DDD起搏器,这一方面是因为医生担心病人病情进展,今后出现房室阻滞,其二怕病人家属对病人起搏后出现三度房室传导阻滞再更换起搏器不理解,故预装上DDD双保险。依据我们的经验,病窦的病人安置起搏后进展为三度房室传导阻滞者5%±/5年,发生的几率较低,故对单纯病窦的病人,如病人经济情况较差,可优先选择AAI或AAIR起搏器。此外对于符合CRTⅠ类适应症的缺血性或非缺血性心肌病的患者,尤其是缺血性心肌病的患者,恶性心律失常导致猝死的风险非常高,在我们安置的70例CRT病人中,10例死亡者中3例为猝死,占死亡总数的30%,且均为缺血性心肌病的患者。而CRT-D较CRT-P可明显降低死亡率,虽然CRT-D价格较高,仍应作为首选。 365医学网 转载请注明
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    365医学网:目前,随着对右室心尖起搏所造成的左室功能障碍的认识及生理性起搏再定义的广泛宣传,越来越多的医生在安置起搏器时改用主动固定电极,而随着临床运用主动固定导线的数量比例逐年上升。由于经验和技术的问题,严重并发症并不少见,请您谈谈有哪些并发症发生?以及如何预防和避免这些并发症?
    许静教授:主动电极由于临床上使用的时间相对较短,一些医生对安置的技术不太熟练,导致一些并发症的发生,故认为主动电极的并发症高,实际不然。主动电极最大的优势在于可选择任意的起搏部位,拔除电极容易,且术后的脱位率低。安置主动电极后早期即可下地活动,减少了静脉血栓并发症的风险。目前大家最担心的并发症是心肌穿孔,国外文献报道,主动电极与被动电极相比,心肌穿孔的并发症并不高,我自己使用主动电极几百例,无一例发生心肌穿孔,其关键在于手术操作。与被动电极不同,使用主动电极时,在推送电极的整个过程中,支撑导丝切记不要顶到头,应回撤1-2cm,包括旋出螺旋时,这样第一可以观察电极与心内膜的张力及接触的角度,其二可在旋出螺旋时,有一定的回弹性,以防穿出心肌。另外在固定电极时,一定要保证电极头端与心内膜面垂直,这样可保证固定的稳定性,避免电极脱位。 365医学网 转载请注明
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    365医学网:据了解,起搏治疗心律失常已有60余年的历史,已挽救了数百万的人的生命。而最容易、最经典也是最有效的起搏部位一直是右心耳及右室心尖起搏。然而近年来随着一些大规模循证医学的结果的出现,对传统的右心耳及右室心尖起搏产生了越来越多的质疑。能否请您谈谈右室间隔起搏能否成为今后心室起搏的主流?
    许静教授:右室心间起搏所造成的心肌电传导的异常及随之引起的血流动力学损害是毋庸置疑的,故近年来临床医生一直在努力尝试新的起搏位点及起搏方式,包括间隔起搏,多部位起搏,最小化的心室起搏等,而间隔起搏是研究的热点,虽然目前对间隔起搏取代心尖起搏还没有达成共识,但至少目前的循证医学证实间隔起搏的电学效应及血流动力学效应优于或等于心尖起搏,我认为其关键还是间隔部位的选择,太高或太低都会影响起搏的效果,这也是影响间隔起搏使用的原因。但间隔起搏技术并不像想象中的那么难,掌握了一定的操作技巧,操作与心尖起搏一样简单。 365医学网 转载请注明
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    365医学网:我们了解到,您率先在天津市开展三腔起搏治疗心衰,射频消融治疗室上速、室速及心房纤颤。累计完成冠状动脉造影3000余例,冠脉支架术1500余例。在起搏器治疗心衰方面您可谓是经验丰富,能否请您将您在起搏治疗心衰方面的经验和大家分享?
    许静教授:我院自2003年开始起搏治疗心衰的工作,至少有近10年的经验。我认为有几点体会想和大家分享。第一,病人的选择方面,QRS越宽的病人,扩张型心肌病病人效果会更好,另外,心功能状态在II—III级、左室内径不要太大(<80mm)可能会有更好的反应。左室太大,就像气球吹到了极限,逆重构比较困难。其二,术后的用药非常重要,一定要认真调整好药物,对于这些病情比较重的病人,药物更需个体化。其三,手术前一定要调整好病人状态,其中心率和BNP指标最重要,如心率过快(>90次/分)或BNP过高(>2000),往往预示病人心功能储备很差,术中可能出现急性左心衰。其四,选择靶静脉还是比较重要的,如无明确的证据,尽量避免选择心大静脉及分支,应保证冠状静脉造影的清晰。不要遗漏后侧壁的静脉。其五 综合技术非常重要,安置CRT起搏与普通双腔起搏有很大差异,这类病人心脏的扩大,冠状静脉的扭曲往往给医生带来很大麻烦,它需要集电生理起搏与PCI技术于一身,我本身是冠脉、起搏与电生理都做,所以这些年的实践让我在实施CRT手术时受益匪浅,手术成功率达到98%。 365医学网 转载请注明
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    365医学网:天津胸科医院是天津市唯一以防治心、胸疾病为特色的三级甲等专科医院。目前已成为天津市及华北地区最大,技术最先进的的心血管专科医院。您作为贵院心律失常诊疗中心的负责人,请您谈谈贵中心近年来在心血管临床与研究领域又取得了哪些可喜进展?对于中心未来的发展前景有着怎样的规划?
    许静教授:我院为华北地区最大的心血管病专科医院,技术力量雄厚,为了更好的发展,我院正在建设新院,预计2013年5月前能整体迁往新址,到时我院将成为拥有1000张病床、细胞及免疫实验室等集临床及科研的心血管病专科医院。目前我院的年心脏病门诊诊疗量200,000人次/年。介入诊疗量约10000人次/年,其中冠脉介入诊疗量约8000例次/年,心脏起搏及心律失常介入诊疗量1100例次 /年,先心病介入诊疗250例次/年,诊疗的范围包括复杂PCI、房颤、室速的射频消融治疗、心衰的CRT治疗等。另外我院的心脏外科非常强大,从新生儿心脏畸形矫正到主动脉夹层的外科综合治疗,年手术量约1700余台。我们有专门的心血管病研究所,从事基础与临床研究。作为首批心律失常、冠脉介入、先心病介入治疗的综合培养基地,未来我院将会有更大的发展。 365医学网 转载请注明
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作者简介
许静
单位:天津市胸科医院
简介:许静,主任医师,硕士研究生导师,冠脉及心律失常基地培训导师。现任天津市胸科医院心内科副主任、心律失常
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