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老年难治性高血压诊断及治疗
作者:邓重信[1] 
单位:辽宁省人民医院[1]  
文章号:W079531  
2012/5/13 13:20:59    
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在纠正不良生活方式,并用了三种以上不同作用类别的抗高血压药物(其中包含利尿剂),剂量充足,而不能使血压达标者。

一、定义 365医学网 转载请注明
    在纠正不良生活方式,并用了三种以上不同作用类别的抗高血压药物(其中包含利尿剂),剂量充足,而不能使血压达标者。 365医学网 转载请注明
二、难治性高血压的诊断 365医学网 转载请注明
    在诊断难治性髙血压之前要除外假性难治性高血压、继发性高血压。 365医学网 转载请注明
三、假性难治性高血压 365医学网 转载请注明
    1、白大衣高血压:指诊室血压髙而家测血压,动态血压却正常者。根据 SHEAF study占老年高血压17%,SYSTO- EUR占老年高血压24%。发现方法:老年人尤其80岁以上老人诊室血压高但却无靶器管损害者。 365医学网 转载请注明
    2、动脉中层钙化:有些老人特别是髙令老人有动脉中层钙化,称为monckerery sclerosis.肱动脉桡动脉触诊呈鹅毛管状。血压特别高而无心脑肾等器管受损现象. 多种药物治疗效果不佳且昜发生体位性低血压。多见于合并糖尿病及肾病患者。前臂X光片可见到血管迂曲钙化。 365医学网 转载请注明
    3、与某些药物有关使血压不降。常用药物有:非甾体抗炎药、皮质激系、避孕药、可卡因等毒品、安非他明、促红素、某些中草药如甘草,麻黄、抗癌药如头孢霉素。 365医学网 转载请注明
    4、病人顺应性不佳不遵医嘱擅自变更药品或自行停药。 365医学网 转载请注明
    5、肥胖,酗酒,吸烟,高盐飲食等不良生活习惯没有改变。 365医学网 转载请注明
四、确定是否继发性髙血压 365医学网 转载请注明
    1、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征: 365医学网 转载请注明
   筛选人群:(1)年龄>50岁;(2)颈围>男41cm,女43cm;(3)有鼾睡史:有人统计难治性髙血压病人中,睡眠呼吸暂停综合征可占一半。睡眠呼吸监测可以确定诊断.亱间监测七小时呼吸暂停及低通气发作在30次以上或其指数(AHI) =>5次。 365医学网 转载请注明
    2、肾动脉狭窄:365医学网 转载请注明
    (1)肾动脉狭窄髙血压之线索: 365医学网 转载请注明
    ① 早发<30岁或晚发>50岁之髙血压; 365医学网 转载请注明
    ② 髙血压伴Cr>1.5mg及中等蛋白尿,肾功进行性恶化; 365医学网 转载请注明
    ③ 原血压正常者出现髙血压后即迅速进展呈加速性或悪性高血压DP>120mmHg; 365医学网 转载请注明
    ④ 顽固性髙血压; 365医学网 转载请注明
    ⑤ 用较大剂量ACEI或ARB后血压骤降血肌酐突升>30%者,甚至诱发肾衰; 365医学网 转载请注明
    ⑥ 反复发作急性肺水肿(闪现肺水肿,或曰潮式肺水肿Flash Pulmonary edema); 365医学网 转载请注明
    ⑦ 进行性肾功下降而无肾实质损害者。 365医学网 转载请注明
   (2)肾动脉狭窄辅助检查: 365医学网 转载请注明
    ① B超双肾长度相差>1.2cm.肾动脉最高流速>200-320cm/秒.肾动脉/主动脉压力比值 365医学网 转载请注明
<0.9; 365医学网 转载请注明
    ② 肾血管造影肾动脉造影狭窄>50%-70%者; 365医学网 转载请注明
    ③ 核素检查特别是服用卡托普利25-50mg后显示肾功能減退.但肌酐>177umol/l者无意 365医学网 转载请注明
义; 365医学网 转载请注明
    ④ 在脐周围有舒张期杂音; 365医学网 转载请注明
    ⑤ 螺旋CT或MRI血管造影。 365医学网 转载请注明
   (3)肾动脉狭窄手术(包括介入)指证: 365医学网 转载请注明
    ① 过去六个月内肾功稳定; 365医学网 转载请注明
    ② 管径狭窄> =70%需检查:a) 收缩期压力阶差>=21mmHg;b) Pd/Pa(肾血管压力/主动脉压力)<0.9;c)双侧肾动脉窄伴潮式肺水肿;d)阻抗指数<80%。 365医学网 转载请注明
    ③ 原发性醛固酮垱多症:ARR,醛固酮/肾素活性比值>30为可能为原醛的筛选指标 365医学网 转载请注明
    ④ 嗜铬细胞瘤: 365医学网 转载请注明
    a) 多为阵发性高血压,间歇发作. 但也偶有持续血压升髙者。 365医学网 转载请注明
    a) 发作时常有剧烈头痛,心悸和心动过速,大汗淋漓,面色蒼白,焦虑紧张等症状。 365医学网 转载请注明
    c) 24小时尿VMA等儿茶酚胺代谢産物(三甲氧基肾上腺素,三甲氧基去甲肾上腺素)增多。 365医学网 转载请注明
    d) CT或MRI检查能发现肾上腺的肿瘤。 365医学网 转载请注明
    e) 132I间碘苄胍ECT显像可有助於肾外肿瘤定位 365医学网 转载请注明
    ⑤肾实质性疾病 365医学网 转载请注明
   a)病史; 365医学网 转载请注明
   b)尿检常有微量蛋白尿到大量蛋白尿及其他异常; 365医学网 转载请注明
   c)肾功有变化血肌酐升高。 365医学网 转载请注明
   ⑥库兴氏综合征:是由于肾上腺糖皮质激素分泌垱多引起的综合征.有特征性的体貌:常有滿月臉,水牛肩,中心型肥胖,紫纹.多毛等。生化检查多有高血糖,低钾及尿肾上腺皮质醇和17羟,17酮增加。脑及肾上腺CT扫描有助于定位诊断。 365医学网 转载请注明
老年难治性高血压之治疗 365医学网 转载请注明
五、老年人高血压特点 365医学网 转载请注明
    1、难治性髙血压预后不佳,顽固性髙血压与控制达标的髙血压相比垱加三倍心血管事件。 365医学网 转载请注明
    2、 联合用药是治疗难冶性髙血压的基础: 365医学网 转载请注明
   (1)联合应用治疗作用不同的药物.目前应用最广泛的五类药物根据作用机制大致可分为二类:a.减少容量为主的药物,如钙拮抗剂,利尿剂。b.减少交感神经及RASS为主的药物如倍他乐克 ACEI.ARB等。 365医学网 转载请注明
   (2)联合应用同一药物剂量翻番降压作用只增加20%副作用增加一倍。二个不同种类药物相加降压疗效倍增而副作用不增加。 365医学网 转载请注明
   (3)起始即联合治疗。 365医学网 转载请注明
   (4)最好用单片联合药物增加顺应性。 365医学网 转载请注明
六、抗高血压药物之种类: 365医学网 转载请注明
    1、利尿剂噻嗪类、袢利尿剂(速尿,布美他尼); 365医学网 转载请注明
    2、钙离子拮抗剂; 365医学网 转载请注明
    3、血管紧张素轉换酶阻滞剂; 365医学网 转载请注明
    4、β受体阻滞剂; 365医学网 转载请注明
    5、血管紧张素AT1受体阻滞剂; 365医学网 转载请注明
    6、αβ受体阻滞剂(卡维地洛); 365医学网 转载请注明
    7、抗醛固酮药; 365医学网 转载请注明
    8、α受体阻滞剂(多沙唑嗪 鸟拉地尔); 365医学网 转载请注明
    9、中枢作用药(利血平 可乐定); 365医学网 转载请注明
    10、直接血管扩张药 (肼苯达嗪); 365医学网 转载请注明
    11、肾素抑制剂 (阿利唑仑)。 365医学网 转载请注明
    可以将5类治疗髙血压的药物根据作用机制分为二类: 1.减少容量药物(V):利尿剂,钙拮抗剂2.RAS(R)系统药物:β阻滞剂,ACEI, ARB。 365医学网 转载请注明
七、ESH-ESC 治疗推荐: 365医学网 转载请注明
    联合用药: 365医学网 转载请注明
    1、 联合应用治疗作用不同的药物目前应用最广泛的五类药物根据作用机制大致可分为二 类:a.减少容量为主的药物,如钙拮抗剂、利尿剂;b.减少交感神经及RASS为主的药物如倍他乐克、ACEI、ARB等。 365医学网 转载请注明
    2、联合应用同一药物剂量翻番降压作用只增加20%副作用增加一倍.二个不同种类药物相加降压疗效倍增而副作用不增加。 365医学网 转载请注明
    3、起始即联合治疗。 365医学网 转载请注明
    4、最好用单片复方制剂,增加顺应性。联合治疗的降压疗效是单药剂量加倍的5倍。 365医学网 转载请注明
八、抗醛固酮药物治疗难治性高血压 365医学网 转载请注明
    HYVET研究:超高龄高血压患者也可从降压治疗中获益。老年单纯收缩期高血压,HYVET试验公布后人们都认为对高龄老人单纯性收缩期高血压应积极加以治疗,但也有担心在降收缩压同时会降低舒张压,而对病人不利。最好多降收缩压不降或少降舒张压。单纯收缩期高血压治疗循证医学研究:老年高血压患者降压治疗可降低,心血管事件及死亡风险 365医学网 转载请注明
九、如何治疗单纯性收缩期高血压 365医学网 转载请注明
    1、用他汀类降脂药減少动脉粥状硬化增加血管弹性; 365医学网 转载请注明
    2、用硝酸酯类药物垱加血管扩张及柔软度; 365医学网 转载请注明
    3、抗醛固酮药物可使收缩压下降,而不降低舒张压; 365医学网 转载请注明
    4、钠催离可降收缩压不降或少降舒张压。 365医学网 转载请注明
十、老年髙血压的昼夜变化及时间治疗学 365医学网 转载请注明
    动态血压测定正常24小时平均血压为<135/85mmHg。白天平均血压为<130/80mmHg。夜间平均血压为<125/75mmHg(中国高血压防治指南2010)。根据夜间血压下降规律可分为;下降10%-20%勺型,<10%为非勺型,>20%超勺型,0下降为反勺型。清晨高血压潮,醒后二小时平均收缩压>夜间包括最低血压在内的一小时平均收缩压≥55mmHg,自测血压为醒后二次平均收缩压-睡前二次收缩压>20mmHg。 365医学网 转载请注明
    老年常见血压昼夜变化异常发生率髙,表现为夜间血压下降幅度<10%(非勺形)或超过20%(超勺型)导致心,脑,肾等靶器管损害的危险增加。清晨髙血压潮的难治性高血压患者与无清晨高血压潮者相比卒中发生率大2.7倍所以血压昼夜变化异常是老年髙血压治疗的重要靶点 365医学网 转载请注明
    髙血压病人之时间治疗学:根据髙血压病人和疾病的节律性制定方案进行个体化治疗时间治疗学。其目的:1.降低血压整体水平2.抑制清晨高血压潮3.维持夜间血压呈勺形状态 365医学网 转载请注明
目的:比较老年难治性髙血压伴非勺型病人,用睡前口服降压药与清晨服药的降压效果及減少微量蛋白尿的作用,52例65岁以上已清晨服用4种以上降压药未能控制血压的难治性髙血压且为非勺性者,改为亱间一次给药治疗共24周。结果: 1.血压迏标者22例(43.2%)。2.昼夜节律恢复正常者30例占57.7% 。3.夜间给药明显減少微量蛋白尿(48.6mg/24h vs 25mg/25h p<0.0001)。4.仅有4例,占7%有超勺型血压改变 365医学网 转载请注明
    用时间治疗法逆转并控制难治性伴非勺型高血压,对250例接受清晨给三种抗髙血压药物仍未控制者,分为二组.一组仍为清晨一次给药,另一组则改为把一种药物放在睡前服另二药仍淸晨服用.在治疗前及12周后分别测定48小時动态血压。结果:清晨给药者无改变(非勺型由79%升为86%p>0.13。分别给药者非勺型转为勺型占57%,仍为非勺型16%。动态平均血压下降9.4/6.0mmHg p<0.001 365医学网 转载请注明
    结论:睡前给药的时间治疗法对难治性髙血压有效,不仅增加降压效果,而且改变了非勺型髙血压的夜间血压升髙. 365医学网 转载请注明
100例65岁以上老人1~2级高血压病人,比较清晨及睡前用单剂代文160mg的治疗效果。 365医学网 转载请注明
    结论:治疗三亇月后,用48小时动态血压监测。夜间给药者平均血压降低(-15.3/-9.2mmHg)>清晨给药者(-12.3/-6.3mmHg).並使夜间血压显著减少(夜间给药-6.6/-5.4mmhg.清晨给药者-1,0/-0.3 mmHg P<0.01)。 365医学网 转载请注明

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作者简介
邓重信
单位:辽宁省人民医院
简介:邓重信 主任医师 教授 硕士研究生导师,1955年毕业于江西医学院,从事心内科40余年,有坚实的理论
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