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急性肺栓塞合并卵圆孔骑跨血栓一例
作者:信栓力[1] 常超[1] 赵秀峰[1] 刘丽军[1] 
单位:河北省邯郸市第一医院[1]  
文章号:W079955  
2012/6/1 14:31:04    
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患者男性,45岁。活动时呼吸急促5天加重4小时入院。患者15年前曾发生阵发性呼吸困难,严重时伴有倒地并有一过性意识丧失。当时查体发现左侧腹股沟淋巴结肿大和左侧下肢肿胀。住院给予硝酸甘油、丹参等静脉应用症状缓解。本次入院前一个月患者曾先后三次发生头晕,严重时倒地,但自诉不伴意识丧失、肢体活动障碍和言语障碍。入院前5天患者活动时咳嗽呼吸急促,入院前4小时症状加重,稍微活动既有明显的呼吸困难,体位几乎不能保持。
    患者男性,45岁。活动时呼吸急促5天加重4小时入院。患者15年前曾发生阵发性呼吸困难,严重时伴有倒地并有一过性意识丧失。当时查体发现左侧腹股沟淋巴结肿大和左侧下肢肿胀。住院给予硝酸甘油、丹参等静脉应用症状缓解。本次入院前一个月患者曾先后三次发生头晕,严重时倒地,但自诉不伴意识丧失、肢体活动障碍和言语障碍。入院前5天患者活动时咳嗽呼吸急促,入院前4小时症状加重,稍微活动既有明显的呼吸困难,体位几乎不能保持。 365医学网 转载请注明
    入院查体:体温38.2℃,呼吸26次/min,脉搏110次/min,血压110/80mmHg。右下肢无明显水肿,存在紫红色皮损。心电图提示SIQIII明显,III导联T波低平。胸前导联T 波宽大倒置。血氧饱和度:69.7%,D-二聚体阳性,双下肢血管超声:右侧腘静脉血栓形成。立即进行了肺动脉CTA检查,提示右心室增大、左心房靠近卵圆孔附近可见条状密度影,随血流漂动;两侧肺动脉及其分支内可见充盈缺损。诊断:急性肺栓塞,心房内漂浮血栓? (图1)。心脏彩超:右心扩大,肺动脉扩张,房间隔连续性完整。双房内可见异常团块样回声,似附着于房间隔卵圆窝水平,随心动周期飘动。左房内团块舒张期可脱入二尖瓣口,收缩期可回纳左房,怀疑双房粘液瘤?(图2)。 365医学网 转载请注明
    经上级医师会诊,认为患者肺栓塞诊断成立,所谓“双房粘液瘤”极可能为一条状栓子骑跨在了未闭合的卵圆孔里。条状血栓横跨房间隔,在双侧心房内均可见其异常回声。在病情危重且无外科条件的情况下,与家属充分沟通后使用尿激酶150万单位静脉溶栓。溶栓后患者呼吸困难明显减轻,血氧饱和度:93.0%,复查心脏超声:右心仍大但已明显回缩,肺动脉压明显下降仅轻度升高。右房内异常回声消失,左房内团块明显缩小,但仍可见摆动。尿激酶静点效果说明双房内异常团块确为血栓。继续抗凝等综合治疗,半年后复查心脏彩超:房、室间隔连续性完整,结构未见异常,未见血栓影(图3)。心电图也恢复正常。 365医学网 转载请注明
讨论:近年,急性肺栓塞越来越引起临床医生的重视,成为了一种常见疾病,但急性肺栓塞合并未闭卵圆孔骑跨血栓并不多见。文献报道[1],成人中约有25%的人存在卵圆孔未闭,但在正常情况下左房压力高于右房,继发隔向右紧贴原发隔,即使存在功能性卵圆孔未闭也不会产生左向右分流。由于急性肺动脉血栓栓塞,右心房压力急剧上升。当右心房压力超过左心房压力时,卵圆孔可以暂时开放从而出现右向左分流。这样,就可以出现血栓栓子通过PFO引发体循环栓塞及奇异性栓塞[2]。少见情况下,条状的栓子可以崁顿在卵圆孔骑跨房间隔。PFO时可以出现偏头疼、压力性晕厥和奇异性脑栓塞[3]。骑跨卵圆孔的血栓栓子无论是溶栓还是外科取栓都具有发生体循环栓塞的危险,本例给予尿激酶溶栓治疗,右房内的血栓首先消失,左房内血栓存在时间较长,所幸没有发生脑栓塞。病史中患者多次发生头晕,但间歇期活动无任何不适,提示可能存在TIA;倒地可能与急性肺栓塞本身有关,也可能与左房血栓一过性堵塞二尖瓣口有关。本例提示我们对于急性肺栓塞患者应当注意有无提示PFO的症状,并在进行肺动脉CTA检查的同时进行心脏超声检查。另外本例反复发生肺栓塞,又同时合并PFO,应该进行下腔静脉滤网植入或同时行PFO封堵术[4]。 365医学网 转载请注明
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图1肺动脉CTA示肺动脉及其分支内可见充盈缺损 365医学网 转载请注明
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图2心脏彩超示双房内可见异常团块样回声,附着于房间隔卵圆窝水平 365医学网 转载请注明
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图3复查心脏彩超:房、室间隔连续性完整,结构未见异常,未见血栓影 365医学网 转载请注明
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参考文献 365医学网 转载请注明
1郑庆厚,朱鲜阳. 卵圆孔未闭的诊断与治疗. 介入放射学杂志,2008,17 (7):527-531. 365医学网 转载请注明
2 Homma S, Sacco RL. Patent foramen ovale and stroke. Circulation. 2005, 16; 112 (7):1063-72. 365医学网 转载请注明
3 Meier B, Lock JE. Contemporary management of patent foramen ovale. Circulation. 2003, 107 (1):5-9. 365医学网 转载请注明
4 Hung J, Landzberg MJ, Jenkins KJ, et al. Closure of patent foramen ovale for paradoxical emboli: intermediate-term risk of recurrent neurological events following transcatheter device placement. J Am Coll Cardiol, 2000 ,35(5):1311-1316. 365医学网 转载请注明

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作者简介
信栓力
单位:河北省邯郸市第一医院
简介:  信栓力,男,医学博士、邯郸市第一医院副院长、河北省医学重点学科心内科学科带头人。主任医师,教授,
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