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心源性栓塞内科治疗更新要点
作者:霍阳[1] 高旭光[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W081440  
2012/8/22 13:57:38    
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(1) 对不能应用口服抗凝药的患者,推荐阿司匹林单药治疗(A类证据,Ⅰ级推荐)。对华法林有出血禁忌证的患者,不推荐氯吡格雷加阿司匹林双联治疗,因为二者联用的出血风险与华法林的出血风险类似(B类证据,Ⅲ级推荐)。 (2) 伴有房颤的高危卒中患者(近3个月内有卒中或TIA,CHADS2评分5~6分,有机械性或风湿性瓣膜病)如需暂时中断口服抗凝药,可以皮下注射低分子肝素(LMWH)作为衔接治疗(C类证据,Ⅱa级推荐)。
1  心房颤动365医学网 转载请注明
(1) 对不能应用口服抗凝药的患者,推荐阿司匹林单药治疗(A类证据,Ⅰ级推荐)。对华法林有出血禁忌证的患者,不推荐氯吡格雷加阿司匹林双联治疗,因为二者联用的出血风险与华法林的出血风险类似(B类证据,Ⅲ级推荐)。 365医学网 转载请注明
(2) 伴有房颤的高危卒中患者(近3个月内有卒中或TIA,CHADS2评分5~6分,有机械性或风湿性瓣膜病)如需暂时中断口服抗凝药,可以皮下注射低分子肝素(LMWH)作为衔接治疗(C类证据,Ⅱa级推荐)。 365医学网 转载请注明
    对于房颤患者的卒中二级预防,华法林仍是首选用药,推荐的INR值也没有调整(目标值为2.5,范围2.0~3.0)。对于不能应用华法林的房颤患者,推荐单药阿司匹林治疗,旧版指南推荐325 mg/d,新指南没有给出阿司匹林的具体剂量。 365医学网 转载请注明
    鉴于ACTIVEA研究的结果,新版指南强调了氯吡格雷加阿司匹林抗血小板治疗与华法林抗凝治疗同样具有出血风险,不推荐双联抗血小板治疗。 365医学网 转载请注明
    新指南还强调对房颤患者应进行危险分层,对高危患者如需临时停止抗凝药物,给予LMWH皮下注射作为衔接治疗是恰当的。 365医学网 转载请注明
    鉴于华法林与一些药物和食物的相互作用,并且需要不断监测INR值以适当调整用药剂量,人们一直在努力探索能够替换华法林的新抗凝药和新方法,达比加群酯(dabigatran)和左心耳封堵术似乎都很有前景,但仍需进一步的研究证据,新指南对此未作推荐。 365医学网 转载请注明
    新指南明确推荐应用LMWH作为特殊过渡期的治疗策略,这对规范临床实践十分重要。对于何时开始抗凝二级预防和是否有必要紧急抗凝,新指南建议临床医生还是要权衡利弊。 365医学网 转载请注明
2  急性心肌梗死伴左室血栓365医学网 转载请注明
(1)因急性心肌梗死合并左室附壁血栓导致的缺血性卒中或TIA患者(经超声心动图或其他心脏成像技术所证实),应口服抗凝药治疗至少3个月(INR目标值为2.5,范围2.0~3.0)(B类证据,Ⅰ级推荐)。 365医学网 转载请注明
    这部分的重点仍是强调急性心肌梗死合并左室附壁血栓患者的脑栓塞风险,二级预防推荐抗凝药治疗至少3个月,取消了旧版指南“对同时有缺血性冠心病的患者,给予162 365医学网 转载请注明
mg阿司匹林与华法林联合治疗”的推荐。新指南还指出,慢性室壁瘤患者栓塞风险相对较低。365医学网 转载请注明
3   心肌病365医学网 转载请注明
    对于心肌病患者的卒中治疗,新建议为:曾患缺血性卒中或TIA、窦性心律并主要表现为心脏收缩功能障碍的心肌病患者(左室射血分数≤35%),应用华法林的益处尚未明确(B类证据,Ⅱb级推荐)。 365医学网 转载请注明
    旧版指南提出,对缺血性卒中或TIA伴有扩张性心肌病的患者,为预防复发事件,可考虑给予华法林(INR目标值控制在2.0~3.0)或抗血小板药物治疗(C类证据,Ⅱb级推荐)。 365医学网 转载请注明
    新指南参照WATCH和WARCEF两项研究的结论,明确指出,对于窦性心律、左室射血分数≤35%的心肌病患者,不推荐应用华法林。 365医学网 转载请注明
对心肌病患者的卒中二级预防,新指南的推荐与旧版指南一致。 365医学网 转载请注明
4   人工心脏瓣膜365医学网 转载请注明
(1) 对有机械性人工心脏瓣膜的缺血性卒中或TIA患者,推荐使用华法林(INR目标值为3.0,范围2.5~3.5)(B类证据,Ⅰ级推荐)。 365医学网 转载请注明
(2) 有机械性人工心脏瓣膜并口服足量抗凝剂的患者,出现缺血性卒中或全身性栓塞,若无出血的高风险(如出血史、静脉曲张,或其他已知的增加出血风险的血管畸形、凝血病),可以在口服抗凝剂基础上,加用阿司匹林75~100 365医学网 转载请注明
mg/d(INR目标值为3.0,范围2.5~3.5)(B类证据,Ⅱa级推荐)。 365医学网 转载请注明
(3) 对有生物性心脏瓣膜的缺血性卒中或TIA患者,若无其他血栓栓塞来源,可以考虑华法林抗凝治疗(INR值的范围2.0~3.0)(C类证据,Ⅱb级推荐)。 365医学网 转载请注明
    对人工心脏瓣膜患者的卒中二级预防,新旧版指南的推荐用药和监测指标范围基本一致。对联用抗凝剂和阿司匹林,新指南提出需要警惕一些可能增加出血风险的患者,对这部分人群应当更加全面地评估风险。 365医学网 转载请注明
5   先天性心脏瓣膜病365医学网 转载请注明
(1) 患有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者,无论是否有房颤,都可以长期应用华法林治疗(INR目标值为2.5,范围2.0~3.0)(C类证据,Ⅱa级推荐)。 365医学网 转载请注明
(2) 为避免增加出血风险,抗血小板药物不应常规与华法林联用(C类证据,Ⅲ级推荐)。 365医学网 转载请注明
(3) 伴有先天性主动脉瓣或非风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者,若没有房颤,可以进行抗血小板治疗(C类证据,Ⅱb级推荐)。 365医学网 转载请注明
(4) 对伴有二尖瓣环钙化的缺血性卒中或TIA患者,可以考虑进行抗血小板治疗(C类证据,Ⅱb级推荐)。 365医学网 转载请注明
(5) 对伴有二尖瓣脱垂的缺血性卒中或TIA患者,可以考虑长期抗血小板治疗(C类证据,Ⅱb级推荐)。 365医学网 转载请注明
    在瓣膜性心脏病的卒中二级预防中,权衡治疗获益与出血风险仍是重中之重。新指南对华法林与抗血小板药物联用的态度趋于保守,目的是避免增加出血风险。 365医学网 转载请注明
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