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认识无症状性脑梗死 预防致残性脑卒中——“静区”不静 “小卒中”可引起“大麻烦”
作者:高旭光[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W081441  
2012/8/22 14:58:01    
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2008年世界卒中日的主题是“小卒中,大麻烦”,在此期间,美国心脏和神经协会主办的《Stroke》杂志刊登了Das博士的流行病学调查的文章《无症状性脑梗死的患病率及其相关因素——Framingham子代研究》,同期还登载了加拿大学者Rockwood博士撰写的题为《无症状性脑梗死——我们从中得到了什么启示?》的点评,再次强调对无症状性脑梗死(SCI或ACI)的重新关注。
    2008年世界卒中日的主题是“小卒中,大麻烦”,在此期间,美国心脏和神经协会主办的《Stroke》杂志刊登了Das博士的流行病学调查的文章《无症状性脑梗死的患病率及其相关因素——Framingham子代研究》,同期还登载了加拿大学者Rockwood博士撰写的题为《无症状性脑梗死——我们从中得到了什么启示?》的点评,再次强调对无症状性脑梗死(SCI或ACI)的重新关注。 365医学网 转载请注明
    Framingham子代研究包含了2040例基于社区人群的调查(女性占53%,平均年龄62±9岁),SCI的患病率为10.7%,84%的被调查者在MRI上至少有1个病灶,多位于基底节(52%)、皮质下(35%)和皮质区(11%)。SCI的患病率与高血压、高同型半胱氨酸血症、房颤、颈动脉狭窄(>25%)及内中膜增厚有关,上述4个变量同样也是临床症状性脑梗死的危险因素。 365医学网 转载请注明
    临床医生应当成为非常敏锐的“听者”,一下子就懂得SCI所传递信息的真正意义,及时采取果断的治疗措施,防患于未然。 365医学网 转载请注明
    随着MRI的普及应用,无症状性脑梗死(SCI)的发现率与诊断率在逐渐增高,SCI已成为脑卒中新分类的疾病谱成员之一。有些医生(包括放射科和一些只会看报告单的临床医生)把正常的血管间腔也当成了“梗死灶”,甚至造成“脑梗死”诊断泛滥现象,给一些患者和家属带来不必要的恐慌。 365医学网 转载请注明
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    迄今为止,SCI的诊断仍缺乏统一标准,一般认为,在中、高龄者见到与神经系统症状和体征无关的CT和MRI上的梗死灶,即为SCI。一侧有神经系统体征,在与其无关的部位发现梗死灶时,也属于SCI。SCI的病灶大部分很小(<3 365医学网 转载请注明
mm),临床特点显示,其因病灶很小或位于大脑的“静区”而不引起临床症状,或者有很轻微的神经功能缺失但不易被患者觉察。位于基底节区的病灶,其直径多仅为数毫米,保留了邻近的白质运动纤维,因此临床上可能不出现明显的症状。 365医学网 转载请注明
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    同症状性脑梗死一样,SCI的危险因素也包括高龄、高血压、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、颈动脉斑块或狭窄等。正常情况下脑血管有自身调节功能,以保证脑的血液供应。在危险因素的作用下,脑血管状态在“沉静中(silent)”慢慢地发生改变,这时的脑血流量并无明显的变化;在危险因素的持续作用下,导致无症状性脑循环不全,脑血流量开始降低,此时虽然临床上没有症状,经PET、SPECT或TCD等辅助手段检查可发现这些改变。 365医学网 转载请注明
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    无症状性脑循环不全和无症状性脑血管损害都能在危险因素及其他因素的作用下发展成脑卒中,也可以直接引起血管性痴呆,后者亦可在脑卒中再发因素作用下发展而成,血管性痴呆时的脑血流量已经极度低下。急性脑卒中伴有SCI时,后者有加重病情的作用,SCI病灶的部位、数量与血管性痴呆的发生有一定的关系。临床上只要在CT或MRI上发现有“真正的”梗死灶,不论临床有无症状,都说明脑血流量已处于明显低下状态,应及时查找病因,给予病因治疗,针对如何提高脑血流量、促进脑血循环方面尽早用药干预,以避免、推迟或减少随后可能发生的灾难性脑血管病事件。 365医学网 转载请注明
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    SCI属于隐匿性卒中状态,等发生了症状性脑梗死的时候,就已后患无穷,多数为时已晚,非死既残。因为人类脑部的神经细胞无再生能力,过了可挽救的时间窗后,造成的损失无法弥补,此时只能对症支持治疗,望洋兴叹,束手无策。留给医生最佳治疗的时机是“小卒中”和SCI阶段,甚至更早期阶段,在没有脑卒中危险因素时改变不良生活方式,在有危险因素时进行早期一级预防,在发生“小卒中”和SCI阶段尽早查清病因,给予有效的二级预防,只有采取有效的措施、通过各种宣传媒体途径加强宣教活动,让广大人民真正了解卒中的危险因素,以预防为主,才能真正达到降低脑卒中的发生率,提高人民的健康水平,减少国家的医疗负担。位卑未忘忧国,为国分忧应当从疾病的源头入手。 365医学网 转载请注明
    SCI相关危险因素之间绝非“独立”,在危险因素之间有无协同和累积效应?累积效应起多大作用?是两两因素、三三因素或者四四因素之间的协同作用,还是更多的因素参与?作用的结果是什么?许多问题都不得而知。尽管我们在统计学方法上有了长足的进步,从各种多元回归等方法中得到了一些结论,但变量之间的相互作用,甚至多个变量之间的相互作用,是不能单单用数学计算方法能完全解决的,少许变量变化就会带来指数性急剧增加,使样本中所包含的数字庞大无限,成为数字计算上无法解决的难题。 365医学网 转载请注明
    脑部是一个复杂的器官,过去我们认为的“静区”并不一定“没有功能”,可能有许多神秘的特殊功能我们并不了解。“静区”可能正在参与完成认知功能和执行功能,尽管有了一些快速简易认知功能筛查量表,临床医生走马观花式的查体并不能发现其微细功能异常。相信随着分子生物学、影像学等先进检查手段的涌现,对脑部复杂网络联系和功能的系统探索,研究者最终一定能够解释清楚脑部“静区”的全部功能,明白SCI发生的确切机制和脑部发出异常“信号”的含意,采取更有效的防治措施。 365医学网 转载请注明
    男性,60岁,由于左颈内动脉闭塞引起短暂性脑缺血发作。T2WI图像显示没有脑梗死(左上)。123I-IMP SPECT显示,脑血流量(CBF)轻度减少,且左侧大脑半球对乙酰唑胺反应正常(右上)。PET显示,左侧大脑半球的脑血流量和脑耗氧量(CMRO2)均轻度减少(下)。 365医学网 转载请注明
   

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作者简介
高旭光
单位:北京大学人民医院
简介:高旭光,医学博士,博士生导师,教授,主任医师。 1982年毕业于中国医科大学医疗系。现任北京大学人
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