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糖尿病、多支弥漫病变治疗
作者:王敬萍[1] 
单位:山西省心血管病医院[1]  
文章号:W082134  
2012/9/26 13:51:37    
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现病史: 患者女性, 61岁, 发作性胸憋痛1年, 加重1周,于2012年7月2日入院。 既往病史:既往有糖尿病史。无高血压,无吸烟,酗酒史。无家族遗传史。 查体:当时入院体检血压140/72mmHg,心律84次/次,律齐,杂音(-),TNI:2.82ng/ml,pts197*10 9 ,凝血(-), BS:6.9mmol/L,HbA1:8.9%, Cr:90umol/L。
    现病史: 患者女性, 61岁, 发作性胸憋痛1年, 加重1周,于2012年7月2日入院。 365医学网 转载请注明
既往病史:既往有糖尿病史。无高血压,无吸烟,酗酒史。无家族遗传史。 365医学网 转载请注明
查体:当时入院体检血压140/72mmHg,心律84次/次,律齐,杂音(-),TNI:2.82ng/ml,pts197*10 9 ,凝血(-), BS:6.9mmol/L,HbA1:8.9%, Cr:90umol/L。 365医学网 转载请注明
    实验室检查:心脏彩超显示LV:46mm,EF:56%,未见节段性室壁,运动异常。 365医学网 转载请注明
    临床诊断:急性非ST段抬高心肌梗塞,二型糖尿病。 365医学网 转载请注明
术前心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、AVF呈qR型,V3-6、V7-9 ST段压低0.2~0.3mv,Ⅱ、 Ⅲ、AVF T波倒置。 365医学网 转载请注明
    术前血管造影:术前造影显示,前降支中段为闭塞病变(图a),OM支中段闭塞(图b)。右冠脉近段95%狭窄(图c),右冠脉给前降支提供比较好的侧支循环。 365医学网 转载请注明

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图a365医学网 转载请注明

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图b 365医学网 转载请注明

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图c365医学网 转载请注明
    手术过程:病人为NSTEMI患者,病情相对稳定。罪犯血管为RCA,LAD为CTO病变,因此先行开通LAD的CTO病变,选用XB 3.0的6F Guiding,初试Pilot50无法通过病变,后换用CrossIT 100导丝成功通过病变(图d)。选用2.0*12mm Voyager的球囊无法顺利通过病变,换成1.5*8mm MINI TREK球囊顺利通过病变进行预扩张(图e),再换回2.0*12mm Voyager球囊进一步扩张,扩张后远端出现夹层(图f)。通过侧支循环定位后,在LAD远端植入2.5*36mm的支架(图g)。考虑到LAD近端是弥漫的病变,在LAD开口又置入一个3.0*36mm的支架(图h)。LAD共植入两个支架,最后结果良好(图i)。365医学网 转载请注明
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    术后一周后开通OM和RCA。选用JL3.5短头的Guiding,送入Pilot50导丝于OM支,观察之前处理的前降支无问题,远端的夹层还在,但是没有影响血流动力学,因而不处理(图j)。继而处理OM和LCX的近段开口,使用2.0*12mm的球囊无法顺利通过病变,后换成1.5*8mm MINI TREK的球囊顺利通过进行扩张(图k),单纯球囊扩张效果良好因此不选择继续植入支架(图l)。RCA的处理相对简单,选用了3.0*21mm的支架顺利通过,最终结果良好(图m)。 365医学网 转载请注明
病例点评: 365医学网 转载请注明
点评专家:郭文怡 365医学网 转载请注明
医院:解放军第四军医大学西京医院 365医学网 转载请注明
患者病情汇总如下: 365医学网 转载请注明
中年糖尿病女性 365医学网 转载请注明
Non-STEMI (Tn-I:2.82) 365医学网 转载请注明
造影显示多支血管病变(MVD) 365医学网 转载请注明
LAD中段CTO病变(病变很短/可能有2处),存在自RCA发出的侧枝循环 365医学网 转载请注明
LCX-OM完全闭塞(发育较细小) 365医学网 转载请注明
RCA近端简单病变 365医学网 转载请注明
    治疗方案的选择应该基于对以下几个层面的充分考虑:选择PCI还是CABG? 如果选择PCI,哪支血管是罪犯血管?先行罪犯血管还是先行CTO?如何治疗LCX-OM的完全闭塞?我们能否达到完全血运重建? 365医学网 转载请注明
    首先,多支血管病变治疗上选择PCI还是搭桥目前还没有定论,综合以往的文献,对多支血管病变的治疗策略选择基本归纳为:MVD中双支血管病变多选择PCI治疗;三支血管病变中CABG居多,但近年PCI有逐渐增多的趋势,特别是亚太地区;PCI与CABG的选择与是否完全血运重建存在直接关系;Death和MI两者的发生率基本相同,PCI可以减少住院时间,但再次血运重建的比例比CABG高;MVD相当部分患者需分期进行PCI。 365医学网 转载请注明
    虽然近些年来对多支血管病变采取PCI治疗策略的比例开始逐渐增加,但是MVD治疗策略的选择应全面综合权衡药物治疗,PCI和CABG的利弊,结合患者的病变范围、心功能的状态、伴随疾病和年龄因素,全面考量患者从治疗中的获益、风险、近远期的疗效以及性价比效价比。科学地选择药物治疗、PCI或CABG。 365医学网 转载请注明
MVD血运重建的策略选择归纳为: 365医学网 转载请注明
药物治疗=纠正危险因素+其他标准治疗(包括抗心绞痛治疗); 365医学网 转载请注明
    倾向于PCI治疗:年轻患者,脑血管病,严重COPD,影响寿命的疾病,适合置入支架的病变,非LAD近端病变,患者不情愿CABG; 365医学网 转载请注明
    倾向于CABG治疗:非年轻患者,严重二尖瓣返流,糖尿病,肾功能不全血液透析,病变不适合置入支架,LAD近端严重病变,患者期望手术次数尽量少; 365医学网 转载请注明
    图一和图二我们来回顾下Guidelines 2008(CRF),对于相对比较简单的多支病变,支架植入是合理的(指南列为IIa类适应症,B级证据);而对比较复杂病变的多支病变,尤其是弥漫的病变,合并糖尿病的患者, 可以考虑支架植入(指南列为IIb类适应症,B级证据),综上情况都是可以选择PCI治疗策略的,但是推荐级别不同。 365医学网 转载请注明
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综上分析,对这个患者的治疗选择,我们要从策略解剖两方面分别考量: 365医学网 转载请注明
从策略上考量-可以考虑选择PCI治疗 365医学网 转载请注明
61岁女性 365医学网 转载请注明
虽有糖尿病,无其他危险因素 365医学网 转载请注明
正在AMI急性期-更适合PCI 365医学网 转载请注明
血液动力学稳定 365医学网 转载请注明
从冠脉解剖上考虑-适合PCI 365医学网 转载请注明
LAD为局限性短病变-虽然可能是CTO,PCI成功的几率很大 365医学网 转载请注明
LCX-OM病变虽严重-发育较为细小 365医学网 转载请注明
RCA为简单病变 365医学网 转载请注明
接下就要考虑哪支血管先行PCI? 首先回顾罪犯血管的确定和意义。对STEMI患者来说,罪犯血管的确定是至关重要的,必须第一时间开放罪犯血管方能改善血供,甚至患者的预后。而NSTEMI患者常常由于病变侵及多支血管和/或一支血管的多处,因此具有很大的特殊性。相当部分NSTEMI患者因为一支重要血管早已发生了闭塞,其血运主要依赖另一支主要血管的供应。此次发生的心肌坏死则是因为其供血动脉发生严重狭窄,甚至闭塞,这个病例就是这样的情况。所以对NSTEMI患者PCI尚无固定要求,多数根据术者经验。如果首先进行供血动脉的PCI,可能对患者带来极大风险,这个病人就是可以这么看的。 365医学网 转载请注明
如果我碰到这个病人,将采取以下策略: 365医学网 转载请注明
首先设法开放闭塞的LAD 365医学网 转载请注明
1.应用短球囊扩张闭塞局部(注意控制扩张压力避免发生大面积夹层撕裂) 365医学网 转载请注明
2.预扩张后如无撕裂/I.C.硝酸甘油/判断支架直径、位置、长度 365医学网 转载请注明
3.如果显示病变弥漫,必要时可行IVUS检查帮助判断需要放置支架的部位 365医学网 转载请注明
4.尽量选择点支架技术 365医学网 转载请注明
5.多处病变-应用FFR指导支架长度和尺寸的选择 365医学网 转载请注明
6.分期进行其他血管的PCI 365医学网 转载请注明
开放LCX-OM 365医学网 转载请注明
1.LCX-OM闭塞病变打开后可能为弥漫长病变 365医学网 转载请注明
2.存在无法放置支架的可能-考虑选择长球囊/低压/长时间预扩张(避免大面积撕裂夹层) 365医学网 转载请注明
3.I.C.硝酸甘油 365医学网 转载请注明
4.之后进一步判断支架需求 365医学网 转载请注明
5.可以选择不放支架 365医学网 转载请注明
6.简单处理RCA近端病变,不宜预扩张,直接放支架 365医学网 转载请注明
7.均选择DES,DM患者存在较高的再狭窄率 365医学网 转载请注明
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作者简介
王敬萍
单位:山西省心血管病医院
简介: 王敬萍,女,主任医师,博士,硕士研究生导师。现任山西省心血管病医院心内科副主任,CCU病区主
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