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外周血管支架术后再狭窄的药物影响因素分析
作者:刘丹[1] 陈忠[1] 何楠[1] 杨耀国[1] 王盛[1] 唐小斌[1] 张雪宁[2] 吴庆华[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1] 天津医科大学第二医院[2]  
文章号:W082323  
2012/10/17 13:55:38    
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背景:经皮腔内血管成形术(PTA)广泛用于治疗外周血管疾病(PAD),治疗效果明显,但术后支架内再狭窄(ISR)是目前尚需解决的问题。本试验的目的是研究沙格雷酯,一种5-羟色胺受体拮抗剂,是否可以减少外周血管支架术后ISR的发生。沙格雷酯与阿司匹林联用,安全有效。根据本试验,沙格雷酯+阿司匹林与双抗治疗相比,可以显著降低外周血管支架术后的再狭窄发生率,同时显著减少支架内内膜增殖。
    摘要 365医学网 转载请注明
    背景:经皮腔内血管成形术(PTA)广泛用于治疗外周血管疾病(PAD),治疗效果明显,但术后支架内再狭窄(ISR)是目前尚需解决的问题。本试验的目的是研究沙格雷酯,一种5-羟色胺受体拮抗剂,是否可以减少外周血管支架术后ISR的发生。 365医学网 转载请注明
    方法:对因外周血管狭窄或闭塞行首次支架术治疗的患者进行随机分组,分别口服氯吡格雷+阿司匹林(双抗组)或沙格雷酯+阿司匹林(沙格雷酯组)治疗,术后3个月复查血管彩超,比较两组患者支架内再狭窄的发生情况。 365医学网 转载请注明
    结果:试验共入组68例患者,按要求完成随访62例。沙格雷酯组和双抗组各病变部位的狭窄率为4.0% vs. 16.7% (p=0.012),峰值流速比(PSVR)均值为1.27 vs. 1.88 (p=0.003),ISR发生为1 vs. 10 (p=0.007),均有统计学差异。所有随访患者均未观察到严重不良事件。 365医学网 转载请注明
    结论:沙格雷酯与阿司匹林联用,安全有效。根据本试验,沙格雷酯+阿司匹林与双抗治疗相比,可以显著降低外周血管支架术后的再狭窄发生率,同时显著减少支架内内膜增殖。 365医学网 转载请注明
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1 背景 365医学网 转载请注明
  外周血管疾病(Peripheral arterial disease, PAD)是除冠状动脉以外,供应大脑、内脏及四肢的血管,发生结构和功能改变,所引起的一系列疾病。诸多生理和病理进程可以造成外周血管的狭窄性或扩张性疾病,而动脉粥样硬化症则是最常见的病因之一[1]。ACC/AHA指南认为,PAD在经过锻炼、改变生活习惯、药物治疗等保守处理后,若依然影响生活或工作,则可采用经皮腔内血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty, PTA)进行治疗[1]。PTA作为一种广泛使用的治疗方法,其目的在于通过解剖途径达成血运重建,改善患者预后[2]。 365医学网 转载请注明
  近年来,介入手术技术不断发展和成熟,PTA的治疗效果得到广泛认可。但随着接受治疗的PAD患者逐年增加,其远期预后情况逐渐地引起大家的关注。支架内再狭窄(In-stent restenosis, ISR)是PTA术后的主要并发症,其发生与发展严重影响了患者术后的生活质量。目前认为,支架内再狭窄的病理过程与血栓形成、内膜增生、血管重塑等因素有关[3]。影响ISR的因素很多,患者因素、病变因素、支架因素、操作因素都可以影响ISR的发生率,对于不同的手术部位,其ISR发生的比例也有所不同。在研究较多的冠状动脉支架术,裸支架ISR的发生率在20~30%,这一比例在合并2型糖尿病的患者中则可达到30~40%[4,5]。在股动脉支架术后的患者中,术后一年ISR的比例在18~40%[6,7]。Atsushi[8]等人在近期研究中发现,支架内再狭窄的患者,在治疗后再次出现狭窄、闭塞的机率均显著升高。由此可见,预防支架内再狭窄的发生已经成为PTA术后管理的一项严峻的挑战。 365医学网 转载请注明
  沙格雷酯,一种5-羟色胺受体拮抗剂,其抑制动脉平滑肌细胞增殖的作用已在动物模型中被证实[9]。Masatoshi[10]等人研究发现,沙格雷酯能够降低冠状动脉支架术后的支架内再狭窄比例。本试验通过对外周血管支架术后患者的随访,研究沙格雷酯在预防外周血管支架内再狭窄中所起的作用。   365医学网 转载请注明
2 方法 365医学网 转载请注明
  试验设计: 365医学网 转载请注明
  本研究是一个单中心、随机、对照、开放试验。我们对2011年3月至2012年2月就诊于北京安贞医院血管外科,因外周血管狭窄或闭塞行PTA治疗的患者,在支架术后进行随机分组,分别予以口服氯吡格雷+阿司匹林(双抗组)或沙格雷酯+阿司匹林(沙格雷酯组)治疗。术后3个月复查血管彩超,比较两组患者支架内再狭窄的发生情况。本试验入组患者的手术方案、支架及其他耗材均由科室讨论决定;其中支架均采用镍钛合金裸支架;手术操作由同一团队进行。   365医学网 转载请注明
  研究对象: 365医学网 转载请注明
  入选标准:1)入选患者年龄在35岁至85岁之间;2)有明确的、由病变血管引起的典型症状,且病因为动脉粥样硬化;3)彩超及CTA证实的血管狭窄或闭塞;4)病变部位首次PTA治疗;5)术后第二周复查血管彩超未见明显狭窄。 365医学网 转载请注明
  排除标准:1)预期寿命小于6个月;2)可疑为非动脉硬化性病变;3)对阿司匹林、氯吡格雷、沙格雷酯成分过敏;4)有抗凝禁忌或血小板低于正常值;5)明确的肝病患者;6)孕妇或哺乳期妇女。 365医学网 转载请注明
  给药方式:患者在手术前均予以阿司匹林100mg Qd+阿托伐他汀20mg Qn口服治疗,术后第二周随机分组,加用氯吡格雷75mg Qd或沙格雷酯100mg Tid口服。   365医学网 转载请注明
  临床随访: 365医学网 转载请注明
  随访要求:所有入选患者出院后均被要求每月门诊复查,随访药物不良反应及症状复发情况。治疗其他合并疾病的非抗血小板、非抗凝药物均正常服用(如降压、降脂、扩血管及其他系统疾病的治疗药物)。术后3个月复查血管彩超。 365医学网 转载请注明
  随访终点:随访终点为任何原因所致的停用或换用抗血小板药物(如出血、过敏等)、心脑血管意外、再次介入治疗及各种不可控制的毒副反应。   365医学网 转载请注明
  血管彩超结果: 365医学网 转载请注明
  支架内再狭窄定义为多普勒彩超下,狭窄部位与正常段峰值流速比,即峰值流速比(peak systolic velocity ratio, PSVR)大于2.4[11,12]。入选患者的所有血管彩超检查均由特定的三位血管彩超医师完成。对于每一位随访患者,我们分别记录了术前、术后(术后第二周)、随访(术后三个月)的三次彩超结果,记录所随访病变部位的最窄管径(MLD)、相对正常管径(RD),最窄部位峰值流速、相对正常段流速,并计算狭窄率(DS=1-MLD/RD×100%)、峰值流速比(PSVR=最窄部位峰值流速/相对正常段流速×100%)。  365医学网 转载请注明
  统计分析: 365医学网 转载请注明
  数值数据表示为平均数,计算95%置信区间;两组间数据比较采用独立样本t检验;两组间2×2成对数据采用χ2检验。以5%标准水平确定结果显著性。 365医学网 转载请注明
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结果 365医学网 转载请注明
  患者信息: 365医学网 转载请注明
  本研究共入组患者68例,其中沙格雷酯组32例,双抗组36例。按要求完成随访共62例,其中沙格雷酯组28例,双抗组34例。由于部分患者双侧病变,本研究共随访病变部位73处,其中沙格雷酯组34处,双抗组39处。所有随访到的入组患者均未观察到严重不良事件(死亡,严重的心、脑血管意外,支架血管供血组织缺血坏死,严重出血事件,危及生命等)。随访患者的基线特征详见表1。两组在年龄、性别、危险因素及手术部位、病变长度、术前术后狭窄率的分布上均无统计学差异。  365医学网 转载请注明
  彩超随访数据分析: 365医学网 转载请注明
  术后3个月随访,彩超结果比较分析详见表2。沙格雷酯组和双抗组各病变部位的平均狭窄率(即73个病变部位DS的算术平均值)为4.0% vs. 16.7% (p=0.012),峰值流速比(即73个病变部位PSVR的算术平均值)均值为1.27 vs. 1.88 (p=0.003)。可见沙格雷酯组在支架内内膜增殖程度方面,均优于双抗组。其中,锁骨下动脉、股浅动脉病变的患者,沙格雷酯组的PSVR低于双抗组,有统计学差异;而在颈动脉、肾动脉及髂动脉病变中,两组间没有明显统计学差异,但可见沙格雷酯组的平均PSVR均有低于双抗组的趋势。 365医学网 转载请注明
  在支架内再狭窄例数的判断中,沙格雷酯组和双抗组PSVR大于2.4的病变部位分别为1例和10例,两组间有统计学差异(p=0.007)。可见沙格雷酯组在ISR发生率方面也优于双抗组。 365医学网 转载请注明
                              表1:随访患者基线特征365医学网 转载请注明
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项目

沙格雷酯组

双抗组

P

患者数量(人)

28

34

性别(人)

男性

2278.6%

2264.7%

0.231

女性

621.4%

1235.3%

年龄(人)

<60

725.0%

1235.3%

61~75

1450.0%

1750.0%

>75

725.0%

514.7%

平均年龄(中位)

66.969

63.362

0.156

范围

47-83

38-78

危险因素(人)

冠心病

1553.6%

1235.3%

0.149

糖尿病

1346.4%

1544.1%

0.856

高血压

1760.7%

2264.7%

0.746

,

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作者简介
陈忠
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:  北京安贞医院血管外科主任,主任医师,二级教授,博士生导师,享受国务院政府特殊津贴。   目前担
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