摘要 365医学网 转载请注明
    背景：经皮腔内血管成形术（PTA）广泛用于治疗外周血管疾病（PAD），治疗效果明显，但术后支架内再狭窄（ISR）是目前尚需解决的问题。本试验的目的是研究沙格雷酯，一种5-羟色胺受体拮抗剂，是否可以减少外周血管支架术后ISR的发生。 365医学网 转载请注明
    方法：对因外周血管狭窄或闭塞行首次支架术治疗的患者进行随机分组，分别口服氯吡格雷+阿司匹林（双抗组）或沙格雷酯+阿司匹林（沙格雷酯组）治疗，术后3个月复查血管彩超，比较两组患者支架内再狭窄的发生情况。 365医学网 转载请注明
    结果：试验共入组68例患者，按要求完成随访62例。沙格雷酯组和双抗组各病变部位的狭窄率为4.0％ vs. 16.7％ （p=0.012），峰值流速比（PSVR）均值为1.27 vs. 1.88 （p=0.003），ISR发生为1 vs. 10 （p=0.007），均有统计学差异。所有随访患者均未观察到严重不良事件。 365医学网 转载请注明
    结论：沙格雷酯与阿司匹林联用，安全有效。根据本试验，沙格雷酯+阿司匹林与双抗治疗相比，可以显著降低外周血管支架术后的再狭窄发生率，同时显著减少支架内内膜增殖。 365医学网 转载请注明
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1 背景 365医学网 转载请注明
　　外周血管疾病（Peripheral arterial disease, PAD）是除冠状动脉以外，供应大脑、内脏及四肢的血管，发生结构和功能改变，所引起的一系列疾病。诸多生理和病理进程可以造成外周血管的狭窄性或扩张性疾病，而动脉粥样硬化症则是最常见的病因之一[1]。ACC/AHA指南认为，PAD在经过锻炼、改变生活习惯、药物治疗等保守处理后，若依然影响生活或工作，则可采用经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty, PTA）进行治疗[1]。PTA作为一种广泛使用的治疗方法，其目的在于通过解剖途径达成血运重建，改善患者预后[2]。 365医学网 转载请注明
　　近年来，介入手术技术不断发展和成熟，PTA的治疗效果得到广泛认可。但随着接受治疗的PAD患者逐年增加，其远期预后情况逐渐地引起大家的关注。支架内再狭窄（In-stent restenosis, ISR）是PTA术后的主要并发症，其发生与发展严重影响了患者术后的生活质量。目前认为，支架内再狭窄的病理过程与血栓形成、内膜增生、血管重塑等因素有关[3]。影响ISR的因素很多，患者因素、病变因素、支架因素、操作因素都可以影响ISR的发生率，对于不同的手术部位，其ISR发生的比例也有所不同。在研究较多的冠状动脉支架术，裸支架ISR的发生率在20~30％，这一比例在合并2型糖尿病的患者中则可达到30~40％[4,5]。在股动脉支架术后的患者中，术后一年ISR的比例在18~40％[6,7]。Atsushi[8]等人在近期研究中发现，支架内再狭窄的患者，在治疗后再次出现狭窄、闭塞的机率均显著升高。由此可见，预防支架内再狭窄的发生已经成为PTA术后管理的一项严峻的挑战。 365医学网 转载请注明
　　沙格雷酯，一种5-羟色胺受体拮抗剂，其抑制动脉平滑肌细胞增殖的作用已在动物模型中被证实[9]。Masatoshi[10]等人研究发现，沙格雷酯能够降低冠状动脉支架术后的支架内再狭窄比例。本试验通过对外周血管支架术后患者的随访，研究沙格雷酯在预防外周血管支架内再狭窄中所起的作用。 　 365医学网 转载请注明
2 方法 365医学网 转载请注明
　　试验设计： 365医学网 转载请注明
　　本研究是一个单中心、随机、对照、开放试验。我们对2011年3月至2012年2月就诊于北京安贞医院血管外科，因外周血管狭窄或闭塞行PTA治疗的患者，在支架术后进行随机分组，分别予以口服氯吡格雷+阿司匹林（双抗组）或沙格雷酯+阿司匹林（沙格雷酯组）治疗。术后3个月复查血管彩超，比较两组患者支架内再狭窄的发生情况。本试验入组患者的手术方案、支架及其他耗材均由科室讨论决定；其中支架均采用镍钛合金裸支架；手术操作由同一团队进行。 　 365医学网 转载请注明
　　研究对象： 365医学网 转载请注明
　　入选标准：1）入选患者年龄在35岁至85岁之间；2）有明确的、由病变血管引起的典型症状，且病因为动脉粥样硬化；3）彩超及CTA证实的血管狭窄或闭塞；4）病变部位首次PTA治疗；5）术后第二周复查血管彩超未见明显狭窄。 365医学网 转载请注明
　　排除标准：1）预期寿命小于6个月；2）可疑为非动脉硬化性病变；3）对阿司匹林、氯吡格雷、沙格雷酯成分过敏；4）有抗凝禁忌或血小板低于正常值；5）明确的肝病患者；6）孕妇或哺乳期妇女。 365医学网 转载请注明
　　给药方式：患者在手术前均予以阿司匹林100mg Qd+阿托伐他汀20mg Qn口服治疗，术后第二周随机分组，加用氯吡格雷75mg Qd或沙格雷酯100mg Tid口服。 　 365医学网 转载请注明
　　临床随访： 365医学网 转载请注明
　　随访要求：所有入选患者出院后均被要求每月门诊复查，随访药物不良反应及症状复发情况。治疗其他合并疾病的非抗血小板、非抗凝药物均正常服用（如降压、降脂、扩血管及其他系统疾病的治疗药物）。术后3个月复查血管彩超。 365医学网 转载请注明
　　随访终点：随访终点为任何原因所致的停用或换用抗血小板药物（如出血、过敏等）、心脑血管意外、再次介入治疗及各种不可控制的毒副反应。 　 365医学网 转载请注明
　　血管彩超结果： 365医学网 转载请注明
　　支架内再狭窄定义为多普勒彩超下，狭窄部位与正常段峰值流速比，即峰值流速比（peak systolic velocity ratio, PSVR）大于2.4[11,12]。入选患者的所有血管彩超检查均由特定的三位血管彩超医师完成。对于每一位随访患者，我们分别记录了术前、术后（术后第二周）、随访（术后三个月）的三次彩超结果，记录所随访病变部位的最窄管径（MLD）、相对正常管径（RD），最窄部位峰值流速、相对正常段流速，并计算狭窄率（DS=1-MLD/RD×100％）、峰值流速比（PSVR=最窄部位峰值流速/相对正常段流速×100％）。  365医学网 转载请注明
　　统计分析： 365医学网 转载请注明
　　数值数据表示为平均数，计算95％置信区间；两组间数据比较采用独立样本t检验；两组间2×2成对数据采用χ2检验。以5％标准水平确定结果显著性。 365医学网 转载请注明
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结果 365医学网 转载请注明
　　患者信息： 365医学网 转载请注明
　　本研究共入组患者68例，其中沙格雷酯组32例，双抗组36例。按要求完成随访共62例，其中沙格雷酯组28例，双抗组34例。由于部分患者双侧病变，本研究共随访病变部位73处，其中沙格雷酯组34处，双抗组39处。所有随访到的入组患者均未观察到严重不良事件（死亡，严重的心、脑血管意外，支架血管供血组织缺血坏死，严重出血事件，危及生命等）。随访患者的基线特征详见表1。两组在年龄、性别、危险因素及手术部位、病变长度、术前术后狭窄率的分布上均无统计学差异。  365医学网 转载请注明
　　彩超随访数据分析： 365医学网 转载请注明
　　术后3个月随访，彩超结果比较分析详见表2。沙格雷酯组和双抗组各病变部位的平均狭窄率（即73个病变部位DS的算术平均值）为4.0％ vs. 16.7％ （p=0.012），峰值流速比（即73个病变部位PSVR的算术平均值）均值为1.27 vs. 1.88 （p=0.003）。可见沙格雷酯组在支架内内膜增殖程度方面，均优于双抗组。其中，锁骨下动脉、股浅动脉病变的患者，沙格雷酯组的PSVR低于双抗组，有统计学差异；而在颈动脉、肾动脉及髂动脉病变中，两组间没有明显统计学差异，但可见沙格雷酯组的平均PSVR均有低于双抗组的趋势。 365医学网 转载请注明
　　在支架内再狭窄例数的判断中，沙格雷酯组和双抗组PSVR大于2.4的病变部位分别为1例和10例，两组间有统计学差异（p=0.007）。可见沙格雷酯组在ISR发生率方面也优于双抗组。 365医学网 转载请注明
                              表1：随访患者基线特征365医学网 转载请注明
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项目		沙格雷酯组	双抗组	P
患者数量（人）		28	34
性别（人）
	男性	22（78.6％）	22（64.7％）	0.231
	女性	6（21.4％）	12（35.3％）
年龄（人）
	<60	7（25.0％）	12（35.3％）
	61~75	14（50.0％）	17（50.0％）
	>75	7（25.0％）	5（14.7％）
	平均年龄（中位）	66.9（69）	63.3（62）	0.156
	范围	47-83	38-78
危险因素（人）
	冠心病	15（53.6％）	12（35.3％）	0.149
	糖尿病	13（46.4％）	15（44.1％）	0.856
	高血压	17（60.7％）	22（64.7％）	0.746
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