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伴心源性休克的ST段抬高性急性心肌梗死介入治疗策略
作者:马依彤[1] 马翔[1] 
单位:新疆医科大学第一附属医院[1]  
文章号:W082355  
2012/10/22 9:00:41    
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约有6 % ~ 8%的ST段抬高性急性心肌梗死(STEMI)会发生心源性休克, 是STEMI第一死亡原因。STEMI伴心源性休克发病非手术治疗的病死率仍高达70% ~ 80%,有效的溶栓治疗使病死率下降到约 60%,采用介入治疗联合血流动力学支持可以使病死率下降到 50%,是目前最佳的治疗方案。
  约有6%-8%的ST段抬高性急性心肌梗死(STEMI)会发生心源性休克, 是STEMI第一死亡原因。STEMI伴心源性休克发病非手术治疗的病死率仍高达70% ~ 80%,有效的溶栓治疗使病死率下降到约 60%,采用介入治疗联合血流动力学支持可以使病死率下降到 50%,是目前最佳的治疗方案。 365医学网 转载请注明
  STEMI伴心源性休克多发生于高龄、女性、有糖尿病或脑卒中史、三支血管病变、肾功能不全;左主干病变、前壁心肌梗死或再发心肌梗死的患者,病情凶险。 365医学网 转载请注明
  STEMI伴心源性休克的临床表现可以表现为SBP < 90 mm Hg;血压迅速下降 > 30 mm Hg;HR > 100 bpm;脉搏细速;心音减弱;皮肤湿冷;尿量< 30 mL/hr;胸痛;呼吸急促;心输出量减少。 365医学网 转载请注明
  STEMI伴心源性休克的治疗原则:1. 迅速恢复梗死相关血管的血流是治疗休克的关键。2. 再灌注治疗是治疗的最终目的也是最有效的措施。3. 在急性闭塞的血管再通后,充分地抗凝、抗血小板聚集、防止心脏再梗死或其他脏器衰竭,是降低病死率的关键。 365医学网 转载请注明
  2011 ACCF/AHA/SCAI的PCI及再灌流治疗指南明确:无禁忌症的伴有严重心功能不全或者心源性休克的STEMI行急诊冠脉造影为I类适应症;无禁忌症的伴有心源性休克的STEMI行PCI为I类适应症;伴有心源性休克的STEMI行PCI后又经药物治疗仍未能快速稳定,行血液动力学辅助装置为I类适应症。 365医学网 转载请注明
  该指南推荐STEMI入院即发生的早期心源性休克首选IABP植入,随后行急诊CAG明确冠脉病变类型。但是如果预计开始PCI时间大于90min,并且在AMI发生后3h内,患者没有抗栓治疗禁忌症,可以迅速将患者转入CCU,先行抗栓治疗。急诊CAG结果为1 ~ 2支冠脉病变或轻度的3支冠脉病变,则PCI “罪犯”血管;若是严重的3支冠脉病变或左主干病变,则推荐首选急诊CABG,但若无法实施急诊CABG,则可以PCI “罪犯”血管(IRA)。1 ~ 2支冠脉病变或轻度的3支冠脉病变患者急诊PCI IRA后可以考虑择期PCI处理其他病变血管。3支冠脉病变或左主干病变急诊PCI IRA后可以考虑择期PCI或者CABG处理其他病变血管。 365医学网 转载请注明
  晚期发生的心源性休克患者,行心脏超声检测明确心脏器质性病变导致的休克,迅速将患者转入CCU,在IABP支持下行急诊CAG。依据CAG结果,选择进一步处理方法,策略同早期发生心源性休克患者。 365医学网 转载请注明
  如果在有效的再灌注治疗及IABP基础上,休克持续存在,考虑使用左室辅助装置。再灌注治疗前的措施包括IABP植入、中心静脉通道建立、积极的药物治疗、麻醉准备及支持等。365医学网 转载请注明
  国内学者对STEMI合并多支冠脉血管病变发生心源性休克的PCI策略也进行了规范。2009年经皮冠状动脉介入治疗指南,明确STEMI患者血液动力学稳定时,不推荐直接PCI 干预非IRA (Ⅲ类推荐,证据水平c级) 。2010年急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南明确提出,无血液动力学障碍患者,在直接PCI时不应该对非IRA进行PCI治疗,若行PCI则列为Ⅲ类推荐(证据水平c级) 。 365医学网 转载请注明
  虽然指南对STEMI合并多支冠脉血管病变急性期非IRA处理原则已有界定,将其列为Ⅲ类适应证,但依据只是大多数专家的共识,证据级别为C或B,缺乏足够的循证医学证据,因此目前STEMI合并多支冠脉血管病变非IRA血运重建策略仍存在争议。 365医学网 转载请注明
  目前,国内外学者关于STEMI合并多支冠脉血管病变非IRA PCI血运重建共有三种策略:1.保守策略:即急性期仅处理IRA。此策略得到目前的国内外相关指南支持。2.激进策略:急性期同时处理 IRA和非IRA。此策略存在争议,多数学者认为仅适合特殊病情的患者。3.折中策略:即非IRA 血运重建的阶段性PCI策略,指急性期仅处理IRA,围术期阶段性处理IRA。这一策略的临床结果良好,有望达成共识。 365医学网 转载请注明
  对于左主干急性闭塞并心源性休克的PCI,国内外专家均认为IABP是解决此类病变急性期心源性休克的强力支持,PCI前应植入或预备好。若实施PCI,应当完全血管化,尽量处理大于90%的冠脉狭窄病变及不稳定斑块。但是,左主干病变未合并心源性休克时完全血管化会增加院内死亡率和MACE事件发生率。 365医学网 转载请注明
  IABP对于STEMI伴心源性休克是一种有效的机械循环支持方法,它使患者血流动力学稳定,为进一步PCI或下一步冠状动脉旁路移植术(CABG)赢取了时间,应当尽早积极应用IABP。其工作原理是提高狭窄的和正常的冠状动脉内的灌注压,使冠状动脉血流量增加22%~53%,从而支持脑、肾、周围脏器等重要脏器的血流,改善心肌和外周器官灌注,起到机械辅助循环的目的。 365医学网 转载请注明
  IABP的植入时机对心血管事件有影响。多项研究表明,PCI中有计划的 IABP 可以减少34%的长期全因死亡率。在心肺复苏、恶性室性心律失常等事件发生后植入IABP的临床获益明显较少。同时,IABP也是一种有限的辅助循环方法,仅能增加心输出量10% ~ 40%,由于完全依赖心脏本身的收缩,故对严重的循环竭或心脏骤停无效,使用了IABP仍存在一定的死亡率。 365医学网 转载请注明
  临床应用的心脏辅助泵包括Tandem Heart pLVAD系统及Impella 系统。Tandem Heart pLVAD系统需要穿房间隔,经静脉侧直径21F,经动脉侧直径17F,最大流量 4L/minute。Impella 系统操作更为简单,Impella 2.5 型经动脉侧直径12F,最大流量 2.5L/minute。Impella 5.0型经动脉侧直径21F,最大流量 5L/minute。随机对照研究表明,对于伴有心源性休克的AMI,应用心脏辅助泵是可行和安全的,与IABP相比,提供了更好的血液动力学支持;但病死率接近,并且会增加出血、肢体缺血等并发症,还需要大样本随机对照研究进一步评估。 365医学网 转载请注明
  总之,对于合并心源性休克的STEMI,迅速恢复梗死相关血管的血流是治疗休克的关键,首选PCI “罪犯”血管。如果休克持续存在,则考虑处理其他血管。IABP是一种有效的支持措施。在有效的再灌注治疗及IABP基础上,休克持续存在,考虑使用左室辅助装置。
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作者简介
马依彤
单位:新疆医科大学第一附属医院
简介:  主任医师、教授、博士生导师、享受国家政府特殊津贴专家,新世纪百千万人才国家级人选,首批“全国高校
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