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β受体阻滞剂在心房颤动中抗心律失常价值
作者:刘唐威[1] 
单位:广西医科大学第一附属医院[1]  
文章号:W082397  
2012/10/23 16:22:02    
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心房颤动(atrial fibrillation,AF,简称房颤)是最常见的心律失常。在美国,约有230万房颤患者。我国胡大一教授等调查,房颤患病率为0.77%,约有1000万房颤患者[1]。房颤有随年龄增加趋势,每增加10岁发病率增加1倍,80岁以上人群患病率超过10%。2010年欧洲心脏病学会(ESC)发布房颤治疗新指南更新其分类。①首发性房颤:首次证实发生的房颤,伴或不伴临床症状;②阵发性房颤:房颤持续时间<7 天,可自行终止,③反复性房颤:房颤发作次数>2次;④持续性房颤:房颤持续时间>7天但<1年,经药物及电转复能恢复窦律者;⑤永久性房颤:不能转复为窦律的房颤(包括电转复失败)。该指南对房颤治疗策略观点悄然改变,控制心室率并非适用于所有永久房颤,在导管消融效果日渐明确前提下,永久房颤也可能寻求转复为窦律。ESC指南进一步肯定药物治疗房颤的价值[2]。
    心房颤动(atrial fibrillation,AF,简称房颤)是最常见的心律失常。在美国,约有230万房颤患者。我国胡大一教授等调查,房颤患病率为0.77%,约有1000万房颤患者[1]。房颤有随年龄增加趋势,每增加10岁发病率增加1倍,80岁以上人群患病率超过10%。2010年欧洲心脏病学会(ESC)发布房颤治疗新指南更新其分类。①首发性房颤:首次证实发生的房颤,伴或不伴临床症状;②阵发性房颤:房颤持续时间<7 天,可自行终止,③反复性房颤:房颤发作次数>2次;④持续性房颤:房颤持续时间>7天但<1年,经药物及电转复能恢复窦律者;⑤永久性房颤:不能转复为窦律的房颤(包括电转复失败)。该指南对房颤治疗策略观点悄然改变,控制心室率并非适用于所有永久房颤,在导管消融效果日渐明确前提下,永久房颤也可能寻求转复为窦律。ESC指南进一步肯定药物治疗房颤的价值[2]365医学网 转载请注明
    1914年Garry提出房颤维持心房组织概念[3],1920年Lewis提出了折返激动是房颤的发生机制[4]。1955年Nahum和Hoff发现剌激犬的胆碱能神经能夠诱发出房颤[5]。1959年Moe在计算机程控刺激实验的基础上提出了“多个小折返环”学说:假定房颤是由许多互不相干的、独立的小折返环组成,这些环波无规律地在心房内游走[6]。1976年Hordof发现房颤发生后心房肌不应期出现明显缩短,随之房颤更易诱发和维持,即房颤引发房颤理论[7]。1982年Attual等在此基础上发现频率适应性减退,1995年Wijffels将此现象命名为电重构[8]。慢性房颤长期的电重构和组织重构需要使用抗颤药物逆转重构。Avitall等动物实验表明即使在房颤转复为窦律后半年,仍存在解剖组织学的改变有复发的潜在危险[9]。使用抗颤药物则可起到逆转电重构作用,但电重构的恢复较快,组织重构恢复较慢,甚至在消融手术后尚需长期药物治疗。交感神经张力增高使局部自律性增加容易发生触发激动,缩短动作电位时程易在房内形成微折返而引发房颤。在器质性心脏病患者中,心脏生理性的迷走神经优势逐渐丧失,交感神经介导的房颤变得更为常见。支配心脏的自主神经元聚集形成的神经细胞团称为神经丛(ganglinated plexuses,GP),包含了交感神经和迷走神经,主要分在4个肺静脉口周围心外膜和Marshall韧带。Pappone等发现行环静脉线性消融同时实现迷走神经去神经化则显著增加房颤治愈率,并通过CARTO系统标记以便于消融[10]。房颤患者肾素-血管紧张素系统(RAS)活性增高,导致心肌间质纤维化、肌原纤维溶解和细胞凋亡等均发挥作用。 365医学网 转载请注明
    对于初次发作的房颤,治疗目标是保持血流动力学稳定,伴有快速心室率者控制在100次/分以下是最重要的一步。β受体阻滞剂、钙拮抗剂和地高辛(digoxin)是最常用于控制心室率的药物[11],特别对于控制运动时心率,使用β受体阻滞剂很有效。有心肌梗死或心绞痛的房颤患者选用β受体阻滞剂比钙拮抗剂更合理。ESC指南推荐决奈达隆(dronedarone)作为房颤心率控制的药物,但对于NYHA Ⅲ-Ⅳ级或不稳定的心衰还得推荐使用β受体阻滞剂联合地高辛[1]。CCS(加拿大心血管学会)指南建议在使用β受体阻滞剂效果不佳情况下才加用决奈达隆[12]。2010年ACC(美国心脏病学会)公布的RACEⅡ(rate control efficacy in permanent atrial fibrillation)研究提示,宽松心室率控制与严格心室率控制在预防永久性房颤患者主要心血管疾事件发生率为14.9% vs 12.9%,没有显著性差别[13]。在一級事件终点非严格心室率控制并不劣于严格心室率控制组。根据心率控制的要求,单用或联合应用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB及地高辛即可使心率达标。    Gabriel认为β受体阻滞剂是控制慢性房颤心室率的优选药物,同样适用于心功能Ⅰ~Ⅲ级及无症状性左室功能不全的患者。维拉帕米(verapamil)和β受体阻滞剂还可减缓运动时的心室率,而地高辛无此作用。维拉帕米缓释剂对某些特定的患者可能效果更佳,但其价格较昂贵,因此首选β受体阻滞剂。联合使用地高辛和高度β1受体选择性β受体阻滞剂如富马酸比索洛尓(Bisoprolol)5mg或琥珀酸美托洛尔(metoprolol)缓释片47.5mg通常更加有益[14]。甲状腺机能亢进合并快速心室率的房颤心室率很难控制,由于甲状腺素对β-受体的刺激作用,在这种情况下应选用非选择性β受体阻滞剂[14]。AFFIRM研究,对比不同药物控制房颤心室率结果:4060例心电图明确为心房颤动患者,开始时应用β受体阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛控制心率分别为24%、17%、16%。随访过程中发现37%需要加药或换药,主要是从原来的地高辛和钙拮抗剂加药或换药,应用β受体阻滞剂者换药较少[15] 365医学网 转载请注明
    房颤药物复律主要用于新近发生,尤其是48小时以内的阵发房颤,药物包括普鲁卡因酰胺(procainamide)、氟卡尼(flecainide)、普罗帕酮(propafenone)、伊布利特(ibutilide)、多非利特(dofetilide)和胺碘酮(amiodarone)。β受体阻滞剂如索他洛尓(sotalol)与胺碘酮相似复律成功率为27.1 %,但由于其β受体阻滞剂能有效控制心率,临床评价另有别论[16]。索他洛尓兼有Ⅱ类及Ⅲ类抗心律失常药特性,是非选择性、无内在拟交感活性β受体阻滞剂。因有致心律失常作用,故较之其他β受体阻滞剂在转复房颤方面的优势这种说法受到质疑。一项研纳入128例准备接受心脏电复律的房颤患者,术后隨机接受富马酸比索洛尔5mg或索他洛尔80mg每日两次。1年后两组房颤复律后再发均为40%左右,但索他洛尔组有2例发生尖端扭转室速,比索洛尔无此情况发生[16]。 365医学网 转载请注明
    房颤与相关疾病的关系提示:高血压心脏病、冠心病合并急性心肌梗死或心力衰竭、心肌病、风湿性心瓣膜病等常常合并有房颤。高血压患者合并房颤的绝对比例并不高,但由于高血压人群中发生率高,使其成为与房颤相关的最常见的心脏病。Framingham心脏研究资料表明,去除高血压因素,房颤的患者数将减少14%,随访38年均如此。另一项研究对2482例未治高血压随访38年的研究中,房颤的发生率为0.46/100人年,33%的阵发房颤转为慢性房颤[17]。AFFIRM研究中入选的4060例房颤患者中,71%有高血压病史,38%合并有冠心病[15]。急性心肌梗死患者就诊时为房颤心律很少,但梗死后一段时间内房颤发生率为6%~20%。扩张性心肌病房颤患病率很高,合并心衰者有更高的发病率。肥厚性心肌病患者首次就诊时,5%患者伴有房颤。随着病程增加每年新发房颤占2%,10年后房颤患病率达28%[18]。高血压心脏病、冠心病合并急性心肌梗死或心力衰竭、心肌病等心脏病均使用β受体阻滞剂作为基础治疗。尽管β受体阻滞剂对房颤复律成功率不高但在减慢房颤心室率发挥重要作用,将对这类心脏疾病房颤发生一级预防有很好的效果。β受体阻滞剂主要抗心律失常作用是抑制4相的舒张除极。有效抑制儿茶酚胺增加引起心律失常。β受体阻滞剂减少房室结传导速率,终结房室结折返导致室上性心动过速及降低房扑和房颤时心室率。2002年AHA(美国心脏协会)公布美国大约有750 000例患者接受冠状动脉旁路移植术或心脏瓣膜手术。65%的患者发生房颤,β受体阻滞剂是第一个被证实能预防术后发生房颤的药物[19]。365医学网 转载请注明
    β受体阻滞剂发明人,1988年诺贝尔医学奖获得者James Black骑士的最初构想:如果有一种分子能够抑制应激状态下的激素,如肾上腺素及去甲肾上腺素的作用,理论上,这种分子就能夠对缺血心肌有作用,即减少或消除心绞痛,降低心肌梗死的风险。β受体阻滞剂便是他这种构想的产物。从上世纪六十年代开始β受体阻滞剂一路走来,循证医学证据日新月盛。 2012美国心律协会(HRS,Heart Rhythm Society) 欧洲心律学会(EHRA,European Heart Rhythm Association) 欧洲心律协会(ECAS,European Cardiac Arrhythmia Society) 心房颤动导管和外科消融专家共识声明中,导管消融在房颤治疗中地位已提升,但总体还是作为二线治疗用于房颤患者[20]。母须置疑,导管消融治疗房颤优于抗心律失常药物治疗,但其远期疗效尚不十分理想。当前房颤指南和共识强调导管消融治疗房颤必须在有经验的医疗中心和医生中进行。从我国国情出发多数医院,包括不少三级医院尚无条件行导管消融治疗房颤条件下,合理使用β受体阻滞剂治疗房颤是有益的。笔者曾对比俩兄弟患者,均为糖尿病、高血圧合并持续房颤。弟弟行导管消融术后房颤复发,一直服用美托洛尔缓释片维持窦律;哥哥服用美托洛尔缓释片至靶剂量后自动转回窦律后继续药物维持。隨访超过40个月所使用美托洛尔缓释片剂量相同,均能维持窦律。尽管是个别案例,也部分反映出β受体阻滞剂在房颤中治疗地位,“时有出人意外者,仍须在人意中的效果。” 365医学网 转载请注明
参考文献 365医学网 转载请注明
⒈ 周自强,胡大一,陈捷,等.中国心房颤动现状的流行病学研究.中华内科杂志.2004,43:491-494 365医学网 转载请注明
⒉ The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the Europenan Society of Cardiology(ESC). ESC Guidelines for management of atrial fibrillation. Europenan Heart Jurnal,2010.31:2369-2429 365医学网 转载请注明
⒊ Garrey W. The nature of fibrillation contraction of the heart:its relation to tissue mass and from. Am J Physiol.1914,33:397-414 365医学网 转载请注明
⒋ Lewis T,Feil HS,Stroud WD. Observaations upon flutter and fibrillation.Ⅱ:The natureof auricular flutter Heart.1920,7:191-245 365医学网 转载请注明
⒌ Hoff HE,Geddes LA.Chlinergic factor in auricular fibrillation.J Appl Physiol ,1955,8:177-192 365医学网 转载请注明
⒍ Moe GK,Abildskov JA.Atrial fibrillation as a self-sustained arrhythmia independent of focal discharge. Am Heart J,1959,58:59-70 365医学网 转载请注明
⒎ Maisel WH,Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure:epidemiology,pathphysiology, and rationale for therapy . Am J Cardiol .1990;91(6A)2D-8D 365医学网 转载请注明
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作者简介
刘唐威
单位:广西医科大学第一附属医院
简介:  广西医科大学教授、博士生导师,享受国务院特贴专家。广西心血管病研究所所长,广西医科大学第一附属医
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