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减少心电生理室中的辐射暴露
作者:John Triedman[1] 
单位:哈佛大学医学院[1]  
文章号:W082410  
2012/10/24 10:51:32    
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我们心导管和电生理室使用X线透视来指导心血管的介入诊疗。这种连续的暴露在X线下进行心血管疾病介入手术已维持了很长的历史。X线透视是一种稳定和可靠的技术,广泛可用且容易维护,它还为诊断成像、导管定位和其他介入工具提供了很好的空间和时间的图象分辨。经过培训使很多心脏病专家非常熟练和有经验地掌握了这种直观技术。总之,X线透视使通过心脏和血管的导管可视化,为监测各种治疗提供了极好的手段。
    我们心导管和电生理室使用X线透视来指导心血管的介入诊疗。这种连续的暴露在X线下进行心血管疾病介入手术已维持了很长的历史。X线透视是一种稳定和可靠的技术,广泛可用且容易维护,它还为诊断成像、导管定位和其他介入工具提供了很好的空间和时间的图象分辨。经过培训使很多心脏病专家非常熟练和有经验地掌握了这种直观技术。总之,X线透视使通过心脏和血管的导管可视化,为监测各种治疗提供了极好的手段。 365医学网 转载请注明
    不幸的是,X线透透视需要的电离辐射会伤害人体细胞。辐射的细胞损伤分为确定性损伤和随机性损伤。确定性损伤如皮肤烧伤等需要达到一定的辐射阈值,这需要相对比较大的局部辐射剂量(5 – 10 Gy,甚至更高)。在现代心血管介入手术过程中,有时也可发生确定性损伤,尤其是在患者体型较大,通过单一的透视角度长时间成像时。随机性损伤,如细胞突变或癌症,是辐射损伤细胞核的结果。目前还不清楚多少辐射剂量是安全的,随机性损伤甚至可能会发生在接触了很少的辐射时。这种伤害的临床后果,表现为增加后期癌症的风险,这种风险已被证明存在于进行了CT扫描的儿童,而CT扫描的射线剂量低于很多心脏介入诊疗手术,如导管消融等。医疗辐射带来的随机性损伤已经使儿科放射学会、美国心脏病学院和其他专业群体规定合理的尽可能的低剂量使用透视作为一个原则。临床医师也应该一直努力地限制辐射接触。 365医学网 转载请注明
    婴儿和儿童比成年人对辐射的副作用更加敏感。有研究显示,小儿引发癌症的敏感性是成人的4倍[1],而且一岁的婴儿比青少年甚至有更高的患癌症的风险[2]。在先天性心脏病病人中,1岁以内时接触低剂量辐射可导致3倍增加的染色体畸变,甚至这种畸变可发生在第一次辐射接触后的几十年[3]。最近发表在《Lancet》上一项研究强调了儿童接触辐射的重要性[4]。这项研究发现在小儿中使用CT 扫描,增加了小儿病人患恶性肿瘤的风险。已经确定50到60 mGy的剂量会导致三倍白血病和脑癌的患病风险。 365医学网 转载请注明
    重要的是要明白,这些重要的医疗检查导致患癌症的实际人数仍然非常少。但在上述研究的患者中使用 CT 扫描的临床益处将很多时候超过了其带来的相关风险。同样,对于患有严重的心脏疾病而需要外科手术或者介入诊疗手术的儿童,使用透视指导下的有效治疗的益处往往会超过任何潜在的因接触辐射所造成的损伤。然而,该研究强调了限制儿童接触辐射的价值,这是无论什么时候我们都有可能做得到的。 365医学网 转载请注明
    实际上,与那些心脏介入诊疗所需要的辐射剂量相比较,在《Lancet》研究中提到的剂量是很小的。2009年,在Boston儿童医院因室上性心动过速做过消融的病人中,平均每个病人接触了大约400 mGy的辐射。由于这些小儿是非常健康的,而且几乎是无潜在致命性疾病的治疗,所以我们觉得减少辐射接触是重要的。因此,我们学习了如何使用各种非X线透视成像设备来减少那些在电生理室的病人的辐射剂量,这些设备包括心内超声心动图和电解剖图象系统。使用这些设备,电生理学家能建造心脏的三维图像,可以观察到导管位置以及每个病人的电传导路径图,而做这些时使用很少甚至没有使用X线透视。 365医学网 转载请注明
    Boston儿童医院以及全世界的其他医院都在认真学习这些新的技术[5,6]。在我们医院的一项研究发现,在消融过程中使用非X线透视设备能减少72%的辐射接触[5]。尽管这是一个非常大的减少,但因室上性心动过速做导管消融的小儿的平均辐射剂量仍然高于100 mGy,比《Lancet》上文章报道的剂量还要高,也高于我们的预期。因此,我们仍然要继续学习新的方法以进一步减少辐射接触,如结合了导管电磁导航和心内超声心动图的系统,使那些无X线透视时难于操作的消融步骤变得更加容易,例如房间隔穿刺。我们还记录,并按月跟踪电生理室中透视的总体使用情况,作为我们质量改进工作的一部分。随着技术的发展以及使用非X线透视操作越来越舒适,在过去三年中,我们已经减少了室上性心动过速消融的平均透视时间,从平均每个病人28分钟到每个病人少于4分钟。我们希望在未来,这些主动减少透视的愿望,将促使我们在手术过程中使用非常低的X线透视甚至无X线透视。 365医学网 转载请注明
    辐射减少只能随着卫生保健提供者的进一步教育和了解X线透视合理使用时才能发生。 小儿发生癌症的风险是低的,并往往容易看见介入手术的立刻益处,而不是X线透视的代价,而这种代价也许仅仅许多年后才能发生。因为许多心脏病是危及生命的疾病,所以这个权衡是有道理的。然而,当我们治疗更加良性的疾病如各种室上性心动过速时,我们应减少容忍这种治疗导致的潜在并发症的发生。必须权衡的是,电离辐射风险的减少不能以减少我们的治疗效果以及增加其他操作引起不良事件的风险为代价。初步综述我们中心和他人发表的几项研究表明,使用低X线透视技术消融的有效性与使用标准X线透视是一样好的,甚至比标准X线透视更好,但是目前还未开展关于比较低X线透视与标准X线透视的安全性和有效性的大型前瞻性的研究。另外,使用先进技术来减少X线透视使用显著增加了本来已经很昂贵的手术费用。这表明在未来研究成本效益比也是很重要的。 365医学网 转载请注明
    最近一项美国各儿科电生理室的调查发现,超过一半的电生理室现在正在使用减少辐射暴露的设备来作为标准消融手术的一部分。随着这个引人注目的和最近发生的转变,我们医疗界的目标应是使用零或者很低剂量的X线透视来安全地进行介入诊疗。尽管这还不是常规,但希望有一天无X线透视操作成为标准操作,这样才能实现减少染色体变异和小儿癌症发生率目标。 365医学网 转载请注明
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John Triedman
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