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叶平专访:慢性肾功能不全患者的血脂异常应合理应用他汀
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W082693  
2012/11/12 17:58:54    
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365医学网:叶教授,您好!感谢您在百忙之中,接受我们的采访。作为血脂领域的知名专家,请您谈谈慢性肾功能不全患者的血脂异常应如何治疗? 叶平教授:这个问题非常好。大家都知道,慢性肾病患者在我国的发病率呈逐年增高的趋势, 2011年调查发现我国的慢性肾脏病发病率达12%。而过去我们一直认为慢性肾脏病在我国发病率并不高,但实际上调查的结果还是相对较高的,这种慢性肾脏病的患者已作为心血管病的一个相对高危人群。 众所周知,流行病学的资料发现,慢性肾脏病的患者,心血管事件、心血管病风险和死亡风险都是随着其肾功能的恶化要逐渐增加。这主要是因为慢性肾脏病患者和心血管病有着相互的影响,有共同的危险因素,包括高血压、血脂异常、糖尿病以及肥胖,这些危险因素都对肾脏和心脏产生共同的影响。而且慢性肾脏病的患者它有特殊的代谢异常,包括脂代谢异常。
   365医学网:叶教授,您好!感谢您在百忙之中,接受我们的采访。作为血脂领域的知名专家,请您谈谈慢性肾功能不全患者的血脂异常应如何治疗?
    叶平教授:这个问题非常好。大家都知道,慢性肾病患者在我国的发病率呈逐年增高的趋势, 2011年调查发现我国的慢性肾脏病发病率达12%。而过去我们一直认为慢性肾脏病在我国发病率并不高,但实际上调查的结果还是相对较高的,这种慢性肾脏病的患者已作为心血管病的一个相对高危人群。 365医学网 转载请注明
   众所周知,流行病学的资料发现,慢性肾脏病的患者,心血管事件、心血管病风险和死亡风险都是随着其肾功能的恶化要逐渐增加。这主要是因为慢性肾脏病患者和心血管病有着相互的影响,有共同的危险因素,包括高血压、血脂异常、糖尿病以及肥胖,这些危险因素都对肾脏和心脏产生共同的影响。而且慢性肾脏病的患者它有特殊的代谢异常,包括脂代谢异常。这是由于在慢性肾脏病的情况下,体内脂代谢相关的代谢酶的异常,以及在胆固醇的转运过程中异常,就会出现甘油三酯水平增高以及高密度脂蛋白胆固醇水平的降低,这些都属于脂代谢的异常, 365医学网 转载请注明
    慢性肾脏病患者中,有的胆固醇水平的升高并不是非常明显,甚至有低胆固醇水平,即逆流性的现象,特别是在终末期肾病的患者,由于营养状态等因素,它的胆固醇水平和低密度脂蛋白胆固醇水平低,或者仅轻度增高。 365医学网 转载请注明
    由于这些患者的脂代谢异常的特点,对动脉粥样硬化性疾病产生不良的影响。同时慢性肾脏病患者的血管内皮功能和心血管病的患者同样产生损害的变化,包括在慢性肾脏病患者有蛋白尿的出现,以及微量白蛋白尿的出现,都是血管内皮功能受损的一个指标。另外,包括营养状态的异常,氧化应激的产生,以及炎症反应的产生,都是在慢性肾脏病患者中对于动脉粥样硬化影响重要的因素。对于这一类患者,虽然这些患者的胆固醇水平不是非常明显增高,或仅表现为甘油三酯水平的增高和高密度脂蛋白胆固醇水平的降低,但是对于这些患者的血脂异常干预会产生一个深远的影响,即对于心血管的事件——心血管死亡都会产生有益的影响。 365医学网 转载请注明
    以上结果来自于我们过去的一些大规模临床试验的结果,包括像HPS研究的亚组分析,TNT的亚组分析,都显示了在慢性肾脏病患者使用他汀类药物可以显著的减少心血管病的发病率和病死率,对于这些患者的生活质量和未来愈后都会产生影响。SHARP研究是慢性肾脏病的大规模临床试验,显示降低胆固醇水平带来临床终点事件的减少。 365医学网 转载请注明
    总体来说,慢性肾脏病作为心血管病的高危人群,发生心血管事件的风险和心血管死亡的风险是高的。对这些患者采用积极的血脂管理对于患者会产生一个良好的影响,因此对于这些患者采用他汀治疗有着很好的前景。但原则应是越早越好,不应等到终末期肾病时,才考虑开使用他汀类药物,而且在治疗过程中应该是个体化的治疗,选择合理的药物,合适的剂量使LDL胆固醇水平达标。如果LDL胆固醇水平不能达标,联合采用他汀类药物和胆固醇吸收抑制剂,我认为也是非常好的治疗选择。 365医学网 转载请注明
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   365医学网:既然他汀类药物在慢性肾脏病患者当中应用,目前研究来说还是比较中性或者稍微积极一些的。那么相对于来说它有没有一些绝对禁忌证,比如说慢性肾脏病患者它毕竟是存在一个肾功能受损的情况,或者是合并其他的系统性的疾病。在使用的时候我们要尤其注意哪些方面的问题呢? 365医学网 转载请注明
   叶平教授:慢性肾脏病患者的药物代谢是会发生相应改变的,这些患者联合用药也比较多。所以在他汀的选择上我认为需根据肾功能的状态来选择他汀,不同的他汀经肾脏的排泄是不一样的。一般来说,标准剂量的他汀总体来说是安全的,可以安全使用。但是,有些经过肾脏排泄比较多的他汀还是需要根据肾功能来调整剂量。如果为了LDL胆固醇达标使用大剂量的他汀,我还是希望根据他经肾脏排泄的情况、根据肾小球滤过率来选择合适的他汀和剂量,不要一味的增加他汀的剂量。 365医学网 转载请注明
    在药物的相互作用方面我也有一些体会,患者有肾功能不全时,如同时应用比较多种药物的情况下,药物相互作用会影响他汀的代谢情况,他汀的血浓度就会增加,相应的不良反应会增加,使横纹肌溶解症的风险增加,就是我们最担心的肌病:。所以慢性肾脏病的患者,特别是到了终末期肾病,用他汀一定要注意药物剂量的选择,并监测不良反应,特别是要注意肌酶的变化和肌酐水平的变化。如出现肌酐水平的明显增高和肌酶明显增高就一定要警惕横纹肌溶解症的问题。 365医学网 转载请注明
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作者简介
叶平
单位:中国人民解放军总医院(301医院)
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