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慢性肾功能衰竭患者心血管并发症及其危险因素研究
作者:江平[1] 
单位:河北省石家庄市第三医院[1]  
文章号:W082717  
2012/11/15 11:47:27    
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因慢性肾功能衰竭而行透析的患者易并发各种心血管病,包括:缺血性心脏病(心绞痛、心肌梗塞),心律失常,心功能衰竭及猝死。目前国内还缺乏针对慢性肾功能衰竭患者并发心脏病的大样本研究数据,本次的研究中心脏病的发病率为44.4%,其中,心衰的发病率为37.5%,心律失常的发病率为50%,缺血性心脏病的发病率为25%,年死亡率为12.5%,均远远高于国外的发病水平。这提示我国CRF患者的心血管病危险因素远未得到应有的控制。
1、慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者易并发心血管病 365医学网 转载请注明
    因慢性肾功能衰竭而行透析的患者易并发各种心血管病,包括:缺血性心脏病(心绞痛、心肌梗塞),心律失常,心功能衰竭及猝死。目前国内还缺乏针对慢性肾功能衰竭患者并发心脏病的大样本研究数据,本次的研究中心脏病的发病率为44.4%,其中,心衰的发病率为37.5%,心律失常的发病率为50%,缺血性心脏病的发病率为25%,年死亡率为12.5%,均远远高于国外的发病水平。这提示我国CRF患者的心血管病危险因素远未得到应有的控制。 365医学网 转载请注明
1.1缺血性心脏病:在美国对3万多长期透析病人作统计[1],每年有8%的患者在开始透析后因患心梗或心绞痛住院。随着透析年限的延长,缺血性心脏病的年发病率以3.6%递增。透析病人一旦出现急性心梗,死亡率很高,第一年的死亡率为59%。本研究中的缺血性心脏病的年发病率为9.5%,而死亡率为66.6%,均高于国外水平。 365医学网 转载请注明
1.2.心律失常:心律失常多见于血液透析患者,其原因为左心室肥厚、原发心血管病及透析过程中水和电解质的非生理性转运所致的心肌电生理异常。在血液透析或血液滤过过程中,早搏常见发生率为25%,特别易发生于治疗的最后2小时。79%的血液透析病人在HD第3-5个小时或透析后出现室性心律失常。血液透析比腹膜透析更经常地造成室上性、室性及交界性心律失常的发生[2-3]。本次研究中心律失常的发病率为19.04%,为年发病率最高的心脏病。 365医学网 转载请注明
1.3. 心脏功能衰竭:对终末期肾病患者研究发现:心功能衰竭是多见和致命的。本次研究中高血压性心肌病和急性心肌梗塞是主要原因,死亡率为33%。 365医学网 转载请注明
1. 4. 猝死:根据美国肾脏数据系统(United states Renal Date System USRDS)大约42%的透析患者死于原发的心血管疾病,22.4%与心跳骤停和心律失常有关[4]。冠状动脉疾病和肌病是猝死的常见危险因素。本次研究因为跟踪时间较短,并未出现猝死病例。 365医学网 转载请注明
2、并发心血管病的危险因素 365医学网 转载请注明
   肾透析患者并发CVD的病理基础为:动脉粥样硬化、动脉硬化及左室肥厚。CRF患者具备引起冠脉灌注不良及动脉粥样硬化的多种危险因素,也具有引起左室结构、功能异常及发生动脉硬化的多种危险因素。主要分为以下三个发面: 365医学网 转载请注明
2.1.慢性肾衰患者常合并存在糖尿病、高血压。本次研究中CRF组较正常对照组血糖、血压明显升高(P<0.05),国外资料表明因肾衰而开始透析的病人中42%合并有糖尿病,56%合并高血压,约49%合并有左室肥厚 [4]。这说明CRF在透析前就处于心脏病的危险阶段。 365医学网 转载请注明
2.2 .因尿毒症本身引起的:脂代谢紊乱,凝血功能障碍,贫血,低清蛋白血症,二价离子异常及炎症反应等,这些因素会至心肌营养及代谢障碍,导致心肌细胞死亡,心肌细胞死亡可引起左室扩张和代偿性肥厚,最后导致心功能衰竭。已有的国外资料表明贫血为是否并发心脏病的危险因素[5],本次研究中心脏病组贫血程度显著低于无心脏病组(P<0.05),与国外资料相符。 365医学网 转载请注明
3 . 肾透析的广泛开展使ESRD的生存率明显延长,但心血管死亡率明显增加,目前该机制虽然尚不能完全阐明,但越来越多的研究表明,包含CRP在内的众多具有生物活性的小分子物质的作用十分重要。 365医学网 转载请注明
3.1 .C反应蛋白(CRP)[6] 365医学网 转载请注明
    炎症组织中释放的细胞因子刺激肝脏合成包括C-反应蛋白(CRP)在内的急性期蛋白质。CRP不仅可促进单核-巨噬系统产生多种细胞因子及粘附分子,促进动脉粥样硬化及动脉硬化,还可直接并通过补体激活系统,作用于动脉粥样硬化的血管,使内皮受损,易损斑块形成,导致缺血性心脏病发作。 365医学网 转载请注明
3.2. 内皮素及一氧化氮(ET-1,NO)[7-8] 365医学网 转载请注明
    肾脏是内皮素(ET-1)及一氧化氮(NO)生成、代谢的场所,肾功能不全时ET-1显著升高,而NO显著减少,这一变化的确切机制尚不清楚,可能的原因是:炎症及各种细胞因子,生物活性物质,缺血缺氧,高钠、高糖、高脂血症,酸性代谢产物刺激,血液动力学改变等,导致二者的分泌和清除失衡,以致ET-1和NO的比例失调。二者对肾小球及肾小管的作用相反且复杂,也许是导致细胞增殖,肾小球内毛细血管高压的原因。ET-1及NO除作用于肾脏外,更主要是作用于全身的血管,在正常情况下,ET-1及NO之间相互作用,共同维持血管的张力,一旦这种平衡被打破将造成,血管收缩、血管腔变窄、外周阻力增加,导致高血压及动脉粥样硬化,促进闭塞性血管病的发生。 365医学网 转载请注明
3.3. 同型半胱氨酸(Hcy)[9] 365医学网 转载请注明
    Hcy是蛋氨酸去甲基化后行成的中间代谢产物,以往的众多研究表明高同型半胱氨酸是心血管病的独立危险因素。本研究显示CRF患者Hcy水平明显增加,心脏病组较非心脏病组显著升高(P<0.001),提示Hcy参与了透析患者心血管病的发生。Hcy升高的原因目前尚不清楚,可能是合成增加,代谢受抑制,故而引起水平升高。慢性肾衰竭患者血浆Hcy浓度升高是其发生动脉粥样硬化及左心室肥厚的独立危险因素。Hcy对血管损伤的机制在于对内皮细胞结构和功能的损伤。可能与以下几个方面有关:(1) 通过氧自由基介导损伤血管内皮,Hcy在有金属离子存在条件下,产生羟自由基、过氧化氢等氧自由基,其作用于细胞壁,破坏细胞的完整性,至细胞异常死亡。(2) NO绝对及相对不足, 在高同型半胱氨酸血症时,Hcy本身可降低内皮细胞释放NO,并通过释放的氧自由基加速NO的降解,致NO不足,使NO介导的内皮依赖性血管舒张功能明显受损,易发生血管收缩和血栓形成。 365医学网 转载请注明
(3) 致栓作用 HCY可通过抑制内皮细胞血栓调理蛋白的活性,使蛋白C不能活化, 并可使抗凝血酶3与内皮细胞表面的硫酸肝素结合减少,使内皮细胞抗凝活性下降。 365医学网 转载请注明
(4)基因水平的损伤 Hcy可使平滑肌细胞内fos癌基因与cyclin mRNA表达增加,诱导静止细胞进入分裂期,促进平滑肌细胞的增殖。 365医学网 转载请注明
3. 4. 肌钙蛋白T (cTnT)[10]:cTnT是一种心肌特异的结构蛋白,伴随心肌细胞的损伤而由细胞释放入血,故可用来检测心肌损伤。 365医学网 转载请注明
    cTnT的价值主要在于两个方面:诊断急性心肌梗塞;确认微小心肌损伤的存在。cTnT在诊断AMI方面优于CK、CK-MB的结果。Hartman报道,在AMI后,cTnT升高幅度是CK-MB升高幅度的5倍,诊断AMI的绝对敏感窗(以症状发作后时间计)在cTnT也远较CK和CK-MB宽,cTnT为10.5-140小时,CK和CK-MB为9-31小时。近年应用cTnT对不稳定病人监测可以发现一些轻度和小范围心肌可逆性损伤,这对急性冠状动脉综合征危险度分层具有十分重要的意义。目前国外学者将cTnT应用于CRF患者发现其对心血管并发症具有相当高的预测价值。 365医学网 转载请注明
本次研究发现,不仅于心脏病组与非心脏病组相比较中cTnT显著升高(P<0.001), 在各危险因素相比较的回归分析中cTnT的危险系数也是最高,表明cTnT对透析患者心血管病的诊断非常敏感,并可能与恶性心脏事件密切相关,其重要意义还应在进一步的研究中加以探讨。
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