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PCI在稳定性心绞痛治疗中的地位
作者:冯燕光[1] 
单位:河北省石家庄市第一医院[1]  
文章号:W082725  
2012/11/16 9:03:01    
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PCI可以有效降低急性冠脉综合征的死亡率,对改善患者的预后和提高生活质量有着非常重要的意义,这已经有循证医学的充分证据。但是,对于稳定性心绞痛介入治疗是否获益,目前证据还不充分。一些人认为,介入治疗对于稳定性心绞痛无益甚至有害。一些研究对介入治疗用于稳定性心绞痛也提出质疑。
    PCI可以有效降低急性冠脉综合征的死亡率,对改善患者的预后和提高生活质量有着非常重要的意义,这已经有循证医学的充分证据。但是,对于稳定性心绞痛介入治疗是否获益,目前证据还不充分。一些人认为,介入治疗对于稳定性心绞痛无益甚至有害。一些研究对介入治疗用于稳定性心绞痛也提出质疑。 365医学网 转载请注明
    COURAGE研究结果表明,稳定性心绞痛患者接受PCI并不能改善预后,该结果使介入治疗用于稳定性心绞痛成为临床医师和介入医师深入探讨的话题。美国学者Hannan等对APARCS临床数据库进行研究,纳入2003-2008年9586例纽约地区稳定型心绞痛患者,经冠脉造影证实近端冠状动脉或主要分支至少狭窄70%,排除严重左主干病变和心绞痛分级Ⅳ级、恶性心律失常等患者,其中89%接受了PCI联合常规药物治疗。结果显示,PCI能够改善稳定型心绞痛的预后。提高通过对接受PCI联合常规药物治疗或单纯接受常规药物治疗的患者进行分析,依据20个影响因素进行倾向性评分,共选择933对患者进行随访,终点事件为4年的死亡、心肌梗死和再次血运重建。结果显示,PCI联合常规药物治疗患者4年终点事件的发生率明显降低。研究证实,在2003-2008年期间,纽约的大多数稳定型心绞痛患者接受了PCI,其远期死亡、心肌梗死和死亡或心肌梗死的风险显著低于单纯接受常规药物治疗的患者。该研究得出与COURAGE研究相反的结论,不同点在于COURAGE研究是严格的临床试验,随机选择入组,采用优化的药物治疗,阿司匹林、他汀类药物应用率很高,PCI主要应用裸金属支架;而该研究是临床随访观察及流行病学研究,入选患者更加高危,采用普通的常规药物治疗,未严格优化治疗,PCI比率高达90%,且主要应用药物洗脱支架,更接近现实情况。因此,COURAGE研究终点事件发生率低于本研究,可能是由于研究设计、病例选择以及应用的支架不同而影响了研究结果。 365医学网 转载请注明
    COURAGE研究至今已经10余年,在这期间介入心脏病学有了巨大的进展和变化。介入诊断和治疗的手段和器械、辅助药物治疗的种类和方案都发生了深刻的变化。新的冠状动脉影像学和功能学方法的使用,使临床医生更加准确的找出真正需要干预的病变的,准确判断干预效果;能够避免和减少干预那些不必要干预的病变,减少手术并发症,提高介入治疗的效益;新的药物洗脱支架降低了再狭窄的风险和支架血栓的发生率,与金属裸支架相比,明显改善了患者的预后;新型抗血小板药物的应用及优化的个体化治疗方案降低了药物支架术后血栓发生率。在这介入心脏病学发生了巨大进步的情况下,COURAGE研究的结果是否适合指导目前对稳定型心绞痛的治疗还有待新的循证医学证据。 365医学网 转载请注明
    2012年ESC公布的FAME2试验结果成为新的亮点。FAME2试验为多中心、随机对照研究,评价血流贮备分数(FFR)指导的PCI和单纯优化药物治疗稳定型心绞痛的远期效果。该试验纳入至少有一处病变且FFR≤0.80、适于置入药物洗脱支架的稳定型心绞痛患者,并随机分为单纯优化药物治疗组(OMT)和随机试验组(PCI+0MT),而FFR>0.80的患者则纳入注册研究。最终共入选来自欧洲和美国28家医疗中心的1220例患者。主要终点为全因死亡、心肌梗死和紧急血运重建。结果显示,PCI+OMT组复合终点事件发生率显著低于0MT组,注册组复合事件发生率显著低于0MT组,而PCI+OMT组与注册组相比无显著差异。PCI+OMT组、OMT组和注册组的全因死亡率和心肌梗死发生率无显著差异;而OMT组紧急血运重建率显著高于PCI+OMT组和注册组,PCI+OMT组和注册组之间紧急血运重建率无显著差异。研究表明,对稳定型心绞痛患者,当心肌缺血明显(FFR≤0.80)时,PCI远期效果显著优于单纯药物治疗;而心肌缺血不显著(FFR>0.80)时,单纯药物治疗即可获得良好效果。该研究结果进一步确立了FFR的价值,否定了过去认为PCI不能改善稳定型心绞痛患者预后的结论,必将对稳定型心绞痛患者的治疗策略选择及预后改善产生积极的作用。 365医学网 转载请注明
    总之,对于稳定型心绞痛的介入治疗,无论是欧美指南还是我国的指南,均指出介入治疗可以缓解心绞痛症状,但是是否改善远期效果还不确定。因此,在当前临床实践中治疗稳定型心绞痛时应全面考虑患者是否可以临床获益,注重应用新的冠脉影像和功能学方法,准确采取介入治疗的策略。 365医学网 转载请注明
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