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2012 ACCF/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死指南解读
作者:徐亚伟[1] 李宪凯[1] 
单位:上海市第十人民医院(同济大学附属第十人民医院)[1]  
文章号:W082731  
2012/11/18 10:17:23    
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      2012年ACCF/AHA 不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死治疗指南,是基于近期的临床试验,尤其是TRITON-TIMI38和PLATO试验结果的公布,对于普拉格雷和替格瑞洛的使用有了新的临床证据,且美国FDA批准了P2Y12受体拮抗剂普拉格雷和替格瑞洛在不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死患者中的使用。现将新指南做进一步解读(下划线标注为新指南与2011年指南的不同之处)。
    2012年ACCF/AHA 不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死治疗指南,是基于近期的临床试验,尤其是TRITON-TIMI38和PLATO试验结果的公布,对于普拉格雷和替格瑞洛的使用有了新的临床证据,且美国FDA批准了P2Y12受体拮抗剂普拉格雷和替格瑞洛在不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死患者中的使用。现将新指南做进一步解读(下划线标注为新指南与2011年指南的不同之处)。 365医学网 转载请注明
                       指 南 内 容 365医学网 转载请注明
    新指南主要包括以下几个方面:抗血小板治疗;联合抗血小板和抗凝治疗;介入治疗和保守治疗;恢复期和长期抗血小板治疗;华法林治疗的建议;糖尿病患者的治疗指南;慢性肾脏病患者治疗。 365医学网 转载请注明
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                       抗血小板治疗 365医学网 转载请注明
                            I类推荐 365医学网 转载请注明
1.入院后尽快给予阿司匹林治疗,只要能耐受则需要长期口服(证据级别:A) 365医学网 转载请注明
2.在胃肠道不能耐受阿司匹林的患者中,使用负荷量+维持量的:氯吡格雷(证据级别:B),或普拉格雷(PCI患者中,证据级别:C),或替格瑞洛(证据级别:C) 365医学网 转载请注明
3.中高危UA/NSTEMI患者拟行PCI治疗时,应该使用双重抗血小板治疗(证据级别:A),症状出现时就应该口服阿司匹林(证据级别:A),第二种抗血小板药物的选择如下 365医学网 转载请注明
  PCI前: 365医学网 转载请注明
    氯吡格雷(证据级别B) 365医学网 转载请注明
    替格瑞洛(证据级别B) 365医学网 转载请注明
    GPIIb/IIIa拮抗剂(证据级别A)埃替非巴肽和替罗非班是最常用的药物(证据级别B) 365医学网 转载请注明
  PCI时: 365医学网 转载请注明
    如果术前未使用,则氯吡格雷(证据级别A)或 365医学网 转载请注明
    普拉格雷(证据级别B) 365医学网 转载请注明
    替格瑞洛(证据级别B) 365医学网 转载请注明
GPIIb/IIIa拮抗剂(证据级别A) 365医学网 转载请注明
4.保守治疗的UA/NSTEMI患者,入院后应该尽可能早使用(负荷量+维持量)氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林并维持12个月(证据级别B) 365医学网 转载请注明
5.保守治疗患者,如出现症状恶化、心衰、严重心律失常,则应该行诊断性造影(证据级别A),造影前应该静脉使用GPIIb/IIIa拮抗剂(证据级别B)或口服负荷量+维持量氯吡格雷(证据级别B),或替格瑞洛(证据级别B) 365医学网 转载请注明
6.计划行PCI时,负荷量P2Y12拮抗剂在以下情况下应该推荐使用: 365医学网 转载请注明
    a.术前尽早使用氯吡格雷600mg者(证据级别B) 365医学网 转载请注明
    b.造影结果提示需要PCI时,立即给予普拉格雷60mg,最晚PCI术后1小时内口服(证据级别B) 365医学网 转载请注明
    c.PCI前和PCI时给予替格瑞洛180mg(证据级别B) 365医学网 转载请注明
7.P2Y12受体拮抗剂的使用时间 365医学网 转载请注明
   a.PCI患者,氯吡格雷75mg/天,或普拉格雷10mg/天,或者替格瑞洛90mg bid至少维持12个月 365医学网 转载请注明
   b.如果出血并发症风险高于P2Y12受体拮抗剂的获益,应该考虑尽早停药(证据级别C) 365医学网 转载请注明
                           IIa类推荐 365医学网 转载请注明
1.保守治疗患者,已经使用阿司匹林,P2Y12受体拮抗剂(氯吡格雷或替格瑞洛)和抗凝治疗后,仍有缺血事件者,诊断性冠脉造影前考虑加用GPIIb/IIIa拮抗剂(证据级别C) 365医学网 转载请注明
2. 保守治疗患者,若计划行造影或PCI治疗时,如果使用比伐卢定抗凝和术前至少6小时使用300mg了氯吡格雷,可考虑停用GPIIb/IIIa拮抗剂(证据级别B) 365医学网 转载请注明
                           IIb类推荐 365医学网 转载请注明
1.保守治疗患者,埃替非巴肽或替罗非班抗凝加用常规抗血小板治疗(证据级别B) 365医学网 转载请注明
2.如果考虑到出血风险小,且不准备行CABG,在缺血症状出现且计划行PCI的UA/STEMI患者立即普拉格雷60mg(证据级别C) 365医学网 转载请注明
3.在使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂(氯吡格雷或替格瑞洛)的高危患者中,若肌钙蛋白升高,合并糖尿病,ST段明显压低,出血风险低,且考虑行介入治疗,建议使用GPIIb/IIIa拮抗剂(证据级别B) 365医学网 转载请注明
4.计划实施PCI者,若出血风险低,建议600mg 负荷量氯吡格雷,150mg 维持6天,然后75mg维持(证据级别B) 365医学网 转载请注明
                           III类推荐 365医学网 转载请注明
1.计划不行PCI者,使用阿昔单抗(证据级别A) 365医学网 转载请注明
2.缺血事件低危组(TIMI风险评估<2分)或高危出血组,若已经使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂,上游使用GPIIb/IIIa拮抗剂 (证据级别B) 365医学网 转载请注明
3.既往有脑卒中或TIA者,计划实施PCI,使用普拉格雷存在潜在风险(证据级别B) 365医学网 转载请注明
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                     联合抗血小板和抗凝治疗 365医学网 转载请注明
                            I类推荐 365医学网 转载请注明
1.保守治疗者,如果无缺血事件、心衰、严重心律失常发生且需要行诊断性造影,建议行负荷试验评估心功能(证据级别B) 365医学网 转载请注明
    a.如果负荷试验提示为非低危组,建议行诊断性造影(证据级别A) 365医学网 转载请注明
     b.如果负荷试验提示为低危组,出院时应该遵循如下建议: 365医学网 转载请注明
    (1)继续口服阿司匹林(证据级别A) 365医学网 转载请注明
    (2)继续口服氯吡格雷或替格瑞洛12个月(证据级别B) 365医学网 转载请注明
    (3)如果已经使用GPIIb/IIIa拮抗剂,停用(证据级别A) 365医学网 转载请注明
    (4)持续使用UFH(普通肝素)48小时(证据级别A),或依诺肝素(证据级别A)或磺达肝葵钠(证据级别B)8天,然后停用抗凝药物 365医学网 转载请注明
2.若造影术,拟行CABG 365医学网 转载请注明
    a.停用阿司匹林(证据级别A) 365医学网 转载请注明
    b.关于P2Y12(见下) 365医学网 转载请注明
    c.CABG前4小时停用GPIIb/IIIa拮抗剂 (证据级别B) 365医学网 转载请注明
    d.抗凝药: 365医学网 转载请注明
(1)持续使用UFH(证据级别B) 365医学网 转载请注明
(2)CABG前12-24小时停用依诺肝素(证据级别B) 365医学网 转载请注明
(3)CABG前12-24小时停用磺达肝葵钠(证据级别B) 365医学网 转载请注明
(4)CABG前3小时停用比伐卢定(证据级别B) 365医学网 转载请注明
3.如果口服P2Y12拮抗剂,CABG需要推迟,使其抗血小板作用消失(证据级别B),至少停用氯吡格雷或替格瑞洛5天(证据级别B),普拉格雷7天(证据级别C),除非需要血运重建,或经获益大于潜在出血风险(证据级别C)。 365医学网 转载请注明
4.若造影后,需要行PCI 365医学网 转载请注明
a.继续口服阿司匹林(证据级别A) 365医学网 转载请注明
b.造影前未口服P2Y12,则给予负荷量(证据级别A) 365医学网 转载请注明
c.如无并发症,PCI术后停用抗凝药(证据级别B) 365医学网 转载请注明
5.造影后,未发现明显狭窄,而后选择药物治疗者,慎重给予抗血小板和抗凝药物(证据级别C),若造影提示动脉硬化存在,如管腔不规则、或IVUS提示病变,尽管血流不受影响,需要长期口服阿司匹林, (证据级别C) 365医学网 转载请注明
6.若造影提示病变,选择药物治疗,遵循以下建议 365医学网 转载请注明
    a.继续口服阿司匹林(证据级别A) 365医学网 转载请注明
   b.若造影前未给予,则给予负荷量氯吡格雷或替格瑞洛(证据级别B) 365医学网 转载请注明
    c.停用GPIIb/IIIa拮抗剂 (证据级别B) 365医学网 转载请注明
    d.使用抗凝药,如果造影前已经使用,则 365医学网 转载请注明
    (1)继续静脉UFH 至少48小时(证据级别A) 365医学网 转载请注明
    (2)住院期间继续使用依诺肝素,8天(证据级别A) 365医学网 转载请注明
    (3)住院期间继续使用磺达肝葵钠,8天(证据级别B) 365医学网 转载请注明
(4)根据医生的经验,停用比伐卢定或小剂量使用比伐卢定0.25mg/kg/h维持72h(证据级别B) 365医学网 转载请注明
7.不计划实施造影检查或负荷试验的药物保守治疗者 365医学网 转载请注明
a.继续阿司匹林治疗(证据级别A) 365医学网 转载请注明
b.继续氯吡格雷或替格瑞洛治疗12个月(证据级别B) 365医学网 转载请注明
c.如已经使用,则停用GPIIb/IIIa拮抗剂(证据级别A) 365医学网 转载请注明
d.住院期间持续使用UFH48小时(证据级别A),使用依诺肝素或磺达肝葵钠(证据级别A)达8天,然后停用抗凝治疗 365医学网 转载请注明
8.选择保守治疗者,如不需要行造影检查,建议LVEF评估(证据级别B) 365医学网 转载请注明
                             IIa类推荐 365医学网 转载请注明
1.造影后,计划实施PCI,如果造影前未给予GPIIb/IIIa拮抗剂,则静脉使用GPIIb/IIIa拮抗剂,尤其是在肌钙蛋白升高的患者(证据级别A) 365医学网 转载请注明
2.造影后,计划实施PCI,如有已经使用比伐卢定和6小时前给予300mg以上氯吡格雷,则考虑停用GPIIb/IIIa拮抗剂(证据级别B) 365医学网 转载请注明
3.LVEF<40%,建议诊断性造影(证据级别B) 365医学网 转载请注明
4.LVEF>40%,建议负荷试验(证据级别B) 365医学网 转载请注明
                               IIb类推荐 365医学网 转载请注明
1.使用P2Y12治疗者,建议检测血小板功能,此时血小板功能可能改变抗血小板治疗策略(证据级别B) 365医学网 转载请注明
2.使用P2Y12治疗者,建议检测CYP2C19基因,查找等位基因功能缺失,此时可能改变抗血小板治疗策略(证据级别C) 365医学网 转载请注明
3.非ST段抬高,或假定的新发左束支传导阻滞者,溶栓治疗为反指征(证据级别A) 365医学网 转载请注明
                介入治疗 vs 保守治疗(同既往指南相同) 365医学网 转载请注明
                                I类推荐 365医学网 转载请注明
1.难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定患者,尽快行介入治疗(证据级别B) 365医学网 转载请注明
2.原本稳定的患者,出现临床事件,建议尽早行介入治疗(证据级别A) 365医学网 转载请注明
                                IIa类推荐 365医学网 转载请注明
    相对稳定的高危患者,建议入院后12-24小时内尽早行介入治疗(证据级别B) 365医学网 转载请注明
                                 IIb类推荐 365医学网 转载请注明
    原本稳定的患者出现临床事件,如肌钙蛋白升高,仍选择保守治疗(证据级别B),保守治疗应该由经验 丰富的医师或患者的意愿来决定(证据级别C) 365医学网 转载请注明
                                 III 类推荐 365医学网 转载请注明
 1.在合并肝衰竭、呼吸衰竭、肿瘤患者中,不建议早期行介入治疗,血运重建的风险高于获益(证据级别C) 365医学网 转载请注明
2.急性胸痛且ACS可能性极低的患者行早期介入治疗(证据级别C) 365医学网 转载请注明
3.无论造影结果如何,患者无意行血运重建,该类患者不建议早期行介入治疗(证据级别C) 365医学网 转载请注明
                           恢复期和长期抗血小板治疗 365医学网 转载请注明
                              I类推荐
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1.药物保守治疗者,建议长期口服阿司匹林(证据级别A),或氯吡格雷75mg qd或替格瑞洛90mg bid至少12 个月(证据级别B) 365医学网 转载请注明
2.行PCI治疗者(BMS或DES),长期口服阿司匹林(证据级别A),P2Y12拮抗剂的时间和维持剂量如下: 365医学网 转载请注明
a. DES者,氯吡格雷75mg qd或普拉格雷10mg qd或替格瑞洛90mg bid至少维持12个月,BMS者,达到12个月 (证据级别B) 365医学网 转载请注明
b.若出血风险大于获益,建议尽早停用P2Y12拮抗剂(证据级别C) 365医学网 转载请注明
3.若阿司匹林存在禁忌症或胃肠道不适而无法口服阿司匹林者,建议使用氯吡格雷75mg qd (证据级别B),替格瑞洛10mg qd(PCI术后者)(证据级别C),或替格瑞洛90mg bid (证据级别C) 365医学网 转载请注明
                                  IIa类推荐 365医学网 转载请注明
PCI术后,建议口服81mg 的阿司匹林,不建议更高剂量的阿司匹林(证据级别B) 365医学网 转载请注明
                                  IIb类推荐 365医学网 转载请注明
1.如需要联合抗凝治疗,使用华法林后,INR维持在2-3之间(证据级别B) 365医学网 转载请注明
2.DES术后,12个月以后考虑继续服用P2Y12拮抗剂(证据级别C) 365医学网 转载请注明
                                  III 类推荐 365医学网 转载请注明
不建议使用双嘧达莫抗血小板,因为无显示获益的证据(证据级别B) 365医学网 转载请注明
                               华法林治疗的建议 365医学网 转载请注明
                                    I类推荐 365医学网 转载请注明
   联合华法林和阿司匹林和/或P2Y12拮抗剂(代替2011版的噻吩吡啶类)增加出血风险,患者和医生应该共同关注出血倾向,尤其是胃肠道出血,并评估出血风险,寻找出血的证据(证据级别A) 365医学网 转载请注明
                                     II b类推荐 365医学网 转载请注明
1.不需要或不能耐受P2Y12拮抗剂的那些冠心病高危、且低出血风险的患者,单独使用华法林(INR 2.5-3.5),或者华法林联合低剂量81mg阿司匹林(INR2.0-2.5)(证据级别B) 365医学网 转载请注明
2.使用阿司匹林和P2Y12拮抗剂者,口服抗凝药后,INR应该维持在较低水平(INR2.0-2.5)(证据级别C)【2012指南新推荐】 365医学网 转载请注明
                                 糖尿病患者的治疗指南 365医学网 转载请注明
                                      I类推荐 365医学网 转载请注明
1.糖尿病患者合并UA/NSTEMI的医学评估,负荷试验或冠脉造影或血运重建的选择,同非糖尿病患者相同(证据级别A) 365医学网 转载请注明
                                        IIa类推荐 365医学网 转载请注明
1.在糖尿病患者中,若合并多支病变,选择内乳动脉的CABG优于PCI治疗(证据级别B) 365医学网 转载请注明
2.单支病变或反复有缺血症状的糖尿病患者,建议行PCI治疗(证据级别B) 365医学网 转载请注明
3.住院期间,建议使用胰岛素为基础的降糖方案,控制血糖<180mg/dl,同时避免发生低血糖(证据级别B) 365医学网 转载请注明
                               慢性肾脏病患者治疗指南 365医学网 转载请注明
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1.评估患者的肌酐清除率,根据药代动力学调整经肾脏清除药物的剂量(证据级别B) 365医学网 转载请注明
2.心导管检查的患者,应该给予足够的水化以清除对比剂的影响(证据级别B) 365医学网 转载请注明
3.根据肌酐清除率能估算对比剂的总量,从而降低对比剂肾病的发生(证据级别B) 365医学网 转载请注明
                                         IIa类推荐 365医学网 转载请注明
1.轻中度肾功能不全患者(CKD2/3期)可采用介入性检查(证据级别B),DKD4/5期患者的介入性检查,没有足够证据资料显示其获益/风险情况 365医学网 转载请注明
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                                     新指南的十大亮点 365医学网 转载请注明
UA/NSTEMI患者就诊时尽快应用阿司匹林,只要能耐受则要长期应用(I,A) 365医学网 转载请注明
两种新型的P2Y12拮抗剂(普拉格雷和替格瑞洛),可以作为氯吡格雷的替代药物(I,B) 365医学网 转载请注明
P2Y12拮抗剂应该作为第二种抗血小板药物来联合阿司匹林治疗,应该持续12个月。若患者接受了DES,P2Y12拮抗剂至少应用12个月,如果需要,12个月后可继续应用P2Y12拮抗剂(I,B) 365医学网 转载请注明
应在计划实施PCI的UA/NSTEMI患者中使用普拉格雷【在完成造影前,不应该对所有UA/NSTEMI患者常规使用普拉格雷;对没有接受PCI 的UA/NSTEMI患者也不应该常规使用普拉格雷】(I,B) 365医学网 转载请注明
无论采用药物保守治疗还是血运重建,替格瑞洛获批在UA/NSTEMI患者中使用(I,B) 365医学网 转载请注明
既往有TIA或脑卒中、或年龄>75岁、或体重<60kg的UA/NSTEMI患者,不应该使用普拉格雷(I,B) 365医学网 转载请注明
支架术后,建议口服81mg 阿司匹林,而不是更高的维持剂(IIa,B) 365医学网 转载请注明
如果可能,CABG前停用氯吡格雷和替格瑞洛至少5天(I,B),停用普拉格雷至少7天(I,C) 365医学网 转载请注明
联合阿司匹林和P2Y12拮抗剂使用华法林增加出血风险,应该特别注意患者的胃肠道出血风险,三联治疗时建议INR维持在2.0-2.5(IIb,C) 365医学网 转载请注明
住院期间,建议使用胰岛素为基础的治疗方案,将UA/NSTEMI患者的血糖控制在180mg/dl以下,同时避免低血糖发生(IIa,B)
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作者简介
徐亚伟
单位:上海市第十人民医院(同济大学附属第十人民医院)
简介:  医学博士,二级教授,主任医师,博士研究生导师,国务院政府特殊津贴专家,上海市劳动模范,上海市首届
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