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室性早搏的风险评估和处理
作者:石蓓[1] 
单位:遵义医科大学附属医院[1]  
文章号:W082739  
2012/11/19 15:44:34    
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室性早搏(简称室早)是临床上常见的心律失常,其发生人群广泛,临床症状差异颇大,患者的临床预后各不相同,正确的临床处理有赖于对室性早搏的危险性评估。以下简要简绍几种室性早搏的风险评估。
   室性早搏(简称室早)是临床上常见的心律失常,其发生人群广泛,临床症状差异颇大,患者的临床预后各不相同,正确的临床处理有赖于对室性早搏的危险性评估。以下简要简绍几种室性早搏的风险评估。 365医学网 转载请注明
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1  Lown氏分级
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   1971年由Lown提出,该分级法是针对心肌梗死,患者伴发室早的危险评估。 Ⅲ级以下:轻度室早 ;≥Ⅲ级:室早危险度高,有着较高的猝死预警意义,并应进行适当的干预性治疗。365医学网 转载请注明

等级

定义

0 

无室早

室早<30/h 

室早≥30/h 

多形性室早

Ⅳa 

成对、连发的室早

Ⅳb 

≥3个连发的室早(短阵室速

R on T室早

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  Lown氏分级简明扼要,为临床医生认识和防治室早提供了重要的理论指导 ,但随着临床研究的深入,亦认识到Lown氏分级的局限,首先Lown 氏分级未结合临床情况判断预后, 而有无器质性心脏病对室早患者的预后是至关重要的;2.考虑基础电生理机制,而折返激动, 后除极与异位自律性增强所致室早的预后也不尽相同;3.过分夸大了R on T 室早的危险性;所以,不应把Lown 氏分级推广至AMI以外的情况, 特别是无器质性心脏病个体。 365医学网 转载请注明
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2  Schamaroth室早的分类
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    根据室早的QRS-ST-T形态,Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点,其也适用于动态心电图。365医学网 转载请注明
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心电图表现

功能性

病理性

QRS波群

  振幅

≥20mm 

<10mm 

  时限

<0.14s 

>0.14s 

  切迹

少见

多见

ST

  等电位线

存在

T

非对称性

呈高尖

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3  室早指数 365医学网 转载请注明
   室性早搏指数(PI)是指室性早搏的联律间期与前次心律QT间期的比值 ,其计算公式如下:室性早搏指数(PI)=RR´(联律间期)/QT间期 ,室性早搏指数与室速和室颤的发生密切相关 ,当PI<0.85:容易引发室速或室颤, 而PI>0.85:相对安全。而同一患者同次或不 同次心电图记录中,室性早搏指数可能不同 ,可从室性早搏的联律间期判断室性早搏的风险,室早的联律间期400ms,室早指数0.95;室早的联律间期350ms,室早指数0.83,该次室早诱发了室颤。 365医学网 转载请注明
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4  心室的易颤指数 365医学网 转载请注明
  有学者根据室早的联律间期计算心室的易颤指数 ,该指数=RR´×QT/RR,易颤指数>1.4的室早易引发室颤 易颤指数为1.1-1.4的室早易引发室速 。 365医学网 转载请注明
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5  R on T 室早 365医学网 转载请注明
   R on T室早是最具潜在危险的室早 ,T波的峰顶是心室两种不应期的分界线,前为有效不应期,其后为相对不应期,在相对不应期,心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100%;T波峰顶前20~30ms为心室易颤期,落入此期的室早如同导火索,可引发室颤 。但R on T室早发生率很低, AMI前24h,R on T室早仅占2%;ACS发生10min内,R on T室早发生率为8%,仅有4%的室速或室颤是R on T室早所引发 ;不是所有R on T室早都能引发室速和室颤,R on T室早是否引发室速、室颤与多种因素有关:1)心脏基础状态;2)交感神经的活性;3)室颤发生的阈值等。 365医学网 转载请注明
  室早是否需要治疗,主要取决于其临床意义,在评价室早的临床意义时, 应结合患者的临床情况, 包括有无器质性心脏病、心功能状况、存在心肌缺血与否进行综合分析, 而不应仅孤立地考虑室早的频发程度与类型。以下简要介绍几种不同类型室早的处理原则。 365医学网 转载请注明
1.无器质性心脏病伴室性早搏 365医学网 转载请注明
   一般预后较好,让患者明确早搏的良性本质,首先使打消其各种顾虑,进行心理治疗。发作时如无明显症状,可不治疗。有症状者,可予心里疏导,消除诱因,必要时给予β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以缓解症状,从预后角度讲不推荐抗心律失常药物治疗。对于频发伴明显症状而无法耐受者的室早,特别是起源于流出道的室早,药物治疗无效时可考虑导管消融,成功率较高。 365医学网 转载请注明
2.冠心病伴室性早搏 365医学网 转载请注明
   冠心病室早包括急性心肌缺血和陈旧性心肌梗死室早,特别是前者有一定的风险。急性心肌缺血所致的频发室早可能触发血流不稳定的恶心心律失常,应严密观察和处理。而陈旧性心肌梗死的室早患者如无症状,一般无特殊治疗。 365医学网 转载请注明
    ①急性心肌缺血时的室早 应积极处理心肌缺血和电解质紊乱,酌情使用β-受体阻滞剂降低交感兴奋性,减少触发恶性心律失常的发生率。 365医学网 转载请注明
    ②陈旧性心肌梗死室早 除了β-受体阻滞剂,不推荐对无症状的室早给予抗心律失常治疗。但心梗后频发和连发室早伴EF值明显下降者心脏性猝死风险增加,应积极干预,改善远期预后。 365医学网 转载请注明
  药物治疗:包括抗心律失常和抗心律失常上游药物。前者主要为β-受体阻滞剂和胺碘酮;后者为无直接心电生理效应,但可改善心脏重构、预防或减少室性心律失常发生的上游药物,如ACEI、ARB、调脂药、螺内酯等。 365医学网 转载请注明
  导管消融:使用于有明显症状的频发、药物治疗无效或不愿长期接受服药的患者。 365医学网 转载请注明
    血运重建和室壁瘤切除:对室性早搏治疗有一定效果。 365医学网 转载请注明
    植入型心律转复除颤仪(ICD)缺血性心脏病室早不是ICD适应症,除非室早诱发室性心动过速和心室颤动。 365医学网 转载请注明
3.心功能不全伴室性早搏 365医学网 转载请注明
   研究证实,频发室早可增加心脏性猝死率,因此应重视心衰病人室早的治疗。 365医学网 转载请注明
    ①积极寻找诱因并纠正导致室早的潜在因素,如改善缺氧、纠正电解质紊乱、血运重建等。 365医学网 转载请注明
  ②药物治疗 365医学网 转载请注明
  最佳药物治疗:包括ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、螺内酯及利尿治疗等。 365医学网 转载请注明
  抗心律失常药物治疗:室早不引起明显症状的心衰患者也可给与β-受体阻滞剂治疗。对于频发的室早尤其是合并室性心动过速或心室颤动,应给予胺碘酮或联合β-受体阻滞剂治疗,但禁用IC类药物。 365医学网 转载请注明
  ③导管消融 365医学网 转载请注明
  对于频发药物治疗无效的单行性室早,在心功能可以的情况下,少数患者可尝试导管消融。 365医学网 转载请注明
  ④ICD 365医学网 转载请注明
  对于室早合并室颤或血流动力学不稳定室速患者,如果预期生存时间在1年以上,应植入ICD进行SCD二级预防。如果心衰合并室早患者,其LVEF>35%,则不应植入ICD进行SCD一级预防,除非LVEF>35%。 365医学网 转载请注明
4.儿童伴室性早搏 365医学网 转载请注明
   研究显示:心脏结构正常的儿童患者较少发生室早。随着儿童的成长,起源于左室的往往会消失,而起源于右室的室早则多存在。对于右室起源的室早儿童,应长期随访,包括心功能的检测,尤其谨慎右心室心肌病室早。 365医学网 转载请注明
5.遗传性心律失常疾病伴室性早搏 365医学网 转载请注明
   有些Brugada综合征患者可合并起源于希-浦系统或右室流出道室早,这种室早常可触发室颤,其唯一有效预防猝死的手段是ICD。对于长QT综合征患者主要应用β-受体阻滞剂治疗,药物无效者可采用ICD在内的其他治疗措施,导管消融治疗遗传性室早,其效果有待评价。 365医学网 转载请注明
6.运动所诱发室性早搏 365医学网 转载请注明
   运动过程中或运动后频发室早与严重心血管事件的发生有关,但是否会导致心脏性猝死尚无肯定的依据。运动诱发的室早可见于正常人,除非与心肌缺血或持续室速有关,否则可无需治疗。 365医学网 转载请注明
   综上所述,临床处理室早时需结合患者的病史,有无合并心脏病、并结合临床表现及相关的实验室检查,对室早进行风险评估,选择正确的治疗方案。
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作者简介
石蓓
单位:遵义医科大学附属医院
简介:  二级教授,遵义医学院附属医院心血管病医院副院长、心内科主任。   国家卫计委突出贡献中青年专家
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