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获得性长QT间期综合征
作者:杨艳敏[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W082740  
2012/11/19 15:46:25    
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   长QT间期综合征(long QT syndrome, LQTS)亦称QT间期延长综合征,是一种心室复极时程延长、不均一性增大的疾病。心电图上表现为QT间期延长、T波和(或)U波异常、早搏后的代偿间歇及心率减慢时易于发生尖端扭转型室性心动过速(torsade de pointes,TdP)。临床表现以晕厥、搐搦或猝死为特征的临床综合征。获得性LQTS是指由药物、心脏疾病(心力衰竭、心肌缺血、心动过缓等)或者代谢异常等因素引起的可逆性QT间期延长伴TdP发作的临床综合征,其中药物性LQTS最常见。
    长QT间期综合征(long QT syndrome, LQTS)亦称QT间期延长综合征,是一种心室复极时程延长、不均一性增大的疾病。心电图上表现为QT间期延长、T波和(或)U波异常、早搏后的代偿间歇及心率减慢时易于发生尖端扭转型室性心动过速(torsade de pointes,TdP)。临床表现以晕厥、搐搦或猝死为特征的临床综合征。获得性LQTS是指由药物、心脏疾病(心力衰竭、心肌缺血、心动过缓等)或者代谢异常等因素引起的可逆性QT间期延长伴TdP发作的临床综合征,其中药物性LQTS最常见。 365医学网 转载请注明
    获得性LQTS所致TdP是一种较少见但具有潜在致命性的心律失常。院内患者由于基础疾病、诱发因素和用药等复杂情况,发生获得性LQTS并不十分少见,是院内心原性猝死的重要原因之一。但它是一种可以预防和治疗的恶性心律失常。目前临床医生对获得性TdP的危险因素、预警心电图及发作时特征性心电图表现缺乏相应的警惕性。在多形室速和TdP的诊断中常出现错误,对TdP患者采取了不正确的治疗措施,延误治疗。2010年AHA/ACC发表了预防院内TdP的声明[1],同年我国也发表了获得性QT间期延长综合征的防治建议[2],目的均是为了对获得性LQTS予以更多的关注。 365医学网 转载请注明
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               获得性LQTS发病机制 365医学网 转载请注明
    获得性LQTS与先天性LQTS具有相似离子流变化基础。 365医学网 转载请注明
    一、QT间期延长机制 365医学网 转载请注明
    1.快速激活延迟整流性钾电流(IKr)降低:IKr是人类心肌细胞的主要复极电流。病理状态、代谢因素导致IKr降低或药物及其代谢产物阻滞IKr是获得性LQTS的重要分子机制之一[3]。 365医学网 转载请注明
    2.抑制IKr通道表达:通过干扰HERG蛋白转运,降低IKr通道在细胞膜表面表达。这是药物性LQTS新近发现的机制。 365医学网 转载请注明
    3.心室复极储备降低:缓慢激活延迟整流性钾电流(IKs)是人类心肌细胞重要的复极储备。静息态下,Iks电流很小,对复极几乎不起作用。当心率加快或其他复极电流(如IKr)受抑制时,Iks代偿增大,心室复极获得补偿,掩盖复极缺陷[4]。如在病理状态、药物或基因异常导致的Iks外向电流减弱,则复极储备能力降低。 365医学网 转载请注明
    4.内向电流增强:在慢性心衰和心肌缺血中,内向的晚钠电流加大,也可引起QT间期延长和早期后除极(EAD) [5]。 365医学网 转载请注明
    二、TdP发生机制 365医学网 转载请注明
    1.EAD:EAD是TdP发作的主要触发机制。EAD是指心肌细胞动作电位2相或3相发生的振荡性后电位。当其达到阈电位时,即产生可传播的单个或成串室性早搏(室早),室早继而可触发TdP的发生[6]。早搏后长间歇增加了复极离散和EAD的幅度,因而较易使TdP持续。 365医学网 转载请注明
     2.跨室壁复极离散度。在正常情况下,不同心肌层存在复极差异,心外膜动作电位时程最短,心内膜居中,中层心肌细胞(M细胞)动作电位时程最长[7-8]。特定的基因突变或药物选择性作用引起某些心肌层(通常是M细胞)动作电位时程延长,增加复极离散度[8], 容易形成折返激动,出现TdP。 365医学网 转载请注明
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           TdP危险因素及促发条件 365医学网 转载请注明
     一、TdP危险因素 365医学网 转载请注明
     许多危险因素可引起获得性LQTS(表1),其中药物最常见。尤其是抗心律失常药。365医学网 转载请注明
                        表1 获得性LQTS的危险因素365医学网 转载请注明

分类

具体情况

心源性

心律失常(缓慢性心律失常),冠心病,心肌缺血 ,心肌炎,低体温

代谢性

酗酒,可卡因或有机磷化合物中毒,神经性厌食症或贪食症,电解质紊乱( 低钾血症,低镁血症,低钙血症),甲状腺功能低下,液体蛋白饮食

神经源性

脑血管意外,脑炎,蜘蛛膜下腔出血,创伤性脑损伤,自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病

药源性*

心脏科用药

奎尼丁  普鲁卡因胺  双异丙吡胺  索他洛尔  伊布利特 胺碘酮  苄普地尔  多非利特  氟卡尼  寿必山  依拉地平  莫昔普利  尼卡地平

非心脏科用药:

红霉素 格雷沙星  左氟沙星  斯帕沙星   喷他脒  金刚烷胺  氯喹 酚噻嗪 氟哌啶醇  特非那定 阿司咪唑  酮康唑 伊曲康唑  丙丁酚 酮色林  西沙比得 地昔帕明 冬眠灵 多拉司琼  氟哌利多  苯丙氨酯  氟西汀  膦甲酸  磷苯妥英  卤泛群   米怕明  左醋美沙朵  美索达嗪  那拉曲坦  奥曲肽  帕罗西汀  匹莫齐特  归他品  利培酮  沙美特罗  舍曲林   舒马曲坦  他莫昔芬  硫利达嗪  替托尼定  顽发克星  佐帕司通  佐米曲坦 三环抗抑郁药 罂粟碱 免疫抑制剂 蒽环类化疗药 三氧化二砷 等   

性别、年龄

女性

老年: 年龄大于65岁

   *虽然很多药物有延长QT间期甚至出现TdP的报道,但并非意味着临床中一概不能使用这些药物,重要的是应对患者进行风险效益评估。 365医学网 转载请注明
二、TdP促发条件 365医学网 转载请注明
  1.血药浓度增加:无论是由于大剂量药物还是由于药物相互作用、代谢器官功能障碍所致的血药浓度升高,均可使QT间期延长加重,易于促发TdP。 365医学网 转载请注明
    2.静脉与口服用药比较:与口服给药相比,同等剂量的静脉用药通常血药浓度较高,心脏作用更强。动物实验显示,快速给药较缓慢给药更易引发TdP[9]。对这种现象具体的机制尚不清楚,但可能与药物在心肌的分布不同有关。 365医学网 转载请注明
    3.亚临床型先天性LQTS对药物的易感性:药物诱发TdP患者中5%~20%的患者为亚临床型先天性LQTS[10-13]。携带沉默突变的先天性 LQTS患者,他们在没有触发因素时无症状,直到某种药物或其它病理因素进一步破坏了复极才有外显症状。 365医学网 转载请注明
    由此可见,临床可识别的促发TdP的危险因素很多,在诸多的危险因素中尚无多变量定量预测分析。但多个危险因素并存,促发TdP的概率则增加[14-18]。 365医学网 转载请注明
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           TdP发作的心电图预警 365医学网 转载请注明
    某些心电图改变可以作为预警信号提示TdP的发生。心电图预警表现往往呈动态变化。同一患者不同时间的心电图变化不同,需要动态监测才能发现。 365医学网 转载请注明
    1.QTc间期延长:在先天性LQTS患者中,QTc每增加10 ms使TdP的发生危险呈5%~7%指数性的增加[19-20]。QTc>500 ms者TdP的发生危险增加2~3倍。药物诱发QTc>500 ms时,TdP的危险也同样增加[21-23]。但目前没有一个明确的可诱发TdP的QTc阈值。 365医学网 转载请注明
    2.T-U波畸形和间歇依赖现象:T-U波形态异常通常包括T波低平、双向、U波加大并与T波融合、T波降支逐渐下降并时限延长,使T波的末端难以辨认。一些报道指出,T波波峰至T波终末(Tp-Te)时程代表着整个心脏最早和最迟复极完毕的时间间期。Tp-Te延长是心肌复极离散度增加的表现,容易发生TdP[24-25]。365医学网 转载请注明

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   图1. 体表12导联心电图显示QT间期延长伴宏观T波电交替 365医学网 转载请注明
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        获得性LQTS患者,在TdP开始前可出现典型的短-长-短RR间期(间歇依赖现象),即长间期后心搏的QT间期明显延长,T-U波形态也明显异常。电生理研究表明,间歇后心搏的异常T-U波的振幅与间歇的长度和间歇前的心率有关[26]。这种不同心搏之间的QT间期不稳定性与心律失常发生的机制有关[27]。心脏间歇后出现显著的QT间期延长和T-U波形态异常是发生TdP的强预警信号。 365医学网 转载请注明
         3.T波电交替: TdP发生的另外一个少见但不良的前兆心电图表现是宏观T波电交替[28] 365医学网 转载请注明
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                                       TdP发作的心电图特征 365医学网 转载请注明
      1.QRS波群:TdP的典型特征是QRS波群的形态及极向围绕一假想基线或等电位线呈周期性变化,QRS波的主波可以从正向波为主逐渐转变为以负向波为主,中间还可以有过渡QRS波,呈一种周期性的波形和振幅变化。在典型者,其振幅可类似正弦曲线。这种周期性变化常发生在5~15个心动周期中。TdP的心率一般为160~240次/min,慢于心室颤动(室颤)的心率。 365医学网 转载请注明
        2.短-长-短周期:通常先出现短-长-短RR间期变化,即在前述的间歇依赖现象的基础上,反复出现室早和新的间歇,最终诱发TdP[29]。造成间歇的早搏一般落在前一个窦性心搏的T波顶峰附近,其联律间期并不很短。但是由于存在基础QT间期显著延长,使得触发TdP的早搏事实上表现为R-on-T。这与触发特发性室颤的更短的R-on-T的室早不同。365医学网 转载请注明

   图2. 监测导联心电图显示短-长-短的RR间期(间歇依赖现象)及T波异常(箭头所指)继而出现尖端扭转型室速 365医学网 转载请注明
    3.温醒现象:TdP发作时会表现出一种温醒现象,即室速发作初始的几个心搏频率较其后的心搏稍慢。 365医学网 转载请注明
    4.冷却现象:与室颤不同,TdP的发作即使不进行除颤通常也会自行终止,具有自限性。室速终止前的2~3个心动周期的室速频率常有先减慢后终止的规律,呈现冷却现象。TdP也可进展为室颤导致猝死,也有诱发持续单形性室速的病例报道。 365医学网 转载请注明
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             TdP和多形性室速的鉴别 365医学网 转载请注明
    不伴QT间期延长的多形性室速与TdP的发生机制、临床表现和处理完全不同。如果误诊,患者无法得到正确的治疗,将造成严重后果。 365医学网 转载请注明
    不伴QT延长的多形性室速的QRS形态有时与TdP难以区别,也可能具备上述发作的所谓“尖端扭转”特征。因此仅注意室速发作时的图形特点会出现误诊。多形性室速没有QT间期延长,发作一般不具有短-长-短的间歇依赖现象,往往是一个早搏直接诱发室速。多形性室速大多有疾病诱因,如急性心肌缺血,心衰,缺氧等。患者可有交感神经兴奋的征象如窦性心动过速。在纠正病因并适当给予抗心律失常药后,这种室速可以消失。 365医学网 转载请注明
    在二者的鉴别中要强调QT间期延长的重要性,重视间歇依赖现象的识别,注意识别QT间期延长的相关因素。 365医学网 转载请注明
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             获得性LQTS和TdP的处理 365医学网 转载请注明
    获得性LQTS导致TdP可以发生在医院的任何科室,也可发生在基层医疗单位。一旦出现,除正确识别并积极抢救治疗外,需要立即请心脏科医生会诊,必要时将患者转到具有加强监护条件的病房。 365医学网 转载请注明
    1.纠正引起TdP危险因素及促发因素:立即停止明确或可能诱发TdP的药物,纠正其它诱发因素,并进行连续的QTc间期监测。评估是否存在促发TdP的其他因素,包括药物相互作用、代谢异常、有无心动过缓或电解质异常。 365医学网 转载请注明
    2.除颤:TdP持续发作或蜕化为室颤,应立即实施直流电复律。使用非同步最大电量(单相波360 J,双相波200 J)复律。对于不能明确TdP的原因且日后有心脏性猝死危险的患者,应考虑置入埋藏式心脏自动复律除颤器预防心脏性猝死。 365医学网 转载请注明
    3.镁剂:对于药物引起的QT间期延长及TdP发作的患者,应静脉注射硫酸镁。无论血镁水平如何,静脉注射硫酸镁均是终止TdP的一线药物[30]。以硫酸镁1~2g加入5%葡萄糖液稀释至10ml,5~20 min注入,如果TdP发作仍持续,必要时可再重复静脉注射硫酸镁2g,方法同前。以后可以采用硫酸镁持续静脉滴注(2g硫酸镁加入100~250ml液体中),直至TdP消失。使用硫酸镁时一般不需监测血镁的水平。 365医学网 转载请注明
    4.提高心率:对心动过缓和明显长间歇依赖者可考虑临时起搏,起搏频率维持80次/min左右,某些患者可能需要更快的频率[31],若有指证,可安装永久起搏。在等待临时起搏时,可以短时使用提高心率的药物,如阿托品、异丙肾上腺素。 365医学网 转载请注明
    5.补钾:获得性LQTS致TdP往往合并低血钾。药物和低血钾协同可使TdP的发生率增加。因此积极补钾也是治疗措施之一。建议将血钾水平保持至4.5~5.0 mmol/L [32]。 365医学网 转载请注明
    6.抗心律失常药物:抗心律失常药在获得性LQTS的治疗价值有限。虽然有建议可以考虑使用利多卡因和美西律,但这不是治疗和预防的主要措施。在心动过缓但已经接受起搏的患者,可以考虑使用β受体阻滞剂。 365医学网 转载请注明
    7.预防:对药物获得性LQTS者,如已查明诱发TdP的药物,要有记录,并告知患者,在今后使用同类药物时要加以防范。 365医学网 转载请注明
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                参考文献 365医学网 转载请注明
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作者简介
杨艳敏
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:  杨艳敏,女,内科学博士。协和医科大学博士研究生导师。阜外心血管病医院心内科学主任医师。中国医学科
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