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肥厚性梗阻型心肌病的室间隔消融治疗目前的认识
作者:李占全[1] 石蕴琦[1] 
单位:辽宁省人民医院[1]  
文章号:W082742  
2012/11/19 16:54:28    
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治疗肥厚性梗阻型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM)在现阶段医学发展中仍无理想的根治方法,目前治疗HOCM的目标在于缓解症状和预防猝死,其治疗方法包括药物和非药物治疗。主要的治疗药物包括β-受体阻滞剂、苯烷胺类钙拮抗剂和丙吡胺;非药物治疗方法包括手术治疗(肥厚间隔部分切开-切除术和(或)二尖瓣置换术、心脏移植)和介入治疗(双腔起搏器治疗、植入式心脏除颤器及经皮室间隔心肌化学消融术)。由于经皮室间隔心肌化学消融术(percutaneous transcoronary septal myocardial ablation,PTSMA)创伤小、操作方便,现在接受PTSMA介入治疗的人数远远超过接受外科治疗的人数,估计是后者的15-20倍。
    治疗肥厚性梗阻型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM)在现阶段医学发展中仍无理想的根治方法,目前治疗HOCM的目标在于缓解症状和预防猝死,其治疗方法包括药物和非药物治疗。主要的治疗药物包括β-受体阻滞剂、苯烷胺类钙拮抗剂和丙吡胺;非药物治疗方法包括手术治疗(肥厚间隔部分切开-切除术和(或)二尖瓣置换术、心脏移植)和介入治疗(双腔起搏器治疗、植入式心脏除颤器及经皮室间隔心肌化学消融术)。由于经皮室间隔心肌化学消融术(percutaneous transcoronary septal myocardial ablation,PTSMA)创伤小、操作方便,现在接受PTSMA介入治疗的人数远远超过接受外科治疗的人数,估计是后者的15-20倍。 365医学网 转载请注明
一.PTSMA临床疗效及安全性评价 365医学网 转载请注明
    PTSMA治疗机理是经导管注入无水乙醇到支配肥厚室间隔的间隔支血管,通过化学方式闭塞间隔支血管,造成肥厚室间隔缺血、坏死、变薄,使室间隔的心肌收缩力下降或丧失,从而使心室流出道增宽、梗阻减轻,改善患者的临床症状[1]。由于这种治疗方法是人为破坏性方法,所以人们对此存在种种担心和顾虑。自从1995年PTSMA首次应用临床治疗HOCM,到目前已有17年的历史,纵观其发展,随着PTSMA应用时间的增长,病例数的增加,循证医学证据的不断积累,证实PTSMA是药物难以控制症状的HOCM患者可以选择的一种有效的治疗方法。 365医学网 转载请注明
    重要的大样本试验:德国Seggewiss等[2]在早期进行了当时世界最大样本PTSMA疗效及安全的观察,收集了1996年1月自1999年6月HOCM患者384例,其中行PTSMA 241例(占63%),药物治疗111例(占29%),外科手术32例(占8%)。对行PTSMA的患者进行左室流出道压力阶差(Left Ventricular Outflow Tract Gradient,LVOTG)和心功能的术前和术后3个月、1年、2年的对比研究,结果显示LVOTG随着时间的推移进一步下降,心功能改善,运动时间及运动耐力也随着时间逐渐增加。Alam等荟萃分析1996-2005年已发表的42个研究,入选PTSMA患者 2959名,随访观察12.7±0.3个月(1.5-43.2)。入选患者平均年龄为53.5岁(35.4-72) ,男女之比1.17:1。静息LVOTG术前、术后分别为65.3 、15.8 mmHg。应激LVOTG术前、术后分为125.4、31.5 mmHg,基底室间隔厚度术前、术后分为20.9、13.9 mm。心功能NYHA分级术前、术后分为2.9 、 1.2,资料分析显示PTSMA可使LVOTG持续下降,减少肥厚的室间隔,改善HOCM患者症状和心功能,提高了34%的活动能力,活动时间由325.3秒延长到437.5秒。手术成功率为89%,6.6%患者需要再次消融,1.9%患者需要外科室间隔心肌切除术。研究显示 30天死亡率平均为1.5%,远期死亡率为0.5%。其它并发症:室颤2.2%,LAD闭塞1.8%,完全房室阻滞导致植入永久性起博器10.5%,心包积液0.6%,荟萃分析结果显示PTSMA可以获得良好的近期及中期临床和超声的效果。另外,有一组实验:55名具有外科高危风险的HOCM患者接受PTSMA治疗后症状得到改善,并没有发生手术相关性死亡,提示PTSMA治疗药物难治的症状严重的HOCM患者安全、有效。研究显示远期年死亡率为2.4%,高龄(>65岁)是一独立的死亡预测因素[3]。 365医学网 转载请注明
    2003年ACC/ESC[4]《肥厚型心肌病专家共识》中比较分析了PTSMA与外科间隔心肌切除术(Myectomy,MM)疗效及安全性(见表1),结果显示PTSMA可以改善HOCM患者的临床症状,降低LVOTG,是治疗药物难治性有症状HOCM患者的一种治疗选择。国内2003年辽宁省人民医院报告了119例PTSMA术后2年的随访结果,可以看到术前与术后平均静息LVOTG显著下降,LVOT宽度增加,心功能提高。患者术后无频发室早,短阵室速及其他恶性心律失常发生[5]。2004年GietzenF H等[6]报告80例PTSMA患者,随访7个月显示PTSMA安全、有效; 365医学网 转载请注明
2007年德国Seggewiss[7]又报告了PTSMA长期随访结果,对 100名PTSMA患者术后3个月、1年、8年进行随访发现心功能NYHA分级由术前 2.8±0.6 降至1.4±0.6、1.5±0.6、1.6±0.7 (P<0.0001)。无创监测发现LVOTG进行性降低,室间隔厚度减小,运动能力提高。 365医学网 转载请注明
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表1 间隔心肌切除术与间隔酒精消融对比观察 365医学网 转载请注明
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                            MM                 PTSMA


手术死亡率                1%—2%               1%—2%

LVOTG(静息)              < 10 mm Hg            <25 mm Hg

症状                      改善                    改善

疗效                      通常                    不确定

起博器 (高度AVB)         1%—2%               5%—10%

猝死风险(长期)             非常低                  不确定

随访时间                  > 40 年                  6 年

心肌瘢痕                  缺少                     存在

    2009年Alam[8]发现在2004年1月1日至2008年9月30日期间共有7项研究涉及PTSMA与MM的对比研究,其中2项因资料不完整荟萃分析时剔出。由于现在还没有PTSMA与MM的随机对照研究,所以采用病例系列研究(case-control studies)。共观察351名患者,其中183名为PTSMA患者,168名为MM患者,4项试验两个手术在相同的时间段,2项则不在同一时期(MM 在1986–1999年,而PTSMA在1999–2004年)。PTSMA组患者平均年龄为54.4±6.3岁,MM组平均年龄为45.0±4.4岁,PTSMA组年龄大于MM组,两组有差异(P=0.02)。PTSMA组随访观察时间在3-27.7个月,MM组3-45.6个月。 所有患者心功能NYHA分级在 II-IV,两组LVOTG基线值没有差异。荟萃分析结果显示尽管在随访中发现静息LVOTG均可下降<20 mmHg,但MM组较PTSMA组下降更明显 (10.8±6.3 vs18.2±6.7mmHg,P<0.001)。两组均可改善心功能NYHA分级,不存在差异(1.5±0.3vs1.3±0.2,P = 0.2)。在住院死亡率上,两组之间没有差别。中期随访发现PTSMA和MM可以减低LVOTG和心功能NYHA分级,但因房室传导阻滞导致植入永久性起博器,PTSMA组高于MM组(18.4±7.9vs3.3±3.9%,P=0.04)。 365医学网 转载请注明
    2010年世界首家报告此项技术的英国皇家布鲁顿医院[9]报告了人类最早接受PTSMA治疗的12名HOCM患者10年随访结果,可以看到LVOTG下降维持超过10年。LVOTG由术前70 mmHg,在126月随访时发现降到中位数3mmHg (p < 0.01)。2例(16%)患者接受了再次PTSMA,2例(16%)患者于术后91和102月时发生猝死,心功能NYHA分级在术前为2.7±0.6,术后10年随访发现降至1(p<0.01),患者症状得到长期改善。此项具有历史意义的小队列研究证实PTSMA可以长期改善HOCM患者的症状及血液动力学。 365医学网 转载请注明
    2011年Tensen MK等发表了1999-2010年4个中心313例PTSMA长期随访结果(1、5、10年)发现住院死亡率下降,血液动力学及症状改善长期存在[10]。2011年Faberl应用斑点心动图随访88名PTSMA患者显示PTSMA可以减轻左室后负荷,提高左室侧壁收缩功能[11]。 2011年北美PTSMA治疗HOCM 多中心研究显示874例患者术后临床症状及心功能得到改善。1、5、9年生存率为97%、86%、74%。术前心脏功能、术中乙醇剂量、消融间隔支的数量、消融后室间隔厚度、术后是否应用倍他乐克均是死亡的预测因素[12]。2011年Veselka J 等长期随访76名PTSMA患者证实PTSMA有效、安全[13]。 2012年Leals等长期临床及超声心动图观察PTSMA,证实PTSMA可以改善HOCM患者的临床症状[14]。 365医学网 转载请注明
    新发布的《2011ACCF/AHA肥厚型心肌病诊治指南》指出PTSMA的优势在于具有与外科间隔心肌切除术相似的症状及血流动力学改善,当存在外科手术禁忌证、严重合并症或高龄等危险因素不能进行外科手术时,可选择PTSMA。另外,PTSMA微创,患者易接受。对于有经验的医疗中心MM是大多数有严重症状、药物治疗无效的HOCM患者的首选治疗方案,尤其是在年轻、较健康的成年人合并同时需外科矫正的心脏疾病患者。而PTSMA对于有手术禁忌或风险高的患者(尤其是老年患者)来说是首选。MM可以立刻改善HOCM患者的临床症状和血流动力学,而PTSMA对HOCM患者也有立即效果,但对部分患者,PTSMA的疗效会延迟3个月以上出现[15]。 365医学网 转载请注明
    PTSMA的安全性研究显示由其引发的高度房室传导阻滞的发生几率高于MM,不同文献报告的比率不同。随着术者操作技术的提高、经验的累积,这种并发症较PTSMA初期已有明显下降,术后需要植入永久性心脏起搏器的患者在逐步减少。 365医学网 转载请注明
    PTSMA的死亡率各中心情况不一样,在0-4%[15]。因无法与MM进行随机对照研究,所以,哪种治疗方法更好目前还没有确切的证据。多项回顾性分析显示两者死亡率无明显差别。影响PTSMA死亡率重要的因素之一是术者的经验。在2011ACCF/AHA新的指南中,丰富的术者经验为ⅠC类适应症。术者可根据自己的经验选择PTSMA或MM是合理的,为Ⅱa C类适应症。 365医学网 转载请注明
    PTSMA产生的瘢痕可能导致严重心律失常室速、室颤、猝死,PTSMA为3% ~10%,MM为0.2% ~0.9%[15]。PTSMA性瘢痕是否增加患者的猝死,目前还无肯定的答案。 365医学网 转载请注明
2010年Leonardi等荟萃分析了19个PTSMA研究,涉及患者2207例,8个MM研究,涉及患者1887例。发现两者术后全因死亡率和猝死率均降低,无差异。校正患者基线后,PTSMA与MM比较,发生全因死亡和猝死的可能性更低[16]。2011年Tensen MK等对77名行PTSMA的患者观察3.5±2.8年猝死及生存率研究显示猝死率未见增加[17]。2008年Cuoco FA等发现PTSMA减少了因一级预防置入ICD放电次数,可能与LVOTG和左心室肥厚的减轻相关[18]。 365医学网 转载请注明
PTSMA术后由于靶间隔支动脉可以形成侧支循环,所以部分HOCM患者可以症状复发,LVOTG回升。对此,可以考虑再次PTSMA,但应在距第一次PTSMA 3个月后进行。 365医学网 转载请注明
二.PTSMA的局限性 365医学网 转载请注明
1.手术指证 365医学网 转载请注明
    不论HOCM患者行MM还是PTSMA,一个重要的手术指证为LVOTG增高。 由于LVOTG的高低不完全与患者的临床症状相关,选择LVOTG多少作为干预的界值仍存在困惑。 365医学网 转载请注明
德国Seggewiss在不同时期选择不同的手术标准,1999年选择LVOTG静息≥30mmHg,应激≥100mmHg ,2006年选择静息≥50mmHg,应激≥100mmHg,2008年选择静息≥30mmHg,应激≥60mmHg,发现PTSMA均可改善HOCM患者症状。 365医学网 转载请注明
    Gietzen等[19]观察LVOTG在静息<30mmHg,应激后111±45mmHg(n=54)和LVOTG≥30mmHg(n=95)两组病例中,PTSMA术后疗效无区别[评估指标:室间隔厚度、心功能(NYHA分级)、运动耐量、氧耗量、运动峰值心脏指数和负荷肺动脉压]。所以,临床上不同的术者选择不同的消融标准。Lakkis等[20]选择静息LVOTG >30mmHg,或应激LVOTG>50 mmHg作为PTSMA的手术指征,David RH、Mark VS等[21,22]主张静息或应激LVOTG≥50mmHg为PTSMA手术指征。2010年《HOCM室间隔心肌消融术中国专家共识》中,结合国内外文献,考虑到PTSMA为高风险技术,中国选择了静息≥50mmHg,应激≥70mmHg的标准[23]。2011年ACCF/AHA发布新的肥厚性心肌病诊治指南把LVOTG静息≥50mmHg,应激≥50mmHg作为PTSMA手术指证。 365医学网 转载请注明
2.靶血管的确定 365医学网 转载请注明
    正确选择梗阻相关的间隔支动脉,是PTSMA手术成功的关键。由于间隔支动脉存在解剖的变异性,不能进入、不能确定靶间隔支动脉是PTSMA障碍之一。并且由于间隔支动脉存在丰富的侧支循环,有时会影响消融效果,或者由此可能造成急性乳头肌功能不全,非间隔部位的急性心肌梗塞等不良后果,使PTSMA无法进行。尽管MCE可以帮助确认或校正靶血管,避免误消融损伤正常的心肌,但对一些患者却无帮助。 365医学网 转载请注明
3.PTSMA的高选择性 365医学网 转载请注明
    PTSMA仅适用基底部室间隔肥厚的HOCM患者,不适用室间隔中部以下、心尖部肥厚等其他类型的HOCM患者,这就限定了PTSMA的获益性。同时,对肥厚室间隔主要由纤维组织构成的,PTSMA治疗效果亦不佳。对于严重室间隔肥厚的HOCM患者(厚度≥30mm),支配肥厚室间隔的的间隔支动脉往往粗大,侧支循环丰富,采用PTSMA治疗风险性大,并且改善临床症状及血液动力学困难。对此,PTSMA不是理想的治疗措施,而外科手术是更好的选择。 365医学网 转载请注明
4.消融介质的缺陷 365医学网 转载请注明
    PTSMA术中需要应用无水乙醇,由于无水乙醇存在溢漏左前降支和通过侧支循环流入到其它冠状动脉造成非靶部位急性心肌梗塞的隐患,所以,无水乙醇还不是理想的消融介质。 365医学网 转载请注明
     无水乙醇的用量在PTSMA术中主要取决两种指标:一个为消融终点,LVOTG下降>50%;另一个指标为出现房室传导阻滞等严重心律失常。现有多项研究显示随着PTSMA术后时间的延长,LVOTG可以进一步下降,所以有没有必要术中为追求达到消融终点值而注入大量无水乙醇,LVOTG下降>50%作为判断手术成功指标是否合适?多个研究显示PTSMA并发症与无水乙醇的用量有关,与注入速度关系不大。Veselka等[13]证实低注射剂量(1ml)在大多数患者仍然有效,乙醇的剂量不是术后LVOT梗阻改善的一个独立预测因素。在靶间隔支动脉注入多少剂量的无水乙醇能产生最佳的室间隔梗死面积,获得最佳的临床及血液动力学的效果,还需 365医学网 转载请注明
三.展望 365医学网 转载请注明
1.栓塞介质的改进:应用弹簧圈、可吸收明胶海绵或聚乙烯乙醇泡沫颗粒封堵靶间隔支,替代无水乙醇,摒弃了无水乙醇的不足,是新的尝试。由于新方法入选样本量较少,确切疗效有待进一步观察[24-26]。 365医学网 转载请注明
2.寻求新的方法:PTSMA可以改善HOCM患者的临床症状,但不是治疗心原性猝死的首选方法,目前ICD仍然是已发生猝死或猝死高发的HOCM患者首选治疗方法。面对HOCM患者需要解决众多的问题,在未来,需要寻找比PTSMA更好的治疗方法,从而能够解决HOCM患者更多的问题,不少学者已做了很多尝试,如:射频消融、基因治疗等等。 365医学网 转载请注明
    综上可见,PTSMA 是目前药物难以控制症状的HOCM患者可以选择的替代外科手术的一种有效的治疗方法。PTSMA是与术者技术和经验有关的高风险的手术 ,技术要求高,且具有一定的损伤性,所以术者应严格遵从指南的适应证,慎重对待PTSMA。 365医学网 转载请注明
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(李占全 石蕴琦) 365医学网 转载请注明
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李占全 辽宁省人民医院心内科 教授 365医学网 转载请注明
石蕴琦 辽宁省人民医院心内科 博士 365医学网 转载请注明
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作者简介
李占全
单位:辽宁省人民医院
简介: 李占全教授,1983年毕业于白求恩医科大学,二级教授,硕士学位,博士生导师,现任辽宁省人民医
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