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矛盾性栓塞的诊治及病例分享
作者:汪芳[1] 
单位:卫生部北京医院[1]  
文章号:W082745  
2012/11/20 9:04:39    
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矛盾性栓塞(Paradoxical embolism,PDE)的概念早在1877年由Cohnheim首先提出,即体循环静脉系统或右心系统的栓子通过患者存在的先天性或获得性心内外不同水平的动静脉交通,由静脉或右心系统转移到体动脉或左心系统所造成的栓塞。由这个概念我们可以分析若发生矛盾性栓塞应必备两个基本条件:1、存在静脉系统血栓伴或不伴肺栓塞;2、存在心脏血流右向左的分流;同时,需要存在一个诱发因素:持续性或短暂性的右心压力增高;但若诊断矛盾性栓塞,还应除外与动脉栓塞相应的左心及近心段大动脉来源的血栓。
    矛盾性栓塞(Paradoxical embolism,PDE)的概念早在1877年由Cohnheim首先提出,即体循环静脉系统或右心系统的栓子通过患者存在的先天性或获得性心内外不同水平的动静脉交通,由静脉或右心系统转移到体动脉或左心系统所造成的栓塞。由这个概念我们可以分析若发生矛盾性栓塞应必备两个基本条件:1、存在静脉系统血栓伴或不伴肺栓塞;2、存在心脏血流右向左的分流;同时,需要存在一个诱发因素:持续性或短暂性的右心压力增高;但若诊断矛盾性栓塞,还应除外与动脉栓塞相应的左心及近心段大动脉来源的血栓。 365医学网 转载请注明
    首先介绍一个病例以助于增加大家对此病的认识。患者55岁男性,因股骨颈骨折为行手术入院,术前入手术室时,突发胸闷、气短,5分钟后意识丧失,伴大小便失禁;查体:心率180次/分,血压40/0mmHg,P2 >A2 ,剑突下搏动明显;ECG示:窦性心动过速,SIQIIITIII。超声心动图可见右心房、右心室增大,卵圆孔开放,少量右向左分流;右心房、左心房及左心房内有索状回声随心动周期活动,主肺动脉内有蛇状回声,肺动脉收缩压62 mmHg,提示双房及主肺动脉内血栓;测量中心静脉压40 cmH2O。立即予气管插管行机械通气及溶栓和抗凝治疗,溶栓后4小时,复查经食道超声心动图:右心房、右心室变小,房间隔正常,右心房、左心房及左心房内充填物消失,肺动脉收缩压30mmHg。病情稳定后脱离呼吸机,行CT肺动脉造影显示:双肺多发性肺栓塞;下肢血管超声提示左下肢深静脉血栓形成。诊断:急性大面积肺栓塞,左下肢深静脉血栓形成,矛盾性左心房血栓 ,溶栓治疗术后。这是一个矛盾性栓塞的病例,考虑左心房血栓来源于右心系统。回顾前文提到的矛盾性栓塞诊断要点,此病例符合以下特点:1、制动的病史,具备下肢深静脉及肺栓塞风险;2、既往体健,无体循环动脉血栓形成危险因素;3、超声心动图发现卵圆孔开放;4、超声心动图证实存在双房骑跨血栓。 365医学网 转载请注明
    再回到矛盾性栓塞的诊断上,首先应除外原发于动脉系统的血栓,包括来源于肺静脉、左心和体循环的栓子,这就要求仔细筛查体循环各种血栓形成的因素,比如患者合并心房颤动、心房扑动,左心房扩大,二尖瓣钙化或脱垂,主动脉或二尖瓣置换术后,六周内发生的心肌梗死,心内膜炎,左房粘液瘤,左心栓子,主动脉夹层,大动脉炎,动脉粥样硬化,高脂血症,血管局部狭窄,血管病,偏头痛史,吸烟,酗酒,围产期等,若存在以上情况,考虑矛盾性栓塞的诊断就需谨慎。但同时应注意心房颤动的特殊情况,因为房颤常见的是左房附壁血栓,脱落后致体循环栓塞,但其同样亦可致右房附壁血栓,不过常规检出率较低;但若对于有长期慢支病史的患者,已出现肺动脉高压,右心血流瘀滞,附壁血栓形成,因右心压力较高,若心脏存在右向左交通,也可导致体循环栓塞。 365医学网 转载请注明
    在除外动脉系统栓塞后,就应寻找静脉系统血栓的证据,从临床资料上来看,下肢静脉栓塞是矛盾性栓塞最为主要的来源。同时,如上所述,矛盾性栓塞的形成还应存在心内外动静脉交通,如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭或者肺动静脉畸形等,而最为常见的是卵圆孔未闭,有文献报道,卵圆孔未闭在正常成人中的发生率可达到20%-35%。通常情况下,左心压力高于右心,而当存在生理或病理情况,导致右心系统压力增高时,会出现右心压力高于左心,心内呈现右向左分流,那么静脉系统的栓子则可能进入体循环。这些引起右心压力改变的因素有很多,诸如:大面积肺栓塞、三尖瓣狭窄或严重反流,慢性阻塞性肺病导致肺动脉压力持续升高等,还包括剧烈咳嗽、打喷嚏、哭闹、憋气及用力大便等生理情况。 365医学网 转载请注明
    最终,矛盾性栓塞的肯定诊断还是发现嵌顿于动静脉交通处的栓子,其余皆为临床诊断。在诊断手段上,超声心动图是发现卵圆孔未闭、心内分流和诊断矛盾性栓塞的重要方法,但常规经胸超声心动图对卵圆孔未闭的检出率并不高,若结合声学造影可提高诊断的敏感性,而更加敏感的方法是经食道超声+声学造影,同时可配合患者做咳嗽或Valsalva动作。 365医学网 转载请注明
    矛盾性栓塞最常见的梗塞部位还是脑部,引起脑栓塞,其次是四肢及各内脏器官,冠状动脉较为少见,而仅出现心房骑跨血栓但无体循环栓塞可认为处于矛盾性栓塞前期。在临床上,对于矛盾性栓塞还是应提高警惕,增强认识,国外资料认为矛盾性栓塞临床发生率可占到动脉栓塞的2%-16%,美国统计发现每年约有5万名的新卒中患者是通过未闭卵圆孔所致的矛盾性栓塞。因为体循环栓塞症状的多样性或无特异性症状常常导致矛盾性栓塞漏诊,因此,若遇到不明原因的动脉栓塞病人或者同时存在体循环和肺循环栓塞时应考虑矛盾性栓塞的可能。当然,若做出矛盾性栓塞的诊断,还应做好鉴别诊断,如心肌病合并右心室及左心室附壁血栓、双房粘液瘤导致的栓塞、有或无房颤的二尖瓣和三尖瓣病变、心肌梗死合并左心室血栓或充血性心力衰竭、左或右侧感染性心内膜炎导致的栓塞、二尖瓣或主动脉瓣及三尖瓣置换术后血栓形成等都应通过临床症状、查体和影像学检查做出鉴别。 365医学网 转载请注明
    结合以上矛盾性栓塞的概念、诊断和鉴别诊断的分析,接下来再以一个病例的介绍,增加对此疾病的理解。患者44岁男性,因“言语不清伴右侧肢体偏瘫17天”入康复科病房,外院影像学检查提示左侧大脑基底节区脑梗塞,偏瘫后有下肢浮肿,患侧明显,但未予特殊重视。入院后第3天肢体功能锻炼时突发呼吸急促,伴大汗,心率增快,数小时后仍未缓解。血气分析提示低氧血症;血D二聚体升高;肺动脉增强CT:两侧肺动脉主干及其大分支内可见多发充盈缺损。临床诊断:急性肺动脉栓塞,给予抗凝治疗。床旁经胸超声心动图检查发现:右房右室增大,左房及右房内可见条索状回声,随血流飘动,活动度较大;左室舒张期呈“D”字征,收缩功能正常;主肺动脉内径正常,主肺动脉远端可见条索状回声附着于右侧壁;肺动脉压中度升高。再行经食道超声心动图检查:左房及右房内条索状回声,呈串珠样,外包膜清晰光滑,位于卵圆孔两侧,随血流飘动,左房内回声随心动周期运动可自左房中部至二尖瓣口。后行床旁下肢静脉超声示:右腘静脉中下段至胫后静脉上段血栓形成。综上症状及检查,诊断多发肺动脉栓塞,双房血栓,卵圆孔未闭,右下肢深静脉血栓形成;脑血栓形成(左大脑中动脉)。次日在体外循环支持下行肺动脉血栓清除术和心内血栓清除术,术中发现:右心房、右心室明显扩大,心房内血栓骑跨在未闭的卵圆孔上,右房端达下腔静脉口,左房端达左心室内;肺动脉血栓骑跨于左右肺动脉分叉处,直径约1.5 cm,长约15 cm,两端已达段以下肺动脉。术后给予肝素及华法林治疗。术后第6天双下肢静脉超声发现:右侧股浅,腘静脉,胫前胫后静脉血栓形成(急性-亚急性期),急诊行下腔静脉滤器植入术。术后两周床旁经胸超声心动图示心内结构大致正常,少量心包积液。这就是一例手术证实了的矛盾性栓塞病人。 365医学网 转载请注明
    关于矛盾性栓塞的治疗,最为常用的还是抗凝。当然若无溶栓禁忌证,对于急性大面积肺栓塞合并矛盾性栓塞,特别是存在血流动力学紊乱、生命体征不稳定以及脏器功能损害的病人,应根据栓塞部位(如脑栓塞、肾动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞、肺栓塞等)的不同决定溶栓方案,并尽早实施。通常我们会在抗凝与溶栓之间进行选择,特别是脑栓塞患者,尤其应注意有无栓塞后出血灶,若存在此种情况,则仅能做中性治疗,待急性期过后,再行抗凝等处理。另外,同样重要的是,对于致死性肺动脉栓塞患者应尽早行机械通气,保证供氧及防止呼吸骤停。对于有溶栓禁忌症,血流动力学不稳定,左心房或骑跨在卵圆孔的血栓患者(意味着矛盾性栓塞即将发生),应紧急手术清除心室内血栓,封闭右向左分流,并清除可能的肺动脉内的血栓。此外,对于因卵圆孔未闭导致的矛盾性栓塞者,还可采用介入封堵卵圆孔的方法预防矛盾性栓塞的复发。 365医学网 转载请注明
    综上所述,矛盾性栓塞在临床上并不少见,不明原因的体循环或者肺循环、体循环同时栓塞需警惕,但因症状的多样性及认识的误区常常会有漏诊。诊断方法上,超声心动图的作用非常重要,因为右心功能变化较快,床旁超声常可早期捕捉此类病变,减少漏诊,而经食道超声在判断卵圆孔未闭和栓子来源上作用较大。若明确诊断矛盾性栓塞,则首先应保证生命体征平稳,根据有无溶栓禁忌、血流动力学情况、动静脉交通的位置及范围综合选择药物、手术及介入治疗手段。
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作者简介
汪芳
单位:卫生部北京医院
简介:学历 1982.09-1987.07 湖南医科大学临床医学系毕业 学士学位 1996.03-19
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