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治疗左主干病变采用PCI或CABG孰者为优
作者:郑斌[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W082747  
2012/11/20 9:29:41    
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  无保护左主干病变(unprotected left main, ULM)的介入治疗一直是倍受关注的焦点。因其供血范围广泛,随后的再狭窄和支架血栓的风险可给患者带来致命的风险,因此冠状动脉旁路移植术(coronary bypass grafting,CABG)一直是治疗ULM的标准治疗方法。但随着冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)经验的积累和器械的发展,CABG治疗ULM的地位受到了挑战。
  无保护左主干病变(unprotected left main, ULM)的介入治疗一直是倍受关注的焦点。因其供血范围广泛,随后的再狭窄和支架血栓的风险可给患者带来致命的风险,因此冠状动脉旁路移植术(coronary bypass grafting,CABG)一直是治疗ULM的标准治疗方法。但随着冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)经验的积累和器械的发展,CABG治疗ULM的地位受到了挑战。 365医学网 转载请注明
  美国杜克大学Brennan J. Matthew教授根据美国2004年至2008年国家心血管疾病注册资料,总结了美国>65岁ULM病变患者的PCI治疗结果。在ULM病变患者中,仅有4.3%接受了PCI治疗,主要适用于外科手术的高危患者。住院死亡率为择期病例的2.9%至急诊病例的45.1%。ULM病变患者在PCI后30个月内有57.9%的患者发生严重不良心血管事件(major adverse cardiovascular event, MACE)(包括死亡、心肌梗死和血运重建),其中死亡占42.7%。Brennan J. Matthew教授认为PCI治疗ULM病变仍有较高风险,但是由于入选患者的年龄因素,该结论不适用于年龄<65岁的患者[1]。那么PCI是否可以替代CABG治疗ULM病变呢? 365医学网 转载请注明
   SYNTAX试验的目的是比较PCI和CABG的安全性和有效性,入选1800例三支病变和/或ULM病变患者并随机予 CABG或PCI治疗,其ULM病变的亚组分析可以为PCI治疗ULM病变提供理论依据。SYNTAX研究4年随访的结果中,PCI治疗ULM病变357例,CABG治疗ULM病变348例。4年随访结果示两组的全因死亡率、MACE事件无显著差异,但再次血运重建治疗在PCI组高于CABG组(23.5% vs 14.6%),而脑血管事件在CABG组较高 (4.3% vs1.5%)。根据以上结果,Ted Feldman教授在2012TCT年会上谈到,“对于左主干病变患者,PCI与CABG的安全性和有效性相当;PCI是治疗该类患者的合理方法,尤其是Syntax评分低或中危的患者“。 365医学网 转载请注明
   SYNTAX试验5年随访的结果示:所有的MACE事件在PCI(36.9%)组和CABG(31.0%)组相当;就有关安全性的终点(死亡、脑血管事件、心肌梗死)来讲,两组结果无显著差别(CABG 20.8% vs PCI 19.0%);PCI治疗的患者再次血运重建率较高(PCI 26.7% vs CABG 15.5%),主要发生于SYNTAX积分较高的患者; CABG患者中有14例(4.4%)发生桥血管闭塞,而PCI患者中仅有17例(5.1%)发生支架血栓,二者无显著差别。因此,对于孤立的左主干病变和左主干病变+1支病变, PCI与CABG的安全性和有效性相当。 365医学网 转载请注明
   虽然SYNTAX积分为选择血运重建策略提供了重要依据,但仅以冠状动脉解剖特点作为决策依据还不足够,应将功能评价和临床因素纳入评价范围,例如:血管内超声成像(intravascular ultrasound,IVUS)、血流储备分数(fractional flow reserve,FFR);年龄、性别、合并疾病等。Patric W. Serruys等提出了即将在Eur Heart J发表的“Logistic Clinical SYNTAX score”评分方法。该评分方法包括核心模型(包括SYNTAX积分、年龄、血肌酐浓度、左心室射血分数)和扩展模型(包括了核心模型以外的6个临床因素)。较单独应用SYNTAX积分相比,核心模型可以更好地预测PCI后1年时的全因死亡率,而扩展模型则否。Patric W. Serruys教授还提出了基于“Logistic Clinical SYNTAX score”的“SYNTAX score Ⅱ”概念,有关其具体内容见相关文献[2]。 365医学网 转载请注明
  证据的积累促进了适应证的更新。2009 ACC/AHA PCI指南中有关ULM的内容为“对于CABG风险较高的患者,如果解剖形态适合,PCI风险较低,可将PCI作为CABG的替代疗法(Ⅱb类推荐,证据水平B)”[3]。2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南将ULM血运重建的内容更新为“对于PCI风险较低、预后良好(如SYNTAX积分≤22,开口或体部病变)且CABG风险较高的患者,可将PCI作为CABG的替代疗法(Ⅱa类推荐,证据水平B);对于PCI风险低至中危、远期预后较好(SYNTAX积分<33,左主干分叉病变)且CABG风险较高的患者,可将PCI作为CABG的替代疗法(Ⅱb类推荐,证据水平B)”[4]。未来指南可能会更新功能评价和抗栓治疗的内容,包括从预后角度界定功能评价的标准和抗栓治疗策略,这些还有待积累更多的循证医学证据。365医学网 转载请注明
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参考文献 365医学网 转载请注明
1.Brennan JM, Dai D, Patel MR, Rao SV, Armstrong EJ, Messenger JC, Curtis JP, Shunk KA, Anstrom KJ, Eisenstein EL, Weintraub WS, Peterson ED, Douglas PS, Hillegass WB. Characteristics and long-term outcomes of percutaneous revascularization of unprotected left main coronary artery stenosis in the United States: a report from the National Cardiovascular Data Registry, 2004 to 2008. J Am Coll Cardiol, 2012, 59: 648-654. 365医学网 转载请注明
2.Farooq V, Vergouwe Y, Räber L, Vranckx P, Garcia-Garcia H, Diletti R, Kappetein AP, Morel MA, de Vries T, Swart M, Valgimigli M, Dawkins KD, Windecker S, Steyerberg EW, Serruys PW. Combined anatomical and clinical factors for the long-term risk stratification of patients undergoing percutaneous coronary intervention: the Logistic Clinical SYNTAX score. Eur Heart J, 2012, in press. 365医学网 转载请注明
3.Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, King SB 3rd, Anderson JL, Antman EM, Bailey SR, Bates ER, Blankenship JC, Casey DE Jr, Green LA, Hochman JS, Jacobs AK, Krumholz HM, Morrison DA, Ornato JP, Pearle DL, Peterson ED, Sloan MA, Whitlow PL, Williams DO. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2009, 54: 2205-2241. 365医学网 转载请注明
4.Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, Chambers CE, Ellis SG, Guyton RA, Hollenberg SM, Khot UN, Lange RA, Mauri L, Mehran R, Moussa ID, Mukherjee D, Nallamothu BK, Ting HH; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol, 2011, 58: e44-e122.
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作者简介
郑斌
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介: 毕业于华中科技大学同济医学院,擅长心血管疾病的诊断和治疗、心血管重症急救和心血管疾病介入治疗
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