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2012年心脏瓣膜病管理指南解读
作者:王广义[1] 肖华[2] 
单位:中国人民解放军总医院(301医院)[1] 中国人民解放军南部战区总医院[2]  
文章号:W082748  
2012/11/20 9:22:14    
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2012年8月26日,在ESC[(the European Society of Cardiology (ESC)]大会会场, 2012ESC/EACTS 【European Association for Cardio-Thoracic Surgery】心脏瓣膜病[Valvular Heart Disease(VHD)]管理指南正式发布。该文件首次由ESC和欧洲心-胸外科协会共同制定。该文件首先详细介绍了对患者的评估,即患者症状是否与瓣膜性疾病相关,患者对生活质量的期望及介入干预治疗能否使患者获益且获益大于介入治疗的风险,强调临床评估的重要性,认为超声心动图是确定诊断、评估疾病严重性及预后的重要检查方法。
    2012年8月26日,在ESC(the European Society of Cardiology)大会会场,《2012ESC/EACTS(European Association for Cardio-Thoracic Surgery)心脏瓣膜病(VHD)管理指南》正式发布。该文件首次由ESC和欧洲心-胸外科协会共同制定。该文件首先详细介绍了对患者的评估,即患者症状是否与瓣膜性疾病相关,患者对生活质量的期望及介入干预治疗能否使患者获益且获益大于介入治疗的风险,强调临床评估的重要性,认为超声心动图是确定诊断、评估疾病严重性及预后的重要检查方法。 365医学网 转载请注明
    新的证据主要集中在危险分层、诊断方法及治疗策略选择三个方面,强调心血管内科专家和心脏外科专家应视为一个心脏工作团队。这个团队应包括心血管内科专家,心血管外科专家,麻醉专家,老年病专家,影像学(超声,CT,MRI)专家。 365医学网 转载请注明
    VHD患者的冠状动脉疾病管理:对需要行冠状动脉造影的VHD患者分类推荐: 365医学网 转载请注明
    严重瓣膜性心脏病瓣膜外科换瓣膜术前推荐行冠状动脉造影和下列情况,有冠状动脉疾病史;可疑心肌缺血;左室收缩功能不全;>40岁的男性和绝经后女性;或≥1个以上的心血管危险因素的患者均应在换瓣手术前行冠状动脉造影术(IC类推荐); 365医学网 转载请注明
评估继发性二尖瓣关闭不全时推荐行冠状动脉造影术(IC类推荐); 365医学网 转载请注明
    心肌再血管化指证的管理: 365医学网 转载请注明
    有主动脉瓣或二尖瓣换瓣手术指证的患者同时合并冠状动脉直径狭窄≥70%病变时可同时行冠脉搭桥手术(I C类推荐)。 365医学网 转载请注明
    有主动脉瓣或二尖瓣换瓣手术指证的患者同时合并冠状动脉直径狭窄在50%-70%病变时可考虑同时行冠脉搭桥手术(IIa C类推荐)。 365医学网 转载请注明
    以下部分详细介绍了每种主要的瓣膜病在指南中的信息,更新的变化主要与主动脉瓣狭窄(AS)和二尖瓣反流(MR)患者相关。此版欧洲VHD指南首次对TAVI(经皮主动脉瓣置换)的使用给出明确建议。该文件主要基于PARTNER试验的结果.。 365医学网 转载请注明
    经皮主动脉瓣置换(TAVI)分类推荐: 365医学网 转载请注明
    经心脏团队评估不适合行主动脉瓣外科置换的重度有症状AS患者,在考虑了其它合并症后,如果预测生存期大于1年可行TAVI( I B类推荐)。 365医学网 转载请注明
    对重度有症状AS 高危患者如果仍有可能适合手术但心脏团队根据个体风险分层和解剖学合适性支持考虑行TAVI( IIa B类推荐)。 365医学网 转载请注明
    逻辑斯蒂克EuroSCORE=20%或STS评分系统=10%被建议作为TAVI的指征。但个体风险评估应最终依靠指南制定团队的临床判断。 365医学网 转载请注明
    TAVI禁忌症: 365医学网 转载请注明
    指南强调,缺乏心脏团队的评估及心脏外科医生支持、患者经临床估计生存期<1年、由于合并症不能提高患者生活质量,对患者症状起重要作用的其它瓣膜疾病只有通过外科手术均视为TAVI的禁忌。 365医学网 转载请注明
    对于严重主动脉瓣返流手术的适应证: 365医学网 转载请注明
    有症状患者(IB类推荐);无症状患者,但静息LVEF≤50%(IB类推荐); 365医学网 转载请注明
    需要做CABG或升主动脉手术或其它瓣膜手术(IC类推荐); 365医学网 转载请注明
    无症状患者静息LVEF>50%伴有严重左室扩大:左室舒张末内径>70mm或收缩末内径>50mm或收缩末内径>25mm/m2BSA(IIa C类推荐)。 365医学网 转载请注明
    重度主动脉瓣返流,又需要行主动脉根部疾病患者的手术适应证: 365医学网 转载请注明
    马凡综合征患者,最大升主动脉直径≥50mm(IC类推荐); 365医学网 转载请注明
    伴有危险因素的马凡综合征患者,最大升主动脉直径≥45mm;有危险因素的二叶瓣患者,最大升主动脉直径≥50mm;升主动脉直径≥55mm的其它患者(IIa C类推荐)。 365医学网 转载请注明
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    对有症状的AS患者的瓣膜置换指征: 365医学网 转载请注明
    严重的主动脉瓣狭窄伴有与AS相关的任何症状(IB类推荐);行CABG、升主动脉手术及其它心脏瓣膜手术的严重AS患者(IC类推荐);行CABG、升主动脉手术及其它心脏瓣膜手术的中度AS患者(IIa C类推荐);有严重AS症状,适合TAVI的高危患者经心脏团队根据个体风险分层和解剖学合适性评估支持行AVR(IIa B类推荐); 低血流、低压力阶差(<40mmHg)、LVEF正常,经仔细评估后确定是严重AS(IIa C类推荐);低血流、低压力阶差、LVEF下降、有血流储备证据、严重的AS患者(IIa C类推荐);低血流、低压力阶差、左室功能不全、严重的AS患者(IIb C类推荐)。 365医学网 转载请注明
    对无症状的AS或患者需行瓣膜置换的指征: 365医学网 转载请注明
    严重AS合并无其他原因所致的LVEF<50%(IC类推荐);严重AS,运动试验显示活动症状与AS直接相关(IC类推荐); LVEF正常,无运动试验异常,如果手术风险低,存在下面一个或两个情况:(1)非常严重的AS:通过瓣膜的血流峰速>5.5m/s;(2)严重的瓣膜钙化:通过瓣膜的血流峰速以每年≥0.3m/s递增(IIa C类推荐);正常LVEF,没有运动试验异常,如果手术风险低,存在下面一个或多个情况:(1)经多次测量而无其他原因可解释的利钠肽显著升高;(2)运动后平均压差上升>20mmHg;(3)过度的左室肥厚无高血压(IIb C类推荐)。 365医学网 转载请注明
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                                  对严重AS的管理


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严重AS需要择期行非心脏手术病人的管理365医学网 转载请注明

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    有症状,严重的原发性MR患者的手术适应证:
    当二尖瓣瓣膜还可使用,行二尖瓣修补术(IC类推荐);LVEF>30%,LVESD<55mm(IB类推荐);LVEF<30%和(或)LVESD>55mm,药物治疗效果不佳,瓣膜修补可能性大,而并发症发生率低(IIa C类推荐);LVEF<30%和(或)LVESD>55mm,药物治疗效果不佳,瓣膜修补可能性小,并发症发生率高(IIb C类推荐)。
    没有症状,严重的原发性MR患者的手术适应证:
    LVESD≥45mm和/或LVEF≤60%(IC类推荐);左室功能未受损合并新发房颤或肺高压(静息肺动脉收缩压>50mmHg)(IIa C类推荐);左室功能未受损,二尖瓣修补可能性大,手术风险低,连枷状瓣叶,LVESD≥40mm(IIa C类推荐);左室功能未受损,二尖瓣修补可能性大,手术风险低,合并左房扩大(≥60ml/m2BSA),窦律或运动后肺动脉高压(运动后SPAP≥60mmHg)(IIb C类推荐)。
    继发性二尖瓣返流的手术适应证:
    重度MR,EF>0.30行CABG手术患者(IC类推荐);中度MR行CABG患者,如修复可行(IIa C类推荐);有症状的重度MR患者, EF<0.30且选择再血管化
(IIa C类推荐);重度MR患者, EF>0.30,不选择再血管化,内科难于治疗,合并症发生率低(IIb C类推荐)。
    经皮二尖瓣交界分离术(PMC)的禁忌症:
     瓣口面积>1.5cm2,左房血栓,中重度MR,重度的交界钙化,缺少交界融合,合并重度的主动脉瓣疾病或重度TS/TR,合并CAD需CABG。
    PMC的适应证:
    具备PMC条件的有症状患者(IB类推荐);外科禁忌或高危的有症状患者(IC类推荐);作为初始治疗,但二尖瓣解剖条件欠佳,临床上对有症状患者有利(IIa C类推荐);无症状对患者有利:高危血栓栓塞或血流动力学失代偿的高危无症状患者[有栓塞病史,左房高密度影,近期发生房颤或阵发房颤,静息时SPAP>50mmHg,需要进行大的非心脏手术患者,拟怀孕患者(IIa C类推荐)]。
    最后部分是关于人工瓣膜,关于人工瓣膜选择、抗血栓治疗(例如为了更好的安全性和有效性,用中位INR值而不用INR范围)、治疗瓣膜血栓形成、生物人工瓣膜失败、非心脏手术期间和妊娠期间VHD治疗的详细建议。
    对主动脉瓣及二尖瓣行生物瓣膜置换的适应证:
    患者有适应证且愿意(IC类推荐);不能耐受抗凝药物/依从性差/因为高出血风险存在使用抗凝药物的禁忌(IC类推荐);经长期合理的抗凝治疗仍发生机械瓣膜血栓需要再手术(IC类推荐);未来再做换瓣手术风险低(IIa C类推荐);准备怀孕的年轻妇女(IIa C类推荐);>65岁的主动脉换瓣或>70岁的二尖瓣换瓣或预期生存期低于生物瓣使用期(IIa C类推荐)。
    换瓣手术后的抗血栓策略:
    所有机械瓣患者均需终身口服抗凝药物(IB类推荐);生物瓣患者有其它抗凝指征应终身口服抗凝药物(IC类推荐);机械瓣患者伴随动脉粥样硬化疾病加服小剂量阿司匹林(IIa C类推荐);发生过血栓栓塞的机械瓣患者,尽管INR达标,加服小剂量阿司匹林(IIa C类推荐);二尖瓣/三尖瓣生物瓣患者术后头3个月口服抗凝药(IIa C类推荐);二尖瓣修补术后头3个月口服抗凝药(IIa C类推荐);主动脉瓣生物瓣患者术后头3个月服用小剂量阿司匹林(IIa C类推荐);主动脉瓣生物瓣患者术后头3个月口服抗凝药(IIb C类推荐)。
    发生血栓栓塞症的危险因素:
    与病人相关方面:二、三或肺动脉瓣置换,血栓栓塞病史,房颤,任何程度的二尖瓣狭窄,左室射血分数<35%。
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    指南最后强调一个指南颁布后我们应了解学习,用指南指导临床实践,通过调查评估实践,进行进一步的实验室研究及临床实验,最后再制定新的指南。 365医学网 转载请注明
    近10年来由于国人生活水平的提高和医疗条件的改善,国内发达地区及欠发达地区的风湿性二尖瓣狭窄患者发病率已显著降低,年国人经皮球囊二尖瓣扩张术( PBMC)不到500例/年。其它先天性瓣膜病如经皮球囊先天性肺动脉瓣狭窄扩张术(PBPV)不到800余例/年。经皮球囊先天性主动脉瓣狭窄扩张术(PBAV)少于100例/年,经皮球囊三尖瓣狭窄扩张术(PBTV)为少见病例。国外2000年Bonhoeffer国际首例经皮肺动脉瓣瓣膜植入术(TPVI)获得成功,2002年Alain Cribier首例经皮主动脉瓣瓣膜植入术(TAVI)获得成功。此项新技术2010年10月引进国内,上海复旦大学附属中山医院大陆首例Corevalve瓣膜自膨TAVI介入成功。2010年12月阜外医院大陆首二例自膨TAVI成功。2011年1月中国人民解放军总医院军队首例自膨TAVI成功。相继上海第二军医大学用Edwards球扩式分次行主动脉瓣瓣膜植入术2例。14例全部植入成功,3例死亡(21.4%),心包填塞2例,1例发生Ⅲ度AVB并安装了永久起搏器,总的并发症6/14例为42.9%。经皮二尖瓣关闭不全夹合器在上海复旦大学附属中山医院已成功介入2例。2012年9月11日阜外医院首先成功行国产TAVI手术,介入治疗2例主动脉狭窄患者。综上所述,2000年在欧美瓣膜病介入治疗就已突破瓶颈,中国在瓣膜病介入治疗领域已落后,希望在政府的支持下,广大有识之士敢为天下先,把瓣膜病介入做好做大,再一次把瓣膜病介入治疗推向新的高潮。 365医学网 转载请注明
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作者简介
王广义
单位:中国人民解放军总医院(301医院)
简介:  解放军总医院心内科,结构性心脏病介入专业,主任医师教授。   担任:   1.《亚太心脏联盟
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