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三维电解剖标测系统指导下房性早搏的射频消融一例
作者:程宽[1] 朱文青[1] 葛均波[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]  
文章号:W083096  
2012/12/17 15:06:40    
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经导管射频消融(RFCA)技术已成功应用于多种快速性心律失常的治疗。特别是近年来,三维标测系统包括电解剖标测系统(CARTO)以及非接触式标测系统(EnSite)的出现,进一步推动了射频消融技术的发展,提高了其在快速性心律失常治疗中的地位。但迄今为止,国内尚无针对房性早搏(房早)进行射频消融的报道,可能与长期以来,对早搏特别是房早消融的必要性以及指征的把握方面仍有不同的观点有关。本文报告1例在CARTO标测系统指导下的房早的成功消融,并结合该病例探讨临床中如何对患者进行消融的选择。

    经导管射频消融(RFCA)技术已成功应用于多种快速性心律失常的治疗。特别是近年来,三维标测系统包括电解剖标测系统(CARTO)以及非接触式标测系统(EnSite)的出现,进一步推动了射频消融技术的发展,提高了其在快速性心律失常治疗中的地位。但迄今为止,国内尚无针对房性早搏(房早)进行射频消融的报道,可能与长期以来,对早搏特别是房早消融的必要性以及指征的把握方面仍有不同的观点有关。本文报告1例在CARTO标测系统指导下的房早的成功消融,并结合该病例探讨临床中如何对患者进行消融的选择。 365医学网 转载请注明
1.病 例 365医学网 转载请注明
    患者女性,17岁,因“反复胸闷、心悸1年,加重1个月”入院。患者于1年前在无明显诱因的情况下出现胸闷、心悸,自觉心跳快且有停跳感,与活动无明显关系。遂到当地医院就诊,查动态心电图显示:单源性房性早搏,5000余次/24h。超声心动图检查以及甲状腺功能等生化指标结果均正常。先后口服美托洛尔、维拉帕米、普罗帕酮等抗心律失常药物,均效果不佳。而且,患者对药物耐受性差,服药后出现疲乏、无力等不适,停用药物后心悸症状明显。入院前1个月复查动态心电图示:单源性房早9800余次/24h。患者非常焦虑,于心理科就诊后开始服用氯硝西泮片以及文拉法辛缓释片。但仍收效甚微,症状影响到生活和学习,遂休学在家。为进一步治疗房早收住我院。既往体健,无心肌炎、风湿热病史。入院查体:青年女性,一般情况好,血压120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa),双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,叩诊心界不大,心率100次/min,律不齐,可闻频发早搏,各瓣膜听诊区无杂音。入院时心电图显示:窦性心律,97次/min,频发房早。入院后实验室检查及超声心动图结果正常。根据Zung氏抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)对患者进行了评估,提示存在抑郁和焦虑症状(表1),根据SF-36生命质量调查表的评估提示患者生活质量偏低(表2)。

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    考虑到患者房早所致的症状明显,且在门诊就诊时已多次给予解释病情、药物治疗等处理,并经心理科协助治疗,但效果不佳,其症状已严重影响生活质量。遂在患者及其父母强烈要求和知情同意的情况下,行术前谈话,与患者及其父母签署手术知情同意书。 365医学网 转载请注明
1.1方 法 365医学网 转载请注明
    术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。参考以往关于局灶性房性心动过速的文献报道,根据体表心电图房早P"波的形态,初步定位房早的起源点,即感兴趣区。术中采用CARTO(强生公司Biosense Webster)三维电解剖标测系统指导标测与消融,应用冷盐水灌注的消融导管(强生公司Biosense Webster,Thermocool)在窦性心律时完成右房三维重建,以房早时相应的体表心电图P"波和冠状静脉窦(CS)电极中记录到的A波(Acs)作为参考进行激动标测,在感兴趣区域寻找最早的心房激动点(EAA),即A-P"间期或A-Acs最大值,同时参考CARTO三维标测系统中消融导管的单极电图确定消融靶点。放电后5~10s出现房早明显减少或房早一过性增多甚至短阵房性心动过速作为有效靶点,如无效则寻找新的靶点,有效后巩固放电120s。消融时预设温度43℃,预设功率30W。 365医学网 转载请注明
1.2结 果 365医学网 转载请注明
    患者房早时V1导联P"低平浅倒,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P"负向或正负双向(负向为主),提示房早起源于低位右房(图1)。术中用4极电极导管在房早时进行粗标,亦提示低位右房A波较早。遂将消融导管送至右房,在CARTO系统指导下初步构建右房解剖模型并进行激动标测。在CARTO激动图中,房早时右房激动呈偏心性传导,右房下部接近下腔静脉口处标测到最早心房激动点(图2),此处单极电图呈QS型(图3),多导电生理仪记录到的消融导管头端局部A波领先体表P"波39ms(图4)。在此处放电后房早一过性增多,巩固放电120s后房早消失。行电生理检查无房早、房性心动过速及其他心律失常诱发。观察30min后重复电生理检查(包括静滴异丙肾上腺素使心率提高30%左右)仍无房早等心律失常诱发。随访9月余,患者无心悸、胸闷症状,抑郁和焦虑评分以及生命质量评分与术前相比有改善(表1、2),常规心电图及动态心电图无房早,已正常上学。

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2.讨 论 365医学网 转载请注明
    首先该病例存在的主要问题在于出现房早是否需要进行射频消融,即有关消融指征的把握。众所周知,经导管射频消融技术已经广泛应用于多种快速性心律失常,如房室结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性心动过速(AVRT)。特别是随着三维标测技术的发展,导管消融在心房颤动(房颤)、心房扑动、房性心动过速(房速)以及室性心动过速等复杂快速性心律失常治疗中的地位亦日益重要。但对于早搏是否需要消融,则存在不同观点。一般而言,如果早搏不伴有器质性心脏病,其治疗主要是针对患者的症状酌情处理,适当地应用抗心律失常药物。但是近年来一些小样本的研究以及临床实践显示,某些室早患者可通过射频消融而获益[1]。有研究发现,部分患者频发室性早搏(室早)可导致明显症状,甚至伴有不同程度的抑郁或焦虑;亦有频发室早引起心室扩大、心脏收缩功能不全的报道[1-3]。在某些情况下,室早甚至可触发心室颤动(室颤)等恶性室性心律失常[4]。对上述患者进行导管消融后,室早可消失或明显减少,患者(尤其是女性)症状完全缓解或明显改善,或扩大的心脏以及降低的收缩功能逐渐恢复正常,或室颤不再发作[1-5]。因此,射频消融在频发室早治疗中的地位逐渐得到重视,消融的适应证有趋于放宽的倾向,对于早搏易引起明显症状且药物治疗效果不佳者,早搏已导致心腔扩大甚至心功能不全者,或早搏触发室性恶性心律失常者,即便不伴有明显的器质性心脏病,也可以考虑射频消融 [1-6]。 365医学网 转载请注明
    对频发房早而言,大多数给予适当的药物治疗即可,故迄今为止国内尚少见房早消融的资料,国外也仅有为数不多的几篇报道。少数情况下,例如房颤反复由肺静脉起源的房早触发时,通过消融房早达到减少或防止房颤发作的目的[7]。对于肺静脉以外部位起源的频发房早,国外也偶有消融尝试的报道[8]。本例在治疗上最后选择了射频消融,一方面参考了已有的房早消融尝试,另一方面也借鉴了在缓解室早的症状方面所取得的消融经验。本例患者的房早虽未引发房速、房颤等心律失常,亦未明显影响心功能,但症状特别明显,已严重影响生活质量,患者在精神上已经不能进行正常的日常生活(包括正常的上学和起居活动等),自诉早搏的出现可以使其胸闷、气短,甚至头晕和黑朦等,家属也非常担忧。对该患者而言,缓解症状与改善生活质量是其治疗的重点与难点,非侵入性的治疗手段效果不佳(患者认为药物治疗只能增加副作用和痛苦,且又不能起到根治作用,只有介入治疗才能彻底治疗),则导管消融可能是最有希望实现这一目的方法。消融术后随访的结果证实,患者房早消失,症状明显缓解,生活质量改善,亦证实了消融的价值。通过本例患者,我们的体会是在某些特殊情况下对于频发房早可进行射频消融的尝试,即选择消融方案时的“个体化”原则。 365医学网 转载请注明
    本例房早的标测和消融参照了局灶性房速的相关方法[9]。先通过体表心电图初步判断房早起源点的大致位置(比如右心房还是左心房),术中标测房早时的最早心房激动点作为靶点。本例患者成功消融靶点的位置与术前推测相符,靶点处的A-P"间期为39ms,与以往报道的局灶性房速成功消融靶点的A-P"间期(20~50ms)相符[10],提示从标测与消融的方法学的角度而言,房早与局灶性房速的策略基本一致。近年来,三维标测技术如CARTO系统在各种类型的房性和室性心律失常射频消融中的应用越来越广泛,有助于判断心律失常的机制,确定心律失常的起源点,使术者在标测和消融过程中通过三维重建图实时观察消融导管的位置,方便术者对导管的操控,减少X线透视。本例采用CARTO系统辅助标测和消融,放电1次便成功,也体现了上述优势。 365医学网 转载请注明
    总之,虽然房早的治疗以对症处理和适当的药物治疗为主,但在频发房早导致患者明显症状、严重影响生活质量且对药物治疗耐受性差时,也可考虑射频消融治疗。当然,从原则上来说,房早多数仍属“良性”的心律失常,而射频消融毕竟为创伤性的操作,故消融的指征应在充分权衡利弊后严格把握。 365医学网 转载请注明
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[1] 朱文青,王张生,巫慧钧,等. 右室流出道室性早搏经导管射频消融治疗的疗效与安全性评价. 中华心律失常杂志, 2009, 13: 405-440. 365医学网 转载请注明
[2] 张劲林, 苏晞, 李振, 等.射频消融频发室性早搏逆转“扩张性心肌病”. 中华心律失常学杂志, 2008,12:332-334. 365医学网 转载请注明
[3] Krittayaphong R, Sriratanasathavorn C, Bhuripanyo K, et al. One-year outcome after radiofrequency catheter ablation of symptomatic ventriculararrhythmia from right ventricular outflow tract. Am J Cardiol, 2002, 89:1269-1274. 365医学网 转载请注明
[4] Haissaguerre M, Shoda M, Jais P, et al. Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation. Circulation, 2002, 106:962-967. 365医学网 转载请注明
[5] 梁锦军,黄从新,杨波,等.射频消融对室性早搏患者生活质量的影响.中国心脏起搏与心电生理杂志, 2006, 20:141-143. 365医学网 转载请注明
[6] Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM, et al. Ehra/hrs expert consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias: Developed in a partnership with the european heart rhythm association (ehra), a registered branch of the european society of cardiology (esc), and the heart rhythm society (hrs); in collaboration with the american college of cardiology (acc) and the american heart association (aha). Heart Rhythm, 2009, 6:886-933. 365医学网 转载请注明
[7] Natale A, Pisano E, Beheiry S, et al. Ablation of right and left atrial premature beats following cardioversion in patients with chronic atrial fibrillation refractory to antiarrhythmic drugs. Am J Cardiol, 2000, 85:1372-1375. 365医学网 转载请注明
[8] Yamada T, Murakami Y, Okada T, et al. Electroanatomic mapping in the catheter ablation of premature atrial contractions with a non-pulmonary vein origin. Europace, 2008, 10:1320-1324. 365医学网 转载请注明
[9] Kistler PM, Roberts-Thomson KC, Haqqani HM, et al. P-wave morphology in focal atrial tachycardia: Development of an algorithm to predict the anatomic site of origin. J Am Coll Cardiol, 2006, 48:1010-1017. 365医学网 转载请注明
[10] 江洪,吴书林, 黄从新,等. 房性心动过速: 目前认识和治疗建议. 中华心律失常学杂志, 2001, 5:261-274. 365医学网 转载请注明
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