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杨新春专访:新指南的危险分层有利于提高房颤抗凝治疗率
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W083397  
2013/1/8 11:13:31    
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365医学网:杨教授,您好!感谢您在百忙之中,接受我们的采访。请您结合ESC指南的更新发布谈谈目前我国房颤发病的基本情况,以及在抗凝方面,我们应该如何应对?
    365医学网:杨教授,您好!感谢您在百忙之中,接受我们的采访。请您结合ESC指南的更新发布谈谈目前我国房颤发病的基本情况,以及在抗凝方面,我们应该如何应对? 365医学网 转载请注明
    杨新春教授:导致房颤增加有两个因素,一是我国高血压人群越来越多,现在全国大概有两亿左右的人群。二是人口老龄化,在这样的情况下,虽然没有完全的流行病的调查资料,但是根据以往调查资料显示,我国应该有不少于七八百万的房颤患者。 365医学网 转载请注明
    房颤已经成为比较常见的心律失常疾病,它的最大威胁是能够产生脑卒中。脑卒中可以造成病人致残,对家庭和社会构成非常大的负担和危害。 365医学网 转载请注明
    在对房颤的抗凝治疗方面,我们国家还是有很大差距的。有调查资料显示。只有不超过5%的患者接受了抗凝治疗,而在西方发达国家来说,这个数字大概能达到百分之五六十,甚至更高。 365医学网 转载请注明
    2012年新的欧洲心脏病指南中,对房颤抗凝治疗加大了指导力度。在抗凝方面,新的抗凝药物的出现,也促进了抗凝治疗的进展,一个重要方面就是在抗凝危险分层方面发生了一些改变。按照新的抗凝危险分层,更多的患者需要进行抗凝治疗。现在,医学界已经从科研的角度证实,对于房颤患者,只有小于65岁,而且是没有任何器质性心脏病是不需要抗凝的。除此之外,所有的房颤患者都需要进行抗凝治疗。所以,这个抗凝治疗的面是非常大的。但是,很可惜我刚才说了,我们国家现在只有不到5%的患者接受了抗凝治疗,所以这个差距还是非常大的。 365医学网 转载请注明
  造成差距大的原因主要是两个方面,一个是因为抗凝治疗药物本身有抗凝的作用,就可以有出血的副作用。中国百姓对副作用担心比较多一些,不太愿意抗凝治疗,害怕出血副作用。我们说,出血副作用发生率是远远低于抗凝所获得的效益。另外,从医学的角度来说,要让病人进行抗凝治疗,要通过监测才能保证病人在一个安全范围来进行抗凝治疗,这也就比较复杂。所以,这两方面的因素导致抗凝治疗接受度比较差。 365医学网 转载请注明
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    365医学网:那么您认为应该如何提高我国房颤病人的抗凝治疗率? 365医学网 转载请注明
  杨新春教授:一个方面是指南的改变,会影响我们医生的行为,提高医生对房颤抗凝治疗的认识。另一方面,在客观上,由于新的药物出现,新的监测手段的出现,可能会使病人的依从性提高。一是使用一些新的方法促进抗凝治疗。比如开展家庭检测来测抗凝过程当中的监测指标,像监测血糖一样。过去,病人测血糖要到医院,要抽静脉血,病人就嫌比较麻烦,造成痛苦也比较多,现在就方便得多了。二是新的抗凝药很快会在国内上市。新的抗凝药可能不需要去检测,过去不愿意接受治疗的病人可以服用新的抗凝药。这两方面结合,我想,在今后一个阶段,抗凝治疗应该会发生一个比较大的变化。 365医学网 转载请注明
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    365医学网:新型口服抗凝药能否作为房颤预防卒中与血栓一线用药,为什么? 365医学网 转载请注明
  杨新春教授:这次在新的指南当中,已经把新的抗凝药物,包括二因子抑制剂和十因子抑制剂,都作为是一类推荐,是与华法林等同推荐的。但是,在一种特殊情况下,如果有条件的话,新的抗凝药物会作为优先推荐。因为,从目前临床来看,已经证实新的抗凝药物,至少在治疗效果上不弱于华法林,甚至略微强于华法林。而且它的副作用是小于华法林的。新药物之所以没有作为强于华法林推荐,主要有两个原因,一是因为华法林在临床的使用经验还是非常丰富的。新的抗凝药物毕竟是应用时间比较短,临床广泛使用后会不会有其他的一些副作用,还需要更多的数据来显示。二是因为这些药物的价格比较昂贵。所以,目前这三类药物都是可以作为首选来选择的。 365医学网 转载请注明
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    365医学网:我们知道您在导管消融治疗方面造诣比较深,能否为我们分享一下这些年来您在消融治疗房颤方面有什么心得? 365医学网 转载请注明
    杨新春教授:导管消融治疗房颤,近些年进展速度比较快。技术也逐渐成熟,在指南中地位也在逐渐提高。在新的指南里,提出了两种情况下可以应用导管消融,一种是阵发性房颤的患者,在药物治疗效果不好的情况下,结合病人的情况,医院就可以考虑进行导管消融。另一种是一些阵发性房颤的患者,结合他本身的意愿,可以使导管消融作为首选或者是第一线的治疗。另外,就是在比较大的中心,经验比较丰富的医生,也可以把它作为一个选择。 365医学网 转载请注明
  为什么这样说呢?首先,就是因为目前所有药物治疗房颤的效果都还是相对不理想的。目前,最好的药物在治疗、预防阵发性房颤的发作方面,一年下来才能达到50%左右的患者不发作。随着时间延长,这种治疗的效果还会下降。所以,我们没有办法,才寻求别的办法,包括导管消融治疗。其次,现在随着导管消融治疗技术的成熟,成功率相对比较稳定,对阵发性房颤能够保持在80%左右的治愈率,从治疗效果看,导管消融和药物治疗相比,还是优于药物治疗的。所以,导管消融在指南中推荐的地位是越来越高。 365医学网 转载请注明
  我们中心在1999年以来开始开展导管消融,当时胡大一教授还在我们医院,后来这项工作一直坚持下来。我们说导管消融也是经过了学习曲线或者是一个探索相对漫长的过程。 365医学网 转载请注明
  目前,对持续性房颤的患者来说,导管消融已经成为攻坚的一个热点。持续性房颤可能更需要治疗,但恰恰是持续性房颤导管消融的成功率,在各个方面还受到限制。从存在的问题看,因为持续性房颤新发的病变比较多,导管消融的范围就比较大,消融的程序也越来越复杂,造成损伤也越来越多。消融往往也带来了一些后面的问题,比如将来产生其他的心律失常,包括房速等情况。另外,房颤消融过多,心房收缩能力的恢复将来也会受到一定的影响。所以现在有另外一种趋势,就是怎么样尽量减少一些不必要的消融。因为房颤机制本身现在还不是十分清楚。在我们中心,目前在开展房颤消融之前,我们会用一些药物,对病人进行筛选。可能有一些房颤病人的病变机制特别复杂,那可能需要相对多一点的消融,但对其中的一部分病人,我们总想尽量用更少的损伤来治疗。这是我们目前做的一些探索工作。 365医学网 转载请注明
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    365医学网:您认为目前最好的检测ACS的心肌标志物是什么?如何在临床实验中尽量避免ACS检测中的假阳性和假阴性的问题? 365医学网 转载请注明
    杨新春教授:这两个问题非常尖锐,也是大家非常关注的问题。因为急性冠脉综合征是另外一个话题。急性冠脉综合征患者的特点和房颤有一些不一样,就是它来的非常快,而且可以直接危及病人的生命。所以我们说,对病人要重视早期的发现,早期的进行治疗和干预。 365医学网 转载请注明
    我们说,有很多的心肌标志物,在诊断急性冠脉综合征起到了巨大的作用。但是,我们现在发现心肌标志物大概都是要病情发病以后,至少要接近到4-6个小时以后,才会表现出来。但是我们当然希望能够找到更早的标志,因为4-6小时对一个病人来说已经是非常宝贵的时间,我们希望能更短些。从早的角度上来说,有一种叫高敏肌钙蛋白的,是诊断心肌梗死、心肌损伤的最重要的一个指标,在临床上几乎作为金指标在使用,这一指标能够使诊断时间更加提前,当然诊断的准确率也会更加高一些。所谓的高敏,是指在我们正常人体内,可能会存在着非常非常的微量的。一旦心肌有了变化的话,这个蛋白就会失常。我们过去,要在升高到一定水平才能检测得到,现在引入高敏肌钙蛋白检测,只要体内超出正常范围的变化,就能检测到。这种变化往往可能是在2-4个小时左右的时候,可能就会产生一些变化,这就可以使得我们整个诊断的时间大概提前2-4个小时。 365医学网 转载请注明
  说到它的诊断准确性,我刚才说了是微量的变化,它比常规的肌钙蛋白更加敏感。但心绞痛的病人往往也会有一定的心肌坏死或者是心肌损伤,我们都知道,任何一个检测手段越敏感就容易导致感染性越高,所以就目前来说,高敏肌钙蛋白引入以后,在临床上推行的速度并不是特别快,最重要的原因就是大家还是担心假阳性的问题。这样就会使很多不是心肌梗死的病人也划入了心肌梗死。 365医学网 转载请注明
  所以,从将来的发展看,一是可能需要检测手段更加稳定,二是可能还需要临床上进一步的观察。也就是说,怎么能够区别正常和异常之间的95%的曲线,尤其是拿出我们中国自己的数据来。因为我们说,不同人群可能会多少有一定差距。
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作者简介
杨新春
单位:首都医科大学附属北京朝阳医院
简介:  杨新春,医学博士,教授,主任医师,博士研究生导师,首都医科大学附属北京朝阳医院理事,首都医科大
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