您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

重视腹主动脉瘤规范化治疗
作者:吴庆华[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W083516  
2013/1/17 16:33:38    
文字大小:

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)是一种常见的腹主动脉局限扩张性疾病,多发生于肾动脉以下。大部分病人在发生破裂以前无明显的临床症状,但是破裂后其病死率却极高。AAA 破裂时进行及时准确的治疗是生存的惟一希望,保守治疗的病人病死率几近100%。手术控制出血、修复破裂口、尽快恢复并稳定循环及纠正内环境紊乱是降低病死率的关键。目前破裂动脉瘤修复术后存活的病人,长期病死率仍较高。国外研究报道65~85 岁死亡的男性中有1.3%死于AAA[1]。AAA 的发病率随着年龄的增大而显著升高,60 岁上男性和女性的患病率分别为4%~8%和0.5%~1.5%[2]。研究认为年龄增大、吸烟、男性和家族史等是AAA 公认的危险因素[3]。
重视腹主动脉瘤规范化治疗 365医学网 转载请注明
吴庆华 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科 365医学网 转载请注明
      腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)是一种常见的腹主动脉局限扩张性疾病,多发生于肾动脉以下。大部分病人在发生破裂以前无明显的临床症状,但是破裂后其病死率却极高。AAA 破裂时进行及时准确的治疗是生存的惟一希望,保守治疗的病人病死率几近100%。手术控制出血、修复破裂口、尽快恢复并稳定循环及纠正内环境紊乱是降低病死率的关键。目前破裂动脉瘤修复术后存活的病人,长期病死率仍较高。国外研究报道65~85 岁死亡的男性中有1.3%死于AAA[1]。AAA 的发病率随着年龄的增大而显著升高,60 岁上男性和女性的患病率分别为4%~8%和0.5%~1.5%[2]。研究认为年龄增大、吸烟、男性和家族史等是AAA 公认的危险因素[3]。 365医学网 转载请注明
    1 AAA 治疗的发展 365医学网 转载请注明
    针对AAA,临床上一般采取的治疗方法主要有开放手术(open repair,OR)和腔内修复术(endovascular aortic repair,EVAR),最早的OR 起源于20 世纪中期,经过数10 余年的发展,不断演变成熟,对于全身状况良好,可以耐受手术的AAA 病人,开放手术是治疗的标准术式。但是OR 创伤大,围手术期并发症发生率较高,有一定的局限性。自1991 年Parodi 等报道了第1 例人工血管支架腔内治疗成功后,EVAR 在全世界范围内得到广泛的重视和迅速的发展,EVAR 给AAA 的治疗理念带来了革命,最近10 年, 腔内治疗的器材和相关技术得到迅猛发展和改进并不断成熟。由于EVAR 避免了腹部切口, 因此大大减少了手术创伤;有时甚至可以用区域阻滞麻醉或局部麻醉,尤其适用于合并严重心肺功能不全及其他高危因素的病人。由于EVAR 的微创性,其适应证在一些国家和医学中心迅速扩大,甚至对于低危险因素的AAA 病人已经开始有替代传统开放手术的趋势。 365医学网 转载请注明
    对于急性AAA 破裂来说,EVAR 治疗具有创伤小、输液和输血量少等优点。EVAR 的围手术期病死率低于开腹手术治疗。但并非所有AAA 破裂病人均适合腔内治疗,EVAR 的优势可能是由选择偏倚造成的。如果破裂AAA伴有感染因素(如主动脉肠瘘),则应慎重选择EVAR 治疗。AAA 破裂伴休克或血压不稳定者如行EVAR 则需行CT 等检查而延误手术时机。病人的瘤颈长度、动脉管径等限制亦不利于EVAR 的治疗。因而只能对那些稳定的、解剖位置合适且有足够耐力的病人施行EVAR。美国外科学院国家手术质量改进计划数据库中调查了567 例接受手术治疗的破裂AAA 病人,其中121 例(21%)行EVAR,446 例。(79%)为开腹手术治疗。比较两种治疗方法之间的例数、并发症及围手术期事件和结局的发生情况,EVAR 治疗AAA 的病死率较OR 低。虽然EVAR 治疗AAA 破裂的长期疗效还需进一步研究加以确定,但这是进一步降低AAA 破裂病死率的研究方向和趋势[4]。 365医学网 转载请注明
    经过国内学者将近20 年的不懈努力,目前能成熟开展EVAR 治疗AAA 并且有病例总结论文报道的中心有20 余个,文献报道的病例有1500 余例,中国EVAR 从无到有,经历了一个从起步到快速发展的过程。 365医学网 转载请注明
    2 腔内治疗AAA 的国内外指南 365医学网 转载请注明
美国心脏病协会制定的周围动脉疾病(下肢、肾、肠系膜、腹主动脉)治疗指南指出,由于心肺疾病或其他相关疾病而具有开腹的高手术风险及中低开腹手术风险的病人,肾动脉以下或髂总动脉瘤选择EVAR 是合理的,指南建议除非动脉瘤直径>5.5 cm 且迅速增大可考虑外科手术修复。同时,指南指出,一旦动脉瘤的直径达到了适合移植物代替的合适尺寸,必须在外科手术及EVAR 中作出选择,与其他动脉瘤的治疗一样,术式的选择必须权衡风险因素。也要考虑到其他的因素,如动脉瘤的形态学、病人的年龄、遗传、未控制的高血压、慢性阻塞性肺疾病等。2011年指南推荐:肾下型AAA 或髂总动脉瘤如果适合外科治疗,建议行开放手术或腔内治疗(IA)。已行肾下型AAA 或髂总动脉瘤腔内治疗的病人术后应定期接受影像学检查,评估是否存在内漏以及移植物的位置和瘤体形态,以决定是否进一步干预治疗(IA)。适合外科治疗但又不能接受腔内治疗后定期随访的AAA 病人,建议行开放手术治疗(Ⅱa,C)。因严重心肺、肾脏疾病导致外科手术或麻醉高危的肾下型AAA病人,腔内治疗的疗效尚不确定(Ⅱb,A)[5]。 365医学网 转载请注明
    中华医学会外科学分会血管外科学组于2008 年制订了中国版AAA 诊断与治疗指南[6],对AAA 的诊断和治疗起到了很重要的指导作用。当时的指南要求EVAR 治疗时肾动脉下至少需要1.5 cm 长的正常主动脉作为近端锚定区,即瘤颈至少要1.5 cm 长;同时要求瘤颈直径≤28 mm,不能严重成角。另外,还要求髂外动脉及股动脉有足够直径,保证携带移植物的输送器可以通过。但是近年来,已经有多个中心报道EVAR成功治疗近段瘤颈长度<15 mm,甚至<10 mm 的病例。采取的手段包括肾动脉上方裸支架锚定、单侧或双侧支架“开窗”技术、“烟囱”技术、分支支架技术或腔内修复结合动脉旁路的联合(杂交)技术。对于近端瘤颈角,传统的标准为当瘤颈角>60̊ 时不宜进行腔内修复。但是近年来,对于少数瘤颈成角>60̊ ,甚至接近90̊ 的腹主动脉瘤病例,如果有足够长度的瘤颈,或者是通过“烟囱”技术或“开窗”技术延长瘤颈锚定区,让支架可以有足够的空间顺应血管走行,与动脉壁贴合,也采用了腔内修复并获得了成功。虽然通过熟练的操作和采用新的技术手段能治疗解剖条件更困难的病例,但是对于AAA 的治疗还是应该遵循目前的治疗指南和在掌握可靠的技术手段前提下开展新的腔内或杂交手术技术。 365医学网 转载请注明
    3 开放手术和腔内治疗AAA 的评价 365医学网 转载请注明
腔内修复创伤小,恢复快,但对于AAA 的形态学有较高的要求。开放手术远期疗效肯定,但创伤较大,尤其对于高龄及一般情况不佳者风险更大。对于更多的腔内修复和开放手术均适合的病人如何选择一直在血管外科界存在较多争议。由于开放手术远期疗效比较确切,远期合并症少,有学者认为开放手术应为首选。但是腔内修复具有微创的优势,围手术期并发症少,而且中远期疗效中总体病死率、动脉瘤破裂率、长期存活率等指标并不比开放手术差,有学者认为腔内修复应为作为首选。 365医学网 转载请注明
    AAA 的第一批RCT 研究主要有EVAR1、EVAR2 和DREAM 三项临床试验。既可以接受传统开腹手术又可以接受腔内修复技术的病人而言是选择OR 还是EVAR?EVAR1 和DREAM 临床研究(中期随访)给了我们答案,对于全身状况良好,同时病变的解剖形态也良好者,EVAR 较传统开腹手术有更好的手术安全性,更低的手术死亡率,表明EVAR 优于传统开腹手术。这些结果在人们预料之中,也与很多回顾性研究结论相符。但是对不能接受传统开腹手术的高危病人来讲,应该腔内治疗还是保守治疗?EVAR2 的中期随访结果表明:腔内修复组较保守治疗组有更低的瘤体相关性死亡,但总体病死率两组差异无统计学意义,这似乎意味着对于高危的AAA 而言给予积极的干预意义并不大。2010 年《新英格兰医学》同时发表了EVAR1和EVAR2 的远期随访结果,而且被评为2010 年《新英格兰医学》最具影响力的十大研究之一。EVAR1 在长达8 年的随访中,仍然认为EVAR 有更低的围手术期病死率,两组远期总病死率相同,但腔内修复组有更高的移植物相关性并发症发生率、二次干预比率和花费,这正显示了腔内修复技术的特点。对高危AAA 是否进行腔内修复?EVAR2 远期结果则说明腔内修复组有更低的瘤体相关性死亡本身说明了技术的有效性,但这种有效性却因其他致命影像因素所削减,因此研究更好的预测瘤体破裂的指标对治疗时机和方法的选择可能有重要意义[7-10]。 365医学网 转载请注明
    目前看来,腔内修复远期疗效的等效性以及近期疗效和微创的优势得到了肯定,一般认为EVAR 适合高危病人,OR 适合低危病人,而对于二者均适合的病人如何选择尚存争议。但近期在一些国内外的不少治疗中心,EVAR 超过OR 已成为一个趋势。这可能与EVAR 具有微创的优势、围手术期安全性高有关。总体而言,目前二者仍将共存互补。在现阶段进行治疗选择时仍需综合多种因素,如动脉瘤的解剖因素、年龄、高危因素、意愿等。未来随着支架血管和输送导管设计的完善、操作技术的进步及经验的不断积累,EVAR 治疗效果将会不断提高。 365医学网 转载请注明
    4 我国AAA 研究存在的问题与展望 365医学网 转载请注明
目前在中国还缺乏对国人AAA 的发病率、病死率和自然转归的流行病学研究,尚无国人AAA 特点、处理的指征是否合适等研究,这些需要详实的流行病学研究数据证实。新型支架产品在国内进行临床试验及上市均较欧美滞后,成为中国EVAR 技术发展的瓶颈,所以国产支架在制作工艺、材料和设计理念上尚有待完善与改进,临床效果与安全性还需要更多、更长期的数据观察。 365医学网 转载请注明
    AAA 的治疗应该是在生物-心理-社会的医学模式下,以循证医学方法为指导,兼顾并结合经验医学的优势,采用科学的方法与技术进行临床决策分析,从同一目标的多个方案中选择出最佳方案。同时考虑病人的意愿,在为每例病人提供高质量医疗服务的同时,充分考虑病人生存质量、个人价值和意愿,衡量不同治疗方案的价值,最大程度地减轻病人和社会的经济担。各治疗中心对EVAR 术后随访观察重视程度不一,随访管理水平参差不齐,随访资料完整性难获保障。鉴于AAA 治疗中OR 和EVAR 手术的特殊性,以及目前医疗研究水平,结合我国的国情仍处于发展中国家,经济水平与欧美还有很大差距,对于AAA 的治疗不应一味地追求腔内治疗器材的先进、增加治疗费用而不顾治疗效果,而是应该加强目前逐渐减少的OR 治疗,因为OR 治疗AAA 是经过了验证的安全、可靠方法,能有效防止瘤体破裂、延长生命。对于EVAR,应该在有条件的地区和治疗中心开展创新性的腔内治疗及研究,待技术成熟、器材改进完善、积累了相关的手术经验后再逐步推广。 365医学网 转载请注明
    在美国血管外科学会指南中,要求围手术期病死率<3%的中心才进行EVAR,而我国尚没有对各中心施行EVAR 资质界定,而且也没有如何界定的方案,所以如何能最大程度上降低手术并发症发生率,保障病人利益是我们面临的重要问题之一。另外国内关于EVAR 的大样本临床科研和基础研究水平仍落后于国外,如何将临床与科研有机结合,是我们应该考虑的问题。所以我们应该在目前已有的成熟经验基础上,严格掌握OR 和EVAR 治疗的适应证,在推进医师的准入制度的建立方面进一步努力,努力建立完整的病例资料数据库,为高质量的临床及基础研究打下扎实的基础,推动我国血管外科事业进一步发展。 365医学网 转载请注明
参考文献 365医学网 转载请注明
[1] Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominal aortic aneurysm [J]. Lancet,2005,365(9470):1577-1589. 365医学网 转载请注明
[2] Baxter BT,Terrin MC, Dalman RL. Medical management of small abdominal aortic aneurysms[J]. Circulation,2008,117(14): 1883-1889. 365医学网 转载请注明
[3] Chang JB,Stein TA,Liu JP,et al. Risk factors associated with rapid growth of small abdominal aortic aneurysms [J]. Surgery, 1997,121(2):117-122. 365医学网 转载请注明
[4] Giles KA, Pomposelli FB, Hamdan AD, et al. Comparison of open andendovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms from the ACS-NSQIP 2005-07[J]. J Endovasc Ther, 2009 ,16(3):365-372. 365医学网 转载请注明
[5] Rooke TW, Hirsch AT, Misra S,et al. 2011 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with peripheral artery disease (updating the 2005 guideline): a report of the American College ofCardiologyFoundation/American Heart 365医学网 转载请注明
Association Task Force on Practice Guidelines: developed in 365医学网 转载请注明
collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography 365医学网 转载请注明
and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society 365医学网 转载请注明
for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery[J]. J 365医学网 转载请注明
Vasc Surg,2011,54(5):32-58. 365医学网 转载请注明
[6] 中华医学会外科学分会血管外科学组. 腹主动脉瘤诊断与治 365医学网 转载请注明
疗指南[J]. 中国实用外科杂志,2008,28(11):916-918. 365医学网 转载请注明
[7] EVAR participants. Endovascular aneurysm repair versus open 365医学网 转载请注明
repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 365医学网 转载请注明
1): randomised controlled trial [J]. Lancet,2005,365(9478): 365医学网 转载请注明
2179-2186. 365医学网 转载请注明
[8] Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, et al. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms[J]. N Engl J Med,2005,352(23):2398-2405. 365医学网 转载请注明
[9] The United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm[J]. N Engl J Med, 2010, 362(20):1863-1871. 365医学网 转载请注明
[10] De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm[J]. N Engl J Med,2010,362(20):1881-1889. 365医学网 转载请注明
转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
吴庆华
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:吴庆华教授1969年毕业于北京医科大学医疗系。1988年-1990年在美国Mayo Clinic血
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035