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应用血栓弹力图检测老年冠心病患者PCI术后血小板反应性
作者:唐发宽[1] 林乐健[1] 
单位:北京市解放军总医院第二附属医院(解放军总参谋部总医院、解放军第309医院)[1]  
文章号:W084306  
2013-3-5 11:12:14    
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PCI术后心血管缺血事件的发生是临床上关注的热点问题,血小板高反应性在其中发挥重要的作用。老年患者在获得抗血小板效果同时出血风险同青中年患者相比显著增加。近年研究表明,PCI术后再发心血管缺血事件的机制是多因素导致的,阿司匹林以及硫酸氢氯吡格雷抵抗机制在介导这一复杂机制中占有重要地位。硫酸氢氯吡格雷(Clopidogrel)是一种广泛使用的ADP受体拮抗剂,属于噻吩吡啶类药物。临床上在应用硫酸氢氯吡格雷的过程中发现,并非所有患者都从中获益,即血小板对硫酸氢氯吡格雷的反应存在个体差异。硫酸氢氯吡格雷治疗未达到预期的疗效和治疗中再发缺血事件称为硫酸氢氯吡格雷抵抗(Clopidogrel resistance)或硫酸氢氯吡格雷无反应或低反应。增加氯比格雷药物剂量,或者加用其它抗血小板药物可能是降低氯比格雷抵抗发生率的有效办法。本文通过血栓弹力仪,筛选血小板高反应性老年患者,观察其PCI术后长期加倍剂量服用氯比格雷对心血管缺血事件发生率的影响,同时观察两组间出血事件发生情况,以及进一步探讨其作用机制。
    PCI术后心血管缺血事件的发生是临床上关注的热点问题,血小板高反应性在其中发挥重要的作用。老年患者在获得抗血小板效果同时出血风险同青中年患者相比显著增加。近年研究表明,PCI术后再发心血管缺血事件的机制是多因素导致的,阿司匹林以及硫酸氢氯吡格雷抵抗机制在介导这一复杂机制中占有重要地位。硫酸氢氯吡格雷(Clopidogrel)是一种广泛使用的ADP受体拮抗剂,属于噻吩吡啶类药物。临床上在应用硫酸氢氯吡格雷的过程中发现,并非所有患者都从中获益,即血小板对硫酸氢氯吡格雷的反应存在个体差异。硫酸氢氯吡格雷治疗未达到预期的疗效和治疗中再发缺血事件称为硫酸氢氯吡格雷抵抗(Clopidogrel resistance)或硫酸氢氯吡格雷无反应或低反应。增加氯比格雷药物剂量,或者加用其它抗血小板药物可能是降低氯比格雷抵抗发生率的有效办法。本文通过血栓弹力仪,筛选血小板高反应性老年患者,观察其PCI术后长期加倍剂量服用氯比格雷对心血管缺血事件发生率的影响,同时观察两组间出血事件发生情况,以及进一步探讨其作用机制。 365医学网 转载请注明
1 研究方法 365医学网 转载请注明
1.1 患者资料365医学网 转载请注明
    2009年03月至2010年03月在解放军第309医院心内科住院的老年患者,并择期行PCI手术患者319例,排除139例,入选180例,其中不稳定心绞痛62例,急性心肌梗死65例,稳定性心绞痛53例。排出标准为:(1)2 周内发生的急性心肌梗死;(2) 365医学网 转载请注明
对阿司匹林或硫酸氢氯吡格雷有禁忌;(3)凝血酶原时间( PT) 超过正常115 倍;(4)血小板低于100 ×109 /L;(5)有出血病史;(6)贫血(血红蛋白低于100 g/L) ;(7)肾功能不全(肌酐> 221μmol/L)。 365医学网 转载请注明
1.2 实验设计 365医学网 转载请注明
    所有患者术前至少提前12小时服用300 mg阿司匹林及300 mg硫酸氢氯吡格雷。介入治疗按照标准方法进行。术后药物服用方法:阿司匹林100 mg,每日一次;硫酸氢氯吡格雷75 mg,每日一次。PCI术后第三天采集外周血,经过血栓弹力图检测抗血小板药物抑制效果。筛选阿司匹林抑制良好而硫酸氢氯吡格雷抑制不敏感患者作为入选研究对象。随机将入选患者分为实验组(LOA)及对照组(CON),实验组每天服用100 mg阿司匹林及75 mg硫酸氢氯吡格雷;实验组每天服用100 mg阿司匹林及150 mg硫酸氢氯吡格雷。 365医学网 转载请注明
1.3 血液常规检测指标365医学网 转载请注明
    入院患者常规抽取静脉血检查血小板计数,血液生化指标,凝血指标以及血脂指标。分别于PCI术前以及术后3天,术后6月抽取外周静脉血,通过血栓弹力图检测硫酸氢氯吡格雷药物抑制效果。 365医学网 转载请注明
1.4 心血管缺血事件及出血事件观察365医学网 转载请注明
    所有入选患者均观察术后住院期间和6个月随访期间心血管缺血事件以及出血事件的发生。心血管缺血事件包括因冠状动脉粥样硬化性心脏病导致的死亡,经冠脉造影术证实的冠脉支架内血栓再形成,再发的不稳定心绞痛以及再发的急性心肌梗死。出血事件观察指标包括脑中风、继发性贫血以及消化道出血。 365医学网 转载请注明
1.5 试验材料及统计学方法 365医学网 转载请注明
    本试验中所用高岭土、激活剂A、花生四烯酸以及二磷酸腺苷试剂来自美国Haemoscope 公司。所有数据采用均数±标准误表示,两组间比较采用单向方差分析方法。P < 0.05为差异具有统计学意义。阿司匹林以及硫酸氢氯比格雷抑制率采用下列公式计算: 365医学网 转载请注明
抑制率(% )=[(MACK - MAAA or MAADP ) / (MACK -MAA ) ] ×100. 365医学网 转载请注明
2 研究结果 365医学网 转载请注明
2.1 患者基本情况 365医学网 转载请注明
    入选180例患者经过血栓弹力图检测,筛选出110例对阿司匹林敏感而对硫酸氢氯比格雷不敏感患者,另外60例因不符合入选条件而被排除。随机将120例入选患者分为实验组与对照组。两组患者在临床基本数据之间无明显差异,两组心血管危险因素基本一致,无统计学意义(P >0.05)。 365医学网 转载请注明
2.2 介入治疗基本数据365医学网 转载请注明
     两组间冠状动脉内支架植入情况,在冠脉病变部位,植入支架总数量,植入总长度,平均植入支架直径以及平均植入数量上,实验组与对照组之间差异无统计学意义(P >0.05)。 365医学网 转载请注明
2.3 心血管事件发生率365医学网 转载请注明
    PCI术后6个月内,对照组患者发生两例心血管死亡事件,而实验组没有心血管死亡事件发生。对照组患者冠脉造影证实的支架内血栓在形成发生几率为18%,显著高于实验组8%(P < 0.01);对照组患者发生不稳定心绞痛共计21例,约占总实验人数的35%,显著高于实验组患者的22%(P <0.01);同样在心肌梗死发生率上对照组亦显著高于实验组(15% VS.8%,P <0.01)。在心血管缺血事件总数上,实验组发生率为38%,显著低于对照组发生率72%(P < 0.01)。故,血小板高反应性患者PCI术后服用常规剂量抗血小板药物,心血管事件发生率高,而加倍服用抗血小板药物可以显著降低其发生率,减少心血管事件死亡率。 365医学网 转载请注明
2.4 出血事件发生率6月内365医学网 转载请注明
    对照组与实验组患者脑中风发生率、继发性贫血发生率与消化道出血发生率分别为2%,8.3%,13%与3%,10%,15%,且两组间无显著性差异(P >0.05)。 365医学网 转载请注明
2.5 血栓弹力图检测基本数据 365医学网 转载请注明
    对照组血栓弹力图检测数据中R值为10.42.2%,显著低于实验组17.81.4%(P <0.01);对照组中K值为6.41.7%,显著低于实验组11.12.2%(P <0.01);但对照组MA值同实验组相比显著升高(61.0±4.2%vs.46.0±2.3%, P <0.01);两组间α角度相比无显著性差异(54.2±3.1%vs.55.2±4.0%,)。 365医学网 转载请注明
2.6 阿斯匹林以及硫酸氢硫酸氢氯吡格雷药物效果 365医学网 转载请注明
    对照组与实验组阿司匹林药物抑制率分别为85.4±4.1%和86.2±8.7%,两组之间无显著性差异(P >0.05);硫酸氢硫酸氢氯吡格雷药物抑制率在对照组为40.9±7.3%,而实验组硫酸氢硫酸氢氯吡格雷药物抑制率为65.6±5.1%,同对照组相比显著升高(P <0.01)。 365医学网 转载请注明
3 结论 365医学网 转载请注明
    对于血小板高反应性患者,每天75mg硫酸氢氯吡格雷的常规剂量口服,药物抵抗发生率高,不能满足血小板抑制效果,由此引起的PCI术后心血管缺血事件发生率高,而长期加倍剂量服用能够有效减低药物抵抗发生率,改善血小板抑制效果,从而降低心血管缺血事件发生率,同时并不增加老年患者抗血小板药物导致的出血风险。 365医学网 转载请注明
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作者简介
唐发宽
单位:北京市解放军总医院第二附属医院(解放军总参谋部总医院、解放军第309医院)
简介:心内科主任唐发宽,主任医师,医学硕士,第三军医大学内科专业、解放军军事医学科学院细胞生物学专业、山西
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