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心血管疾病与动脉粥样硬化性肾动脉狭窄
作者:汤曾耀[1] 郑泽琪[2] 
单位:南昌大学一附院[1] 南昌大学第一附属医院[2]  
文章号:W084324  
2013/3/5 17:51:17    
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动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)与心血管疾病如难治性高血压、发作性一过性肺水肿、反复心衰、不稳定型心绞痛等密切相关,也是引起缺血性肾病,导致肾功能不全及终末期肾病的重要原因之一,对患者生存率具有重要影响,早期发现和治疗肾动脉狭窄对患者预后具有重大价值。
    摘要:动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)与心血管疾病如难治性高血压、发作性一过性肺水肿、反复心衰、不稳定型心绞痛等密切相关,也是引起缺血性肾病,导致肾功能不全及终末期肾病的重要原因之一,对患者生存率具有重要影响,早期发现和治疗肾动脉狭窄对患者预后具有重大价值。 365医学网 转载请注明
    动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(Atherosclerotic Renal Artery Stenosis,ARAS)是指由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄,ARAS与心血管疾病密切相关,有研究报道即使排外动脉粥样硬化、高血压病、冠心病,仍可诱发或加重心血管事件发生[1];ARAS可引起缺血性肾病,是导致肾功能不全及终末期肾病的重要原因之一;ARAS亦是一进展性疾病,虽然其病情进展程度有关报道不相一致,但肾动脉狭窄程度与冠心病严重程度密切相关, 对患者远期生存率具有重要影响。 365医学网 转载请注明
1 流行病学特点 365医学网 转载请注明
    肾动脉狭窄的常见病因有动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌发育不良,随着我国饮食结构的改变和人口的老龄化,动脉粥样硬化已成为肾动脉狭窄最常见的病因,据估计在我国占所有肾动脉狭窄病因的70%左右,在欧美国家约占90%。ARAS在心血管相关性疾病中有着较高的患病率,有研究报道,在老龄人群中的患病率为6.8%,在慢性肾衰竭的患者中发生率为14%。可疑冠心病人群中患病率为5.4%,高血压合并糖尿病人群中的检出率为17%,冠心病患者中的检出率为14~18%。在临床工作中,ARAS的检出率远低于这些研究报告,存在着较高的漏诊率,早期诊断ARAS,采取合理治疗方案,对改善患者生活质量及预后具有重要意义。 2 自然病程进展 365医学网 转载请注明
    ARAS是一进展性病变,Zierler RE等运用超声多普勒检测80例ARAS患者的肾动脉自然病情进展,在管腔狭窄<60%的单侧ARAS患者中,有23%在1年内狭窄超过60%,在管腔狭窄>60%人群中,1年内将有5%的患者发展为完全闭塞,2年内将有11%患者发展为完全闭塞。Pearce JD等前瞻性观察235例高度怀疑ARAS患者病情进展,随访8年,发现有14%患者肾动脉病变有明显改变,但仅4%患者进展为重度狭窄,6%患者进展为完全闭塞。虽然ARAS进展的报道不相一致,但其与心血管性疾病密切相关,早期发现ARAS,并干预其进展将极为必要。 365医学网 转载请注明
3 ARAS与心血管疾病的关系 365医学网 转载请注明
    ARAS是诱发和加重心血管事件的重要病因,有研究报道,即使那些得到理想的内科治疗的患者,其4年生存率仍显著低于无肾动脉狭窄者,另外,狭窄程度越高的患者存活率越低,ARAS患者中狭窄95%的存活率(48%)明显低于狭窄75%的患者(68%),主要死亡原因是缺血性心脏病。Bloch MJ等报道,56例双侧肾动脉狭窄者中23例发生过一过性肺水肿,34例单侧肾动脉狭窄者中4例发生一过性肺水肿,有学者报道,肾动脉狭窄与心血管疾病如难治性高血压、反复心力衰竭等密切相关,在合并ARAS的心血管疾病患者中,不论采取何种方法治疗心血管疾病治疗如(药物、介入、外科搭桥),都不能改变ARAS对生存率的影响。 365医学网 转载请注明
3.1 心力衰竭与ARAS的发病机制 365医学网 转载请注明
    近年关于心力衰竭发病机制的研究在分子生物学方面有了更进一步认识,目前认为心力衰竭的发病机制为:(1)机械-神经内分泌机制的激活。心肌的机械牵拉刺激被认为是导致心肌肥厚的主要触发机制之一,RASS的激活将加重心室重构,在心力衰竭的发生和发展中具有重要作用。(2)一氧化氮-活性氧簇的失衡(NO-ROS) 。一氧化氮作为一种细胞内信使分子具有扩张小血管、改善缺血心肌灌注、增加心肌收缩力、抗炎、抗凋亡等作用,在衰竭的心肌细胞中活性氧簇,如过氧化物、过氧化氢等的产生增加,活性氧簇的过度产生可导致DNA和线粒体的损伤,促进凋亡信号激酶的激活进而导致心肌细胞凋亡。(3)细胞凋亡。心力衰竭的发展与凋亡或程序性细胞死亡导致心肌细胞不可逆的丢失有关,即使是低水平的丢失,都能引起心脏的功能失调,最终导致心力衰竭。 365医学网 转载请注明
    ARAS与心力衰竭有着共同的发病机制。在ARAS形成过程中,一些有害的病理生理机制已在肾脏内被激活,这些病理生理改变可能会诱发或加重心血管疾病的发生。通常认为肾动脉狭窄早期主要引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,后期主要表现为水、钠潴留。(1)RASS激活,不仅可使血管阻力增加,加重心脏负担,而且可引起心脏和血管的重构,诱发或加重心功能不全。(2)后期肾小球滤过率减少,使水、钠潴留,静脉压升高,心脏前负荷增加,可引起急性肺水肿或急性左心力衰竭竭。(3)交感神经兴奋,可使总外周血管阻力增加,可引起高血压、心力衰竭,诱发肺水肿、心绞痛等,过度的交感神经活化可诱导心肌凋亡、心肌肥厚和局部心肌变性坏死。(4)氧化应激,在动物模型中,肾动脉狭窄可导致活性氧自由基产生增加,NO-ROS的失衡引起氧化应激及抗氧化应激的失衡,是慢性肾损害及心力衰竭病理生理进程中的关键环节。这些因素在发病中互为因果,互相影响,产生放大的病理效应,加速心脏、肾脏及其他重要器官脏器的衰竭,致使病死率增加。 365医学网 转载请注明
3.2 肾功能与心血管疾病的关系 365医学网 转载请注明
    ARAS还能引起缺血性肾脏病,肾脏缺血导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化,是导致肾功能不全及终末期肾病的重要原因之一。Crowley JJ等对1000多例患者肌酐水平进行了检测,发现肌酐水平与肾动脉狭窄程度密切相关,显著肾动脉狭窄患者(狭窄直径≥75%)的平均肌酐水平(141 µmol·L)比轻度狭窄患者平均肌酐(97 µmol·L)高出约40%。     365医学网 转载请注明
    肾功能对心血管疾病有重要影响,Aarne Jyrala等收集885例经体外循环下心脏手术的患者,对肌酐水平正常及肌酐轻度增高患者进行比较,结果提示肌酐轻度增高是心血管疾病的标志,远期病死率、术后肾衰率明显增高。Zhang RY等对1000多例伴有中等程度肾功能不全并行冠状动脉支架介入治疗患者进行随访,平均随访17个月,结果提示在冠心病患者中,肾功能不全者远期病死率明显高于肾功能正常者。在对1174例PCI患者远期预后的研究发现,随着肾功能损害加重,患者心肌梗死发生率及死亡率增加。有学者报道每年约21.6%终末期肾病患者死于心脏疾病。在接受血液透析治疗的患者中35%伴有充血性心力衰竭,25%伴有冠状动脉疾病,9%有心肌梗死史。 365医学网 转载请注明
4 ARAS的诊断线索 365医学网 转载请注明
    根据2010年ARAS中国专家诊断建议,出现以下临床线索时高度提示ARAS的可能:(1)55岁之后才开始出现高血压,且无高血压家族史者;(2)发生急进性高血压、顽固性高血压者,或既往得以控制良好的高血压突然加重者;(3)经血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗后,肾功能恶化(特别是血肌酐升高幅度>30%)者;(4)出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5 cm者;(5)出现无法解释的突然加重和(或)难治性肺水肿、心绞痛者;(6)伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者。 365医学网 转载请注明
5 ARAS的治疗 365医学网 转载请注明
    ARAS的治疗主要目标是保护肾功能、控制血压、降低心血管事件的病死率。目前内科治疗包括药物治疗和介入治疗,对于老年ARAS患者的介入治疗在手术安全性、能否保护肾功能、能否有效降低血压等方面尚存在较大争议,其安全性及有效性是临床研究的主要方向。 5.1 药物治疗 365医学网 转载请注明
    ARAS的药物治疗主要是对其基本疾病及其危险因素的控制,预防并发症的发生。具体包括降压、保护肾功能、稳定斑块、控制血糖、抗血小板等。有研究显示药物治疗能改善患者肾功能及狭窄病变进展。Cianci R等报道了93例狭窄程度>70%的ARAS患者,介入合并药物治疗组53例,单纯药物组40例,结果提示无论是介入治疗组还是药物治疗组,服用ACEI/ARB和β受体阻滞剂的患者其肾功能有明显改善。Duranay M等亦证实β受体阻滞剂能改善肾脏血运重建后患者肾功能。有学者发现他汀类药物能延缓甚至部分逆转动脉粥样硬化的自然进展,降低总死亡率,但其不能改变肾小球滤过率的降低,Bramlage C等分析了109例ARAS患者肾功能变化,平均观察34个月,发现单纯药物组患者肾小球滤过率降低(-16.2 ml/min)程度明显高于支架组(-4.5 ml/min)。而对于双侧肾动脉狭窄、重度狭窄或闭塞病变患者,药物治疗则无明显疗效。 365医学网 转载请注明
5.2 血运重建的选择 365医学网 转载请注明
    当临床证实存在ARAS时,哪些患者需要行血运重建治疗一直是临床医师的困惑。目前认为肾动脉狭窄程度≥70%,跨狭窄收缩压差>20 mmHg时有血运重建指征,但在行再血管化治疗前,需要综合评价肾脏体积大小、肾动脉狭窄程度、患侧肾小球滤过率、动脉狭窄处血流压力阶差,来分析ARAS患者能否从再血管化治疗中获益,若肾实质已发生不可逆损害,所患疾病与ARAS无明显关联,行血运重建等措施的获益不大。 365医学网 转载请注明
    当肾动脉狭窄合并心功能不全、药物难以控制的不稳定型心绞痛和进行性肾功能损害时,积极的再血管化治疗可能获得较好的临床益处。Gray BH等前瞻性研究了39例显著肾动脉狭窄(>70%)合并有高血压、充血性心力衰竭、一过性急性肺水肿患者,行肾动脉支架植入术后,随访21.3个月,28例患者血压得到较好控制,54.1%患者肾功能得到改善,25.6%患者稳定,23%例恶化,患者因充血性心力衰竭、急性肺水肿的再入院率等情况明显下降。Kane GC 等的前瞻性研究也有类似发现,在100例肾动脉狭窄合并有高血压、肾功能不全患者中,再血管化治疗后心力衰竭的症状及再入院率均得到较好控制。 365医学网 转载请注明
    然而目前尚无大型临床随机研究支持ARAS血运重建后的获益,在迄今为止关于评价ARAS单纯药物治疗与介入合并药物治疗疗效的多项临床随机对照研究中,在血压及肾功能改善、远期生存率等方面ARAS患者血运重建后无明显获益,如何选择治疗方案尚有争议。其中的一项较大样本的随机临床研究(ASTRAL),共选入806例患者(血管狭窄>50%),受试者随机分为药物治疗有或无血管形成术2组(每组403例患者)。随访时间5年(中位数34月)。研究的主要终点事件是肾脏损害的进展,通过肌酐水平倒数的变化表示。随访期间血管形成术组每年肾功能恶化进展较药物治疗组缓慢,但差异没有显著性,两组血压变化亦无明显差异。但是ASTRAL入选病例标准为动脉狭窄≥50%,可能包括部分没有血流动力学意义的狭窄(50%~70%),肾动脉支架术可能不能获益而且要承担介入治疗本身的风险;其每个中心年平均入选仅约2例患者,较低的入选率可能存在术者的经验不足,增加手术操作相关并发症,以上原因可能影响术后疗效评价。正在进行中的CORAL研究通过综合评价ARAS患者一般情况、肾功能受损可逆程度、临床合并症等来入选研究对象,或许能给临床医生提供更多循证医学证据。 365医学网 转载请注明
    动脉粥样硬化是全身性血管疾病,ARAS常同时伴有主动脉、冠状动脉、外周动脉的系统性动脉粥样硬化。ARAS常引起肾功能不全和高血压,是继发性高血压和终末期肾病的重要原因,并可增加心血管疾病的发病率和病死率,早期诊断、采取合理治疗方案,对改善患者生活质量及预后具有重要意义。虽然刚结束的ASTRAL研究结果未能对治疗方案的选择提供临床依据,但从中可总结出:(1)单纯药物治疗不能阻止ARAS患者肾功能的恶化;(2)肾动脉支架术的指征需要严格掌握,以避免无效治疗。ARAS是全身动脉粥样硬化的一部分,肾动脉支架术成功并不意味着动脉粥样硬化进程的终止,积极控制危险因素,如调脂、控糖、降压、抗血小板等治疗,对防止动脉粥样硬化发展有深远的影响,对预防心血管并发症有重大意义,应予高度重视。 365医学网 转载请注明
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汤曾耀
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