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慢性完全闭塞性病变介入技巧及病例分享
作者:刘斌[1] 赵雷[1] 
单位:吉林大学第二医院[1]  
文章号:W084345  
2013/3/6 10:16:47    
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冠状动脉慢性完全闭塞性病变(chronic total occlusion,CTO)手术成功率相对低,技术难度很大,术中并发症多,术后再狭窄发生率高,因此被认为是冠状动脉PCI领域最大的困难和挑战。
    冠状动脉慢性完全闭塞性病变(chronic total occlusion,CTO)手术成功率相对低,技术难度很大,术中并发症多,术后再狭窄发生率高,因此被认为是冠状动脉PCI领域最大的困难和挑战。 365医学网 转载请注明
    尽管由于不断涌现新器械与新技术, CTO病变PCI的即刻成功率近几年较以往有所提高,但各地区及心脏中心之间的差异仍然较大。日本是CTO病变PCI开展整体水平最高的国家,以丰桥心脏病医院为例, 2006年度CTO病变PCI的成功率达92%。我中心从2010年1月1日至2012年1月1日共进行644例CTO病变的PCI治疗,成功580例,单纯应用前向技术PCI成功率达90.1%,主要的经验与体会就是联合应用Finecross微导管及Pilot50导丝,既明显增加了开通的成功率,又显著减少了术中的并发症,多技术综合应用后前向技术完全可以达到甚至超过逆向导丝开通CTO病变的成功率,大大减少了病人的经济负担及医生的X线操作时间,其优势不言而喻。  365医学网 转载请注明
1 指引导管的选择365医学网 转载请注明
    首先是指引导管的形状,开通CTO病变时,首先要选用支撑力强的指引导管,这是因为CTO病变多数闭塞时间较长,因此纤维帽及管腔内血栓机化同时伴有较多的钙化,而闭塞段较长血管迂曲时管腔内的阻力尤其大,这时即便导丝通过病变,如果指引导管的支撑力不够好,球囊与支架也很难通过病变,导致手术失败,因此一定要选用支撑力很强的指引导管如EBU,XB,Amplatz,RCA等;其次是指引导管的直径,直径越大,管腔越粗,支撑力越强,最近我们有多个类似的病例,几乎所有的方法都用尽仍然无法通过病变,最后换用大一号的指引导管后手术获得成功,这就是大直径指引导管带来的强支撑力的结果;最后是操纵指引导管的手法,必要时在保证安全带情况下,可以酌情使用深插、锚定等技术来提高指引导管的支撑力。 365医学网 转载请注明
2 导丝的运用365医学网 转载请注明
    正确选用导丝并使用合适的导丝操作技术是CTO病变介入治疗成功的关键,对于CTO病变而言,导丝首先要有一定的硬度,否则无法穿过坚硬的闭塞段病变,但如果导丝太坚硬,又很容易造成血管穿孔。闭塞时间小于6个月时,病变纤维化程度低,一般选用中等硬度的导丝如Pilot50,Miracle3等;闭塞时间大于6个月时,首选Pilot150,Miracle3,Miracle4.5等;当闭塞病变有较硬的纤维帽而远端血管走行方向比较明确时,可以考虑使用Miracle6,Miracle12,Cross-IT XT200/300/400,Conquest/Conquest Pro等。目前我们的经验,多数CTO病变首选Pilot50导丝,该导丝属于较软的亲水涂层超滑导丝,容易通过CTO病变的微孔道,对于残端鼠尾状、无分支或无明显桥侧枝的或扭曲成角、迂曲严重的CTO病变为首选导丝,但该导丝较滑,同时触觉反馈较差,因此操作导丝时对术者的手法要求较高,要求对病变远端的方向掌握较好,否则容易进入夹层,应严密观察导丝头端的形状及走行,发现异常应反复多体位投照确认方向。该导丝对于病变近端有分支、病变较硬或合并钙化、长病变等则不建议选用,因较易进入分支或不易突破硬纤维帽。我中心联合应用Finecross微导管后发现这几种类型的CTO病变开通率也有明显的提高,此时如应用微导管病变也不易打开的话,可以考虑使用Miracle3-6的导丝,尤其是同侧或对侧有明确的逆冠指引方向同时病变较短时,甚至可以考虑使用Conquest或Conquest Pro应用“穿破”的技术扎破纤维帽,再换用Pilot50等较滑的导丝来综合开通病变,但使用较硬的导丝时一定要慎重,一定要多体位反复造影确认血管走行方向,否则极易造成血管穿孔引起严重后果。而导丝的操作包括单一导丝穿透技术,平行导丝技术,分支技术,内膜下技术包括STAR技术等,血管内超声指导下的CTO开通技术以及逆向导丝技术等,应根据具体的病变选择合适的技术。 365医学网 转载请注明
3 微导管的应用365医学网 转载请注明
    Finecross微导管头端外径仅1.8F,小于Transit,Progreat等以往常用的微导管(外径2.0-2.2F),因此与导引钢丝结合紧密,内有PTFE涂层,更有效的提高导丝的支撑力的同时减少导丝前进的阻力;Finecross微导管外面有亲水涂层,尖端柔软,通过迂曲病变能力强,CTO病变近端血管走形迂曲时,CTO专用导丝因为硬度大,通常不易通过迂曲病变,即便勉强通过也会因为扭矩传递与支撑力的下降而影响导丝的操控,此时微导管可以帮助导丝通过迂曲病变,而Finecross微导管在目前所有的微导管中通过能力最强;应用Finecross微导管还有利于提升导引导丝的方向操控性,通过暴露的导丝长度来精确调整导丝的头端弯曲程度从而调整导丝头端的活动范围和幅度,尤其适合于闭塞处有分支血管,闭塞段为平头病变,闭塞段前或后血管明显迂曲的CTO病变,此时应用Finecross微导管可以精确控制方向,减少进入分支血管;同时应用微导管后,导丝的硬度与导丝露出微导管的长度直接相关,当露出微导管的导丝头端较短时较露出较长时硬度可以呈数倍的增高,因此可以随时根据病变情况调整导丝露出微导管的长度从而改变导丝的穿透力,使既往相对软的Pilot50导丝也可以获得较大的穿透力,以集中力量突破坚硬的纤维帽,使很多闭塞时间较长钙化明显的病变也可以用Pilot50这样的软导丝成功开通,但需要注意的是在前向方向不明确时应谨慎注意导丝不要贸然前进,以防进入夹层。实践证明应用Finecross微导管后CTO病变开通率明显提高,平均手术时间显著缩短,减少了医护人员及病人射线接触量。此外,传统方法中即便使用较硬的导丝如Pilot150、Miracle3及Conquest等,CTO病变的开通率仍然较低,且增加了穿破冠脉的风险,而配合Finecross微导管时,可全程提高支撑力及控制导丝方向性,因此我们中心绝大多数病变应用相对较软而安全的导丝如Pilot50开通,术中极少出现穿透血管腔等并发症,降低了开通CTO病变过程中的风险,达到“以柔克刚”的效果,同时大大提高开通CTO病变的安全性,值得在临床推广。 365医学网 转载请注明
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病例1:左主干CTO病变:使用Finecross微导管,Pilot50导丝不能通过病变,更换Miracle3导丝,右冠逆向造影指导下反复调整导丝方向进入真腔。 365医学网 转载请注明

 

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病例2:被支架挡住开口的CTO病变 365医学网 转载请注明
3年前当地医院PCI未成功,导丝穿出血管并行脂肪栓塞术;10个月前于另一家医院行PCI手术,再次失败,并将支架置入对角支,将CTO血管开口完全堵塞。 365医学网 转载请注明

 

继续于我院行PCI治疗:选用XB3.5强支撑指引导管,Finecross微导管,Pilot50导丝未能通过病变 365医学网 转载请注明

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换用CROSS-IT200导丝仍然未能通过纤维帽,换用Conquest pro导丝穿透纤维帽,再更换Pilot50导丝到远端。 365医学网 转载请注明

 

病例3:迂曲病变CTO 365医学网 转载请注明
前降支近端明显迂曲,通过桥侧支到达前降支远端 365医学网 转载请注明

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选用6F EBU3.75,Finecross MG,Pilot50,Cross-IT 100XT,因近端迂曲,力量抵消不少,导丝不能通过闭塞段。更换 Progress120后导丝穿入纤维帽不能前进,推动微导管同时后拉导丝,将微导管推到纤维帽近端,增加支撑力后穿过纤维帽,顺利更换导丝后完成PCI。 365医学网 转载请注明

 

病例4:边支锚定技术 365医学网 转载请注明
4年心梗病史病人,右冠近端闭塞,有大量侧支循环形成。 365医学网 转载请注明

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Pilot50导丝通过病变,虽然选用了强支撑力的指引导管,但最小的球囊仍然无法通过病变,决定使用边支锚定技术,球囊顺利通过闭塞段。 365医学网 转载请注明

 

病例5:平行导丝技术开通闭塞病变 365医学网 转载请注明

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选用Pilot50导丝,中段走入夹层,保持导丝原地不动,进入第二根Miracle3导丝,并换方向前进 365医学网 转载请注明

 

Miracle3走入假腔后再后撤Pilot50导丝,更换方向前进,二根导丝互相参照前进。 365医学网 转载请注明

 

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作者简介
刘斌
单位:吉林大学第二医院
简介:  教授,医学博士,博士生导师,现任吉林大学第二医院心血管病中心主任。   兼任中国医师协会心血管
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