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高龄患者冠状动脉介入血运重建
作者:黄雄[1] 
单位:解放军252医院[1]  
文章号:W084403  
2013/3/8 10:45:30    
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随着老年化社会的到来,我国老年人估计约有2亿。冠心病、高血压、脑血管病患病人数不断增加。世界卫生组织将年龄≥60岁定义为老年;老年≥75岁定义为高龄老年;年龄≥80岁定义为超高龄老年。高龄老年冠心病患者,由于其自身特点及传统观念,这些人群的冠状动脉血运重建存在一些争议。近10年来,随着介入技术的进步、介入治疗器材的发展,国内外报道显示高龄老年冠心病患者行PCI的手术成功率大于90%,已与非老年患者基本相当,因此高龄老年冠心病患者行PCI是安全可行的。
    随着老年化社会的到来,我国老年人估计约有2亿。冠心病、高血压、脑血管病患病人数不断增加。世界卫生组织将年龄≥60岁定义为老年;老年≥75岁定义为高龄老年;年龄≥80岁定义为超高龄老年。高龄老年冠心病患者,由于其自身特点及传统观念,这些人群的冠状动脉血运重建存在一些争议。近10年来,随着介入技术的进步、介入治疗器材的发展,国内外报道显示高龄老年冠心病患者行PCI的手术成功率大于90%,已与非老年患者基本相当,因此高龄老年冠心病患者行PCI是安全可行的。 365医学网 转载请注明
高龄老年冠心病患者的特点 365医学网 转载请注明
    高龄老年冠心病患者常合并糖尿病、高血压、外周血管疾病、缺血性脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能损伤,易发性收缩功能不全及(或)舒张功能不全。由于高龄老年冠心病患者认知能力下降、合并糖尿病,临床症状不典型,可表现为呼吸困难、神经系统症状、意识状态改变、胃肠道症状、急性左心功能不全等。有研究表明高龄冠心病患者多表现为不稳定性心绞痛或急性冠脉综合症。高龄患者长期的糖尿病、高血压,因此冠状动脉通常呈细小、弥漫、迂曲、钙化病变;完全闭塞病变、左主干、多支病变等复杂病变更多见。高龄冠心病患者合并前述慢性病,与非高龄患者比,对恶性心律失常、手术并发症的耐受性差,因而高龄冠心病患者介入治疗的围手术期风险高。高龄冠心病患者冠状动脉也有自身特点:多支病变多见,好发部位为前降支,其次为右冠状动脉和回旋支;左主干较非老年患者增多;高龄患者冠脉参考血管直径通常较细,多支病变常见,复杂病变(ACC/AHA冠脉病变分型B2型,C型)、弥漫长病变、钙化病变、慢性闭塞病变多。刘文娴教授研究75例高龄患者接受PCI治疗,多支病变94例,占72.3%,共累及冠状动脉275处,其中钙化病变214处(77.8%),长弥漫性病变116处(42.2%),慢性闭塞病变62处(22.5%)。 365医学网 转载请注明
高龄冠心病患者介入治疗现状 365医学网 转载请注明
     高龄患者临床特点和冠状动脉病变特点,使得冠脉介入治疗的风险更高。年龄被认为是PCI术后远期预后的独立危险因素,多数临床研究仍将高龄患者排除在纳入标准之外。美国国家心血管网协作研究将7472例PCI治疗的≥80岁的患者与<80岁的近10万例患者进行对比分析,结果显示高龄冠心病患者PCI后发生死亡(3.8%vs2.2%)、Q波心肌梗死(2.3%vs1.9%)、血管并发症(6.7%vs3.3%)更多,这些事件与合并症(休克、心力衰竭、糖尿病)密切相关。Chauhan等分析6286例PCI患者资料,结果表明,虽然老年冠心病介入支架植入后的住院与远期死亡率、血管及出血并发症高于非老年患者,但是≥80岁患者支架植入的即刻成功率和再狭窄率与<80岁患者相当。另有研究高龄组与非高龄组PCI术后SF-36量表和Seattle心绞痛量表评价,显示PCI能明显改善高龄患者生活质量。国外注册中心对19年中138位90岁以上PCI患者研究显示:即刻成功率91%,总体上院内死亡9.4%,Q波心肌梗死0.7%,心血管主要事件12.3%;院内死亡率从2000年这前的22%,明显降低到2000-2006年的6%。国内中日友好医院研究超高龄冠心病患者介入治疗,结果显示超高龄组PCI的成功率96.9%,病变成功率为94.7%。2007年ACC/AHA更新ST段抬高心肌梗死治疗指南,急诊和补救PCI不仅适用于年龄<75岁患者,也适用于年龄﹥75岁患者并伴心源性休克,冠脉造影适于再血管化(ⅡA-C)的患者。总之,高龄冠心病患者PCI操作成功率高,成功PCI能改善患者生活质量;但高龄患者PCI术后主要心血管事件发生率、出血风险高于非高龄患者,临床上应充分评估高龄冠心病患者PCI风险,严格把握PCI的适应证,采用合理的治疗策略。 365医学网 转载请注明
高龄冠心病患者介入治疗策略 365医学网 转载请注明
    高龄冠心病患者介入治疗策略包括完全血运重建或不完全血运重建、裸支架或DES选择。目前对于完全血运重建对长期临床效果影响的大规模、随机研究的资料较少,几乎没有相关临床转归的明确建议。不完全血运重建主要见于PCI患者。Edward分析11294例置入DES的患者,结果发现7795(69.0%)例患者为不完全血运重建,不完全血运重建预测因素包括高龄、左心功能不全、既往心肌梗死、肾功能不全以及三支病变;并发现不完全血运重建患者的死亡率比完全血运重建患者的死亡率高。FAME研究提出了功能性完全血运重建,通过对冠脉病变进行功能测定,有效判定、干预引起心肌缺血的病变,减少不必要的PCI治疗带来的风险。Varani等研究的356例﹥80岁PCI患者中48%接受了完全再血管化,754例<80岁PCI患者中65%接受了完全再血管化,前者住院期间死亡和血管并发症、30天和12个月的病死率更高。北京安贞医院研究高龄冠心病患者完全和不完全血运重建对疗效的影响,随访最长38个月,PCI组近期终点事件发生情况:血运重建完全者与不完全血运重建者近期死亡、急性心肌梗死和急诊CABG的发生率没有显著性差异;远期终点事件发性情况:两者远期死亡、急性心肌梗死及再次血运重建的发生率信心绞痛复发情况也没有显著性差异。张亮等研究高龄患者冠状动脉不完全血运重建中远期疗效发现,PCI术后10-30个月完全血运重建患者的高龄冠心病患者表现出更高的无MACCE生存率,但30个月后其生存曲线下降,整体生存时间与不完全血运重建无统计学差异。对于接受PCI患者来说完全性血运重建有更好的临床疗效,高龄患者多支病变多,采用何种治疗方法应进行个体化分析,充分应用已有的评分系统(SYNTAX、NERS、EuroSCORE等)对患者进行个体化评估,必要时应用FFR检测,尽可能达到功能血运重建。老年冠心病患者LVEF<0.4、靶血管供应大面积心肌区域或急性冠脉综合征、冠脉呈慢性闭塞病变、血管迂曲、病变弥漫血管细小应考虑部分血运重建。高龄高危冠心病患者介入治疗选择不完全血运重建,辅以适当的药物治疗,可以缓解患者症状,且安全性更好。 365医学网 转载请注明
    进入药物洗脱支架时代,DES治疗长病变的晚期丢失率及再狭窄率明显低于裸支架。裸支架对于钙化较严重且血管较迂曲的病变通过性较好,术后双联抗血小板治疗时间短,因而术后出血风险相对要小。DES置入后需要双联抗血小板1年甚至更长,高龄患者可能有更高的出血风险,胃炎或纳差发生率增高。有研究发现阿斯匹林加氯吡格雷可增加DSE治疗后消化道出血的风险。目前Xience V、Endeavor、Excel等支架的使用,使PCI术后6个月可减轻双联抗血小板治疗强度,合理应用质子泵抑制剂,可减少出血的风险。 365医学网 转载请注明
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