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老年急性ST段抬高型心肌梗死诊治新进展
作者:田祥[1] 
单位:河北省保定市第一中心医院[1]  
文章号:W084450  
2013/3/10 10:29:08    
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预计到2025 年我国 65 岁以上老年人口比重将达到14%;由于心血管疾病在老年人口中占主导地位,随着我国人口老龄化的加剧,老年人心血管疾病对社会经济及生活的影响越来越大。伴随着高血压,高脂血症,2型糖尿病发病率的增高,冠心病的主要危险因素也越来越复杂,有着多重危险因素的人群越来越多,这些将对冠心病患者的预后带来严重不良影响,多重危险因素对人体的损害远远超过其简单的叠加。在65岁以上的人群中,急性心肌梗死是主要的致死和致残的原因,在这个年龄组中占死亡的35%。很多大规模的临床随机试验为急性心肌梗死的诊治提供了新的治疗理念。不幸的是,高龄是许多临床试验的排除标准。
    预计到2025 年我国 65 岁以上老年人口比重将达到14%;由于心血管疾病在老年人口中占主导地位,随着我国人口老龄化的加剧,老年人心血管疾病对社会经济及生活的影响越来越大。伴随着高血压,高脂血症,2型糖尿病发病率的增高,冠心病的主要危险因素也越来越复杂,有着多重危险因素的人群越来越多,这些将对冠心病患者的预后带来严重不良影响,多重危险因素对人体的损害远远超过其简单的叠加。在65岁以上的人群中,急性心肌梗死是主要的致死和致残的原因,在这个年龄组中占死亡的35%。很多大规模的临床随机试验为急性心肌梗死的诊治提供了新的治疗理念。不幸的是,高龄是许多临床试验的排除标准。 1  老年急性ST段抬高型心肌梗死的临床特点 365医学网 转载请注明
    由于老年人身体内各脏器和组织在解剖形态和生理功能等方面都会发生不同程度的变化,机体的抗病能力和对疾病的反应能力也会出现不同程度的降低,因此老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)有其特殊的规律。根据NRMI数据库显示,60%的65岁以上急性冠状动脉综合征患者不表现为胸痛,而是出现呼吸困难、恶心、呕吐、晕厥等症状。老年STEMI有如下特点。 365医学网 转载请注明
    (1). 无痛型或疼痛不典型者多见:老年STEMI患者常伴有心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、昏厥等严重的并发症,因而掩盖了胸痛的症状;又由于老年人脑动脉硬化,对疼痛敏感性降低,痛觉阈值升高,以及老年患者长期的心肌缺血预适应造成了急性冠脉综合征发作时无胸痛的症状。部分老年急性心肌梗死患者表现为上腹部或剑突下疼痛,极易误诊为急性胃肠炎、胃穿孔、急性胰腺炎或胆道疾病等急腹症,此症状是由于心肌梗死引起反射性迷走神经张力增高对胃肠道的刺激作用所致。 365医学网 转载请注明
    (2) .易合并脑循环障碍:患者主要表现为头晕、烦躁、肢体瘫痪或突然意识丧失、抽搐等脑循环障碍症状,而无心前区疼痛或疼痛症状不明显。其原因主要是急性冠脉综合征发作时,由于心肌严重缺血造成心排血量下降或严重的心律失常,并发脑循环障碍,从而引起脑卒中表现,这些情况往往掩盖了心肌梗死的表现,极易造成漏诊。  365医学网 转载请注明
    (3). 合并泵衰竭、心律失常者多见:老年患者往往有长期的高血压或冠心病史,心肌长期广泛缺血、以致心肌收缩力减退,心室壁顺应性降低,心脏贮备功能明显下降,因此当老年人无明显诱因突然发生急性左心衰竭时,应考虑有急性心肌梗死的可能。老年人心肌及传导系统的功能进行性减退,若老年突然出现房室传导阻滞,频发室性早搏或阵发性室性心动过速时,即使患者无明显心前区疼痛,也应考虑到患者有急性心肌梗死的可能。 365医学网 转载请注明
    (4). 心电图演变不典型:老年急性心肌梗死常为再发心肌梗死, 在原有陈旧性心梗的基础上,又发生另一部分心肌坏死,由于心肌细胞电活动相互抵消,心电图上可无病理性Q波,仅有ST—T改变。老年患者常发生散发局灶性心肌坏死,心电图上以T波倒置,ST段下降为主要表现,没有典型的Q波及ST段的抬高,这种情况下需密切观察ST—T段的演变过程以及心肌酶学的检查,做为诊断的依据。老年人常有束支传导阻滞,若发生心肌梗死,不易出现典型心肌梗死图形,但可出现ST—T演变,应密切注意观察。  365医学网 转载请注明
2  老年急性ST段抬高型心肌梗死治疗进展 365医学网 转载请注明
    老年人心肌梗死常与高血压、糖尿病、心力衰竭等并存,加之老年人心脏顺应性差,冠状动脉病变广泛,狭窄更严重等,使高龄成为急性心肌梗死预后不良的独立预测因素。正因为如此,多数用以评价ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗疗效的大型随机临床试验,均系统地将老年人作为除外标准之一。即使是纳入老年人的临床试验,老年人所占比例也很小。因此,人们对老年STEMI患者的再灌注策略知之甚少。由于缺乏有关老年STEMI时再灌注疗法风险/效益比资料,加之老年人STEMI症状不典型,就诊延迟等原因,使老年人STEMI患者接受再灌注治疗的比例随年龄增长而下降。目前国内外最新指南并没有将高龄列为STEMI再灌注禁忌症,所以对于老年STEMI患者,适宜进行再灌注治疗者均应接受溶栓治疗或者PCI治疗。     365医学网 转载请注明
    静脉溶栓疗法仍然是目前STEMI患者常用的再灌注手段,在出现症状之后的3 h内开始溶栓治疗和直接PCI有着相似的疗效。在我国医疗资源分布不均匀的现状下,急诊直接PCI还不能成为STEMI的常规再灌注手段时,静脉溶栓治疗更显重要性。然而,随机临床试验及临床观察资料表明,随着年龄的增长,溶栓疗法引起颅内出血的危险性进行性增加,虽然有颅内出血、脑卒中和心脏破裂的风险,但静脉溶栓治疗对降低老年STEMI患者病死率有益,溶栓治疗比非再灌注治疗提高了老年STEMI患者的存活率,根据年龄调整剂量后的抗凝治疗可以降低出血的风险而未减低疗效。我国急性心肌梗死的治疗指南中的建议是:鉴于流行病学调查显示我国人群出血性卒中的发生率较高,对于大于75岁的急性ST段抬高型心肌梗死应当首选PCI,选择溶栓治疗时应当谨慎,应当酌情减少溶栓药物的剂量。溶栓时辅助应用血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在老年人STEMI的疗效尚未得到证实。 365医学网 转载请注明
    老年STEMI的急诊救治中,急诊直接PCI比溶栓治疗获益率更高。美国ACCF 2013急性心肌梗死治疗指南中进一步突出了直接PCI对STEMI的获益,对于就诊于非PCI中心的急性ST段抬高型心肌梗死的患者,如果能在120分钟内完成转运PCI时,应首选转运患者行PCI治疗,而不是溶栓,只有当转运时间过长超过120分钟时,才选择溶栓治疗。直接PCI的获益主要包括降低了死亡率,再发心肌梗死,急性心衰的发生率。许多临床试验如TACTICS-TIMI18和RITA-3比较了急性冠状动脉综合征患者给予早期介入治疗和药物保守治疗的区别,早期的介入治疗可以绝对和相对减少老年患者死亡和心肌梗死的风险,但是介入治疗导致出血的风险要高,但去年以来国际上接连发布了经桡动脉急诊PCI治疗的临床研究,证实经桡动脉介入治疗可明显减少出血并发症的发生率,降低了住院期间的死亡率。目前还只是有限的证据证实了对于高龄急性ST段抬高型心肌梗死患者进行介入治疗的获益,还缺乏专门针对老年患者STEMI介入治疗的大规模临床试验,此时患者的选择应该受到尊重。在急性ST段抬高型心肌梗死药物治疗中B受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物证明有效。ACEI和ARB类药物是有益的,尤其是表现为明显的心力衰竭或者左室功能减低的患者。他汀类药物可以减少后续的再梗死和病死率。硝酸酯可以降低后负荷和缓解反复发作的胸痛。 365医学网 转载请注明
    总之,老年人急性ST段抬高型心肌梗死的主要问题是症状不典型、不同人群差异大、循征医学证据不充分。现有证据表明PCI能改善老年人急性心肌梗死近远期预后。对于老年STEMI患者,选择PCI还是溶栓再灌注取决于是否存在心源性休克、发作后时间、合并病等因素,而大多数情况下仍倾向选择PCI。显然,进一步开展大规模临床试验评价老年ACS患者不同治疗策略(直接PCI、转院后直接PCI、延迟PCI、溶栓、保守治疗)的相对获益和风险十分必要。在临床试验中纳入一定比例的老年患者和避免选择偏倚也有助于为老年人ACS选择最佳血运重建策略提供更充分的证据。 365医学网 转载请注明
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作者简介
田祥
单位:河北省保定市第一中心医院
简介: 田祥 现任保定市第一中心医院副院长,心内科主任、主任医师,河北省医学会起搏与心电生理分会常委
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