您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

反复支架内血栓的处理与预防
作者:王海昌[1] 
单位:第四军医大学唐都医院[1]  
文章号:W084618  
2013/3/13 16:59:31    
文字大小:

对于预防支架内血栓发生最有效 的办法是,P C I 术后注意识别发生支架 内血栓的高危患者,对可控因素进行处 理。具体预防措施有:植入支架覆盖参 与病变;支架覆盖夹层;高压后扩张, 使支架充分膨胀;高压后扩张,使支架 贴壁良好。另外,从药物调整角度来看, 首先要注意健康教育,提高患者依从性; 还要进行血小板功能监测,个体化抗血 小板治疗;同时进行凝血功能检查,识 别高凝状态,并加用抗凝剂,改善高凝 状态。对冠脉长病变重叠植入多个支架, 或对阿司匹林、氯吡格雷不敏感的患者, 术后短期应用替罗非班,同时阿司匹林 和氯吡格雷加量,这样可以预防支架内 急性、亚急性血栓形成。
【病例介绍】 365医学网 转载请注明
    男性,63岁,以“发作性胸痛7年,加重3小时”入院。既往于入院七年前行PCI治疗,LAD植入BMS支架(具体不详)。危险因素:高血压超过30年,糖尿病超过10年。实验室检查:cTnI 0.08ng/ml,BS 7.6mmol/L,LDL1.98mmol/L。心脏超声、心电图检查未见异常。入院诊断:1、冠心病、不稳定性心绞痛、PCI术后;2、高血压病;3、糖尿病。术前抗血小板治疗:阿司匹林300mg QD;氯吡格雷300mg 负荷剂量,之后75mg QD。 365医学网 转载请注明
CAG:(见图1、图2、图3、图4) 365医学网 转载请注明

 365医学网 转载请注明
第一次PCI,处理左回旋支及左前降支(EBU3.5,runthrough)(LCX见图5、图6、图7,LAD见图8、图9) 365医学网 转载请注明

 365医学网 转载请注明
处理LAD后对角支闭塞,处理办法:BMW放入LAD,Rinato放入对角支,用2.0×20mm球囊扩张对角支。(见图10、图11、图12) 365医学网 转载请注明

 365医学网 转载请注明
第一次PCI后抗凝、抗血小板治疗:阿司匹林300mgQD;氯吡格雷75mg QD;达肝素钠5000U IH Q12h。 365医学网 转载请注明
四天后,患者突发胸痛。心电图:V2~V5T波高尖。急诊CAG:(见图13、图14、图15) 365医学网 转载请注明

 365医学网 转载请注明
第二次PCI,GC:EBU3.5;GW:BMW;PTCA:2.5×20mm,10atm。(见图16、图17) 365医学网 转载请注明

 365医学网 转载请注明
术中所见LAD:再次支架内血栓形成!!!(见图18、图19) 365医学网 转载请注明

 365医学网 转载请注明
此时考虑前降支近端是否产生夹层?于是冠脉内给予替罗非班10ml推注。计划局部给予支架(2.5×29mm DES)植入术,2.5×12mm高压球囊后扩张。(见图20、图21) 365医学网 转载请注明

 365医学网 转载请注明
最后结果:(见图22、图23) 365医学网 转载请注明

 365医学网 转载请注明
第二次PCI后抗血小板治疗,阿司匹林300mg QD;氯吡格雷75mg BID;达肝素钠5000U IH Q12h;替罗非班10ml/h,持续72h。 365医学网 转载请注明
三天后停用替罗非班,3小时后患者再次突发胸痛。心电图:V2~V5ST段抬高。急诊CAG显示:支架内血栓再次形成!(见图24) 365医学网 转载请注明

 365医学网 转载请注明
此次处理仅冠脉内注射替罗非班10ml,未行球囊扩张或支架植入术,继续进行观察。 365医学网 转载请注明
第三次PCI后抗血小板治疗,阿司匹林300mg QD;氯吡格雷75mg BID;西洛他唑100mg BID;达肝素钠5000U IH 365医学网 转载请注明
Q12h;替罗非班10ml/h,持续7d。 365医学网 转载请注明
七天后停用替罗非班,5小时后患者再次突发胸痛。心电图:V2~V5 ST段再次抬高。急诊CAG:(见图25) 365医学网 转载请注明
第四次PCI, GC:6FEBU3 . 5 ; GW :BMW,3.0×20mm,10atm×8s,3次。第四次PCI后抗血小板治疗:阿司匹林300mg QD;氯吡格雷75mg QD;华法林3.75mg QD;达肝素钠5000U IH Q12h;替罗非班10ml/h维持。测定血小板聚集功能。(见表1) 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明

        十天后无事件发生,测定INR:2.34,停替罗非班及低分子肝素。出院前测INR:2.79。出院后抗血小板治疗:阿司匹林300mg QD;氯吡格雷75mg BID;华法林3.75mg QD。随访至今无事件发生。 365医学网 转载请注明
【术后体会】 365医学网 转载请注明
    目前冠脉介入术(PCI)是冠心病常用的治疗方法。支架内血栓形成是PCI术后少见但后果严重的并发症,可导致冠状动脉再闭塞及心肌梗死(发生率为60%~70%),死亡率达15%~45%,而且近年来有增加的趋势。综合文献报道,支架内血栓发生的原因包括技术因素、患者因素及病变因素三个方面。技术因素包括:①病变覆盖不全;②残余夹层;③支架膨胀不全;④支架贴壁不良;⑤Crush技术;⑥多支架植入;⑦首次ST急诊PCI中,不必要的额外支架植入。患者因素包括:①男性;②伴有糖尿病;③LVEF<45%;④停用抗血小板药物;⑤抗血小板药物抵抗;⑥高凝状态(如肿瘤)。病变因素包括:①无保护左主干病变;②严重钙化病变;③ACC/AHA定义B2-C型病变;④支架植入后TIMI血流分级小于3级;⑤分叉病变;⑥伴有局部夹层。除此之外,还可以把这些因素分为可控因素和不可控因素两大类,其中病变覆盖不全、残余夹层、支架膨胀不良、支架贴壁不良、停用抗血小板药物、抗血小板药物抵抗、患者高凝状态、钙化病变、支架植入后慢血流(TIMI<3级)、首次ST急诊PCI中不必要的额外支架植入等为可控因素;而男性、伴有糖尿病、LVEF<45%、无保护左主干病变、ACC/AHA定义B2-C型病变、分叉病变、Crush技术、多支架植入等为不可控因素。 365医学网 转载请注明
    对于预防支架内血栓发生最有效的办法是,PCI术后注意识别发生支架内血栓的高危患者,对可控因素进行处理。具体预防措施有:植入支架覆盖参与病变;支架覆盖夹层;高压后扩张,使支架充分膨胀;高压后扩张,使支架贴壁良好。另外,从药物调整角度来看,首先要注意健康教育,提高患者依从性;还要进行血小板功能监测,个体化抗血小板治疗;同时进行凝血功能检查,识别高凝状态,并加用抗凝剂,改善高凝状态。对冠脉长病变重叠植入多个支架,或对阿司匹林、氯吡格雷不敏感的患者,术后短期应用替罗非班,同时阿司匹林和氯吡格雷加量,这样可以预防支架内急性、亚急性血栓形成。 365医学网 转载请注明
    而一旦发生支架内血栓,应当急诊造影,开通闭塞血管。无论是裸支架时代还是药物洗脱支架时代,用血管内超声技术确认支架内血栓情况是有效的办法。通过血管内超声,能够发现支架内血栓的局部原因,比如支架膨胀不全、支架贴壁不良及支架边缘问题(包括病变覆盖不全、二次损害、严重血栓负荷、严重斑块负荷、夹层等)等引起血栓的支架因素。血栓负荷重的时候,可以用抽吸导管抽出大块血栓,进行球囊扩张,使血栓贴到血管壁上或到血管远端;局部给予注射替罗非班改善血流及血栓,也可以用硝普钠、硝酸甘油等。 365医学网 转载请注明
    MADONNA研究比较了Placebo、APTC、CURE及Triton-TIMI等38项研究,发现随着阿司匹林、氯吡格雷及普拉格雷等抗血小板、抗凝治疗的加入,虽然出血事件几率有小幅度提升,但缺血性事件明显降低。该研究入选了798例行PCI术的患者,分为两组,一组术前进行血小板功能评估,另一组则没有评估。ADP诱导的血小板聚集药代动力学结果提示,在对抗血小板药物没有反应的组中,再次给予抗血小板的负荷剂量能够提高其对药物的反应性,成为药物治疗有效的患者。与未经血小板功能评估的组比较,进行功能评估组的患者,其无血栓事件、生存率高于未评估的患者(P=0.027,OR=7.9)。除此之外,未评估组的急性冠脉事件发生率明显增高(P=0.001)。所以,改善及调整抗血小板、抗凝药物的措施是必须的。此外,还有很多其他防治措施,包括对钙化病变进行旋磨;冠脉内注射腺苷、硝普钠等药物改善血流到TIMI 3级;弥漫性长病变尽量只对严重狭窄病变植入支架,对狭窄程度不太重、小血管的病变尽量不要植入(支架越长血栓发生率越高)。最后,对于实在难以改善的情况,还可以选择外科治疗。 365医学网 转载请注明
    回顾文初对反复支架内血栓患者的处理措施,实际上已包含了很多上述措施,即第一次发生支架内血栓时急诊PCI、球囊扩张,及于前降支近端植入支架,术后加强抗血小板治疗:氯吡格雷、替罗非班;第二次发生支架内血栓时使用更强的抗血小板治疗方案:加用西洛他唑,继续使用替罗非班泵,评估血小板功能;第三次发生支架内血栓时加用口服抗凝剂:华法林。尽管我们一直在强调支架内血栓的问题,对很多问题已加以关注,但目前反复支架内血栓形成的原因及危险因素尚未完全明确,如何平衡血栓和出血的关系,是以后需要更多循证医学证据的核心问题,应该引起大家的高度重视。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明

转载请注明:内容转载自365医学网 

相关文章

所属病种

http://www.365nao.com
作者简介
王海昌
单位:第四军医大学唐都医院
简介:  王海昌,医学博士、主任医师、教授、博士生导师,第四军医大学唐都医院心内科主任,陕西省医学会心血管
进入作者主页
该作者其他相关文章

最新课件

课件下载排行

免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035