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主动脉夹层并发下壁心梗一例
作者:贺铿[1] 叶君明[1] 
单位:江西省萍乡市人民医院[1]  
文章号:W084820  
2013/3/18 17:30:58    
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临床资料 男性,50 岁,入院前晚餐后出现心前区压榨性疼痛,向左肩背放射,伴全身大汗、胸闷、头昏、乏力,心电图示:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF ST 段弓背抬高 0.2- 0.3mv,当地无治疗条件,发病60min 以“急性心梗”转入我院,胸痛不缓解,既往有高血压史,否认糖尿病史。入院查体:意识清,表情痛苦,血压150/100mmHg, R20 次 /min,P95 次 /min。双肺呼吸音清,无干湿性罗音。心界无扩大,心率 95 次 /min,节律规整,主动脉听诊区闻及舒张期杂音。腹软,无压痛,无包块及异常搏动,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,神经系统查无阳性体征。血尿常规正常。行急诊冠脉造影示左冠脉未见异常,5F TIG未能送入右冠脉口,行主动脉弓造影示主动脉弓双腔征,考虑到主动脉夹层累及右冠开口致其闭塞所致心梗,立即行大血管 CT扫描,提示主动脉夹层 Debakey I 型,近段始自主动脉窦累及右冠状动脉开口闭塞,远端累及髂总动脉。诊断:主动脉夹层 DeBakeyI型,急性下壁心肌梗死。立即给予控制血压,减慢心率,止痛,对症处理。转入ICU,后转至上级医院抢救无效死亡。
    临床资料 男性,50 岁,入院前晚餐后出现心前区压榨性疼痛,向左肩背放射,伴全身大汗、胸闷、头昏、乏力,心电图示:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF ST 段弓背抬高 0.2- 0.3mv,当地无治疗条件,发病60min 以“急性心梗”转入我院,胸痛不缓解,既往有高血压史,否认糖尿病史。入院查体:意识清,表情痛苦,血压150/100mmHg, R20 次 /min,P95 次 /min。双肺呼吸音清,无干湿性罗音。心界无扩大,心率 95 次 /min,节律规整,主动脉听诊区闻及舒张期杂音。腹软,无压痛,无包块及异常搏动,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,神经系统查无阳性体征。血尿常规正常。行急诊冠脉造影示左冠脉未见异常,5F TIG未能送入右冠脉口,行主动脉弓造影示主动脉弓双腔征,考虑到主动脉夹层累及右冠开口致其闭塞所致心梗,立即行大血管 CT扫描,提示主动脉夹层 Debakey I 型,近段始自主动脉窦累及右冠状动脉开口闭塞,远端累及髂总动脉。诊断:主动脉夹层 DeBakeyI型,急性下壁心肌梗死。立即给予控制血压,减慢心率,止痛,对症处理。转入ICU,后转至上级医院抢救无效死亡。 365医学网 转载请注明
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    急性主动脉夹层是具有高危险性的疾病,临床漏诊误诊率高,如不及时正确诊断,死亡率极高[1],据报道如不积极治疗,发病最初48h内死亡率高达每小时 1%;如未经治疗,74%病人将死于发病后的2 周之内。本病发病与动脉中层退行性变、囊性坏死有关,其次高血压、妊娠、主动脉直接损伤等也会引起主动脉夹层。De-bakey将其分为 3 型:I 型夹层在自升主动脉并延至降主动脉,Ⅱ型局限于升主动脉,Ⅲ型夹层起自降主动脉并向远端延伸[2],约 1%~2%的病例,近端主动脉夹层分离内膜片会累及冠状动脉开口,引起心肌梗死,夹层分离对右冠状动脉的影响比左冠状动脉的大,所以心肌梗死趋向于下壁[1]。主动脉夹层撕裂临床表现复杂多变,缺乏特异性。急诊病人 90%有胸痛,当假腔由近端向远端发展时,可向颈项、肩胛间区、背、腰、腹部转移,这种特征性的转移性疼痛高度提示主动脉夹层。临床上新出现的主动脉瓣舒张期杂音对诊断夹层撕裂有临床意义。本例患者突发胸痛,同时伴有急性心梗的表现。其原因是动脉夹层累及冠状动脉,夹层压迫所致右冠脉口致其闭塞,本例患者急性主动脉夹层继发心肌梗死,心电图符合心梗变化,出现主动脉听诊区反流性杂音提示主动脉夹层分离的表现,及时地行大血管CT 检查,明确了诊断。因此,在临床上,出现前胸或后背部剧烈疼痛,或短期内出现主动脉瓣关闭不全体征,还可伴有心功能不全,突发急腹症,神经系统功能障碍,急性肾功能衰竭等,应考虑主动脉夹层的可能,及早行大血管检查,以减少误诊和漏诊。据资料显示进行溶栓治疗的主动脉夹层分离,早期死亡率71%。因此,判定急性心梗,尤其是下壁,在溶栓或抗凝之前,仔细考虑主动脉夹层分离的可能性是必要的[1]。主动脉夹层撕裂临床表现复杂多变,缺乏特异性,临床诊断较为困难,因此必须详细了解病史,密切观察体征,合理应用胸片、心脏彩超、MRI,CT 等检查,排除其他疾患,才能做出正确诊断。 365医学网 转载请注明
[参考文献] 365医学网 转载请注明
[1]陈灏珠,戚文航,戴瑞鸿,等. 心脏病学 [M] . 第 5 版 .北京:人民卫生出版社, 1999: 1415. 365医学网 转载请注明
[2]陈国伟,郑宗锷,主编. 现代心脏内科学 [M] . 湖南科学技术出版社, 1995: 1187.
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作者简介
叶君明
单位:江西省萍乡市人民医院
简介: 主任医师、教授、工会主席、心血管内科首席专家。主任医师、教授、市医院工会主席、心血管内科首席
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