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应提倡科学、严谨地在一级预防人群中使用ICD
作者:杜新平[1] 
单位:天津市第五中心医院[1]  
文章号:W084824  
2013/3/19 8:57:07    
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关于ICD在初级预防人群中的应用,当前的ACCF/AHA指南提出,其主要适用征为心肌梗死早期或非缺血性心肌病、LVEF(左室射血分数)小于35%、心功能II级或III级(NYHA分级)患者。对于早期心肌梗死患者,指南推荐在心肌梗死后至少40天应用ICD,而对于LVEF小于30%的患者,ICD植入术则适用于心功能I级(NYHA)的患者。
  关于ICD在初级预防人群中的应用,当前的ACCF/AHA指南提出,其主要适用征为心肌梗死早期或非缺血性心肌病、LVEF(左室射血分数)小于35%、心功能II级或III级(NYHA分级)患者。对于早期心肌梗死患者,指南推荐在心肌梗死后至少40天应用ICD,而对于LVEF小于30%的患者,ICD植入术则适用于心功能I级(NYHA)的患者。此外,在电生理研究领域,也有建议早期心肌梗死患者、LVEF小于40%患者、非持续性室性心动过速患者、诱导性室性心动过速患者应该行ICD植入术治疗。指南同时要求,对所有患者都应该给予长期药物治疗,并采取必要手段对患者进行风险评估(制定一个合理的生存预期)。 365医学网 转载请注明
  由于上述指南推荐的标准都是基于随机对照试验,因而,也引起了学界一些专家质疑。Buxton博士(AHA / ACCF / ESC联合委员会的成员,参与编写治疗室性心律失常/猝死的治疗指南)认为,该指南存在着一些问题容易导致临床医生过于片面地执行指南的要求,尤其在美国,在实践中过于将指南简单化,导致将LVEF <35% 作为ICD植入术的唯一标准。他的这一观点在大型临床研究-MADIT II 中得到了很好的验证。这说明即使是该领域的专业人员对指南的理解也不全面。认真分析2011年公布的、源自于国家心血管数据注册( NCDR )ICD注册表的数据显示:在2006年1月1日--2009年6月30日之间, 植入ICD的111707例患者中,有25,145人(22.5% )不符合植入标准。因此,Dr .Buxton提出对当前指南的应用应进行更为明确的限制。 365医学网 转载请注明
  在许多参加试验的患者中,除EF值外,其实还存在着其他更多的死亡危险因素,如宽QRS波群综合征(MADIT II:占50%,SCD- HeFT:占41%)等。在MADIT II试验中,心功能IV级(NYHA)的占5%,而这是一个排除标准,个别患者不存在上述危险因素,所以其2年死亡率将会相对低于MADIT II中21%的总死亡率。此外,入选患者又存在异质性,因此,随机试验结果并不都适用于每个个体,即使是同样的试验,但在不同研究人群中亦存在差异,故可能会导致ICD治疗患者总死亡率的相对危险度降低:MADIT 54%,MADIT II 31%,SCD- HeFT试验23%。除此以外,患者自身亦存在许多因素能够影响治疗结果。 365医学网 转载请注明
  Dr .Buxton从另一个角度对数据进行多因素分析发现:在MUSST和MADIT II试验中,25-30%的研究人群2年的总死亡率风险分别是5%和8%。在SCD- HeFT试验中,20%未行ICD治疗的患者2年的死亡率为5% 。相反,在MADIT II和SCD- HeFT试验中,20%已行ICD治疗人群,2年死亡率高达30%-50%。在这些试验中,风险的差异导致结果的不同,也就是说,个人的基线年风险率为2-3%,相对于年风险率为15-20%的患者似乎并未从治疗中获益。 365医学网 转载请注明
  目前我们所面临的的挑战是要找到一个锲合点, Dr .Buxton将其定义为一个死亡率的范围,即猝死的风险极高而非猝死的风险极低的范围,而ICD植入术恰好能使死亡率显著降低。 365医学网 转载请注明
  JACC最近报道在一项研究中采取改进措施,来评估ICD植入术后1-4年心源性猝死的一级预防存概率,该实践操作模型采用7个临床相关的、容易评估的协变量: 365医学网 转载请注明
  1. 年龄≥75岁 365医学网 转载请注明
  2. 心功能不全(NYHA心功能III级) 365医学网 转载请注明
  3. 房颤 365医学网 转载请注明
  4. 慢性阻塞性肺疾病 365医学网 转载请注明
  5. 慢性肾脏疾病 365医学网 转载请注明
  6. 左室射血分数≤20% 365医学网 转载请注明
  7. 糖尿病 365医学网 转载请注明
  该模型入选人群为超过45000例行ICD植入术一级预防患者,准确地评估其中10-20%的患者在植入ICD后所具有的最高死亡风险,研究的结果可能会显著影响临床决策。 365医学网 转载请注明
  结论 365医学网 转载请注明
  1、目前临床在执行指南(一级预防ICD植入)标准时,经常出现偏差。 365医学网 转载请注明
  2、临床询证医学试验是指南制定的基础,但试验经常不能被充分认识和理解,因为存在患者的异质性,所以试验结果必然是复杂的。因此,当打算在临床实践中应用该试验结果时,一定要考虑到上述因素。 365医学网 转载请注明
  3、最近公布的实践模型可能有助于更好的评估个别患者的风险。
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作者简介
杜新平
单位:天津市第五中心医院
简介: 杜新平,男,47岁,主任医师,医学博士,研究生导师。天津市第五中心医院副院长、心内科主任,内
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